М. И. ДАВИДОВ

Практические навыки по хирургии

Учебное пособие

Пермь 2012

УДК 617 (076)

ББК 54.5я73

Д 131

Давидов М.И. Практические навыки по хирургии:

Учебное пособие. – Пермь:Изд. ПГМА им.Е.А.Вагнера, 2012. – 42 с.

Под научным руководством профессора В.М. Субботина.

Рецензенты:

М.М.Газымов – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии медицинского факультета Чувашского государственного университета.

В.П.Варганова – доцент, председатель совета по производственной практике ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера».

Учебное пособие предназначено для студентов 4 курса медицинского ВУЗа, проходящих летнюю производственную практику по хирургии в качестве помощника врача стационара.

Печатается по решению Ученого совета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А.Вагнера».

С грифом УМО.

©ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им.ак.Е.А.Вагнера».

ОГЛАВЛЕНИЕ

Определение групп крови, Rh-фактора, проб на совместимость….….….….…..…4

Переливание крови и эритроцитарной массы………………………….……...…….7

Плевральная пункция………………………………………………………….…..…..7

Катетеризация мочевого пузыря……………………………………………...………9

Надлобковая пункция мочевого пузыря………………………………………..…...10

Ректальное пальцевое исследование и пальпация предстательной железы............11

Наложение и снятие гипсовой повязки………………………………………..….…12

Перевязки……………………………………………..…………………………….…13

Снятие швов………………………………………..……………………………….…17

Дренирование ран и смена дренажей……………………………….…………..……17

Промывание желудка……………………………………………………….…………19

Участие в рентгенологических исследованиях………………………………...……20

Участие в ультразвуковом исследовании…………………………………………….21

Местная анестезия и новокаиновые блокады……………………………………..…24

Подготовка инструментов и проведение первичной хирургической

обработки раны…………………………….………………………………..…..…….29

Остановка кровотечения…………………………………………………………..….30

Ознакомление с основами эндотрахеального наркоза и искусственной

вентиляции легких…………………………………..…….…….……………………33

Ассистенция на операциях……………………………………………….…………..34

Лапароскопия и эндовидеохирургические вмешательства…………………..…….37

Рекомендуемая литература……………………………………………….………….40

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ, Rh – ФАКТОРА, ПРОБ НА СОВМЕСТИМОСТЬ

ЭТАПЫ

А. Определение групп крови системы АВО

Б. Определение резус-фактора

В. Пробы на совместимость

1. Групповая

2. Резус-совместимость

3. Биологическая совместимость

А. Методика определения групп крови системы АВО

Оснащение. Используются Цоликлоны Анти-А, Анти-В и Анти-АВ, представляющие собой моноклональные антитела. Цоликлон Анти-А – красного цвета, Анти-В – синего и Анти-АВ - бесцветный. Для каждого реагента используется своя маркированная пипетка. Определение производится в нативной крови, взятой в консервант или без консерванта, или в крови, взятой из пальца. Используется метод прямой гемагглютинации на плоскости: на белой фарфоровой пластине или планшете. Во избежание перекрестного загрязнения реагентов не следует путать пипетки, а пластины и стеклянные палочки должны после использования каждого реагента тщательно промываться и протираться насухо.

Выполнение:

1. Нанесите на планшет или пластину индивидуальными пипетками Цоликлоны Анти-А, Анти-В и Анти-АВ по одной большой капле ( 0,1 мл ) под соответствующими надписями ( «Анти-А», «Анти-В» и «Анти-АВ» ).

2. Рядом с каплями антител нанесите по одной маленькой капле исследуемой крови

(0,01 мл ).

3. Смешайте кровь с реагентом стеклянной палочкой. Последняя должна быть тщательно вымыта и досуха вытерта перед размешиванием каждой новой капли!

4. Наблюдайте за ходом реакции с Цоликлонами визуально при легком покачивании пластины или планшета в течение 3 минут.

Оценка результатов

Читают результат реакции в каждой капле. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательном результате капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Интерпретация результатов реакции агглютинации исследуемой крови с Цоликлонами представлена в таблице.

Результат реакции с Цоликлоном:			Исследуемая кровь принадлежит к группе:
Анти-А (красн.)	Анти-В (син.)	Анти -АВ
-	-	-	О (I)
+	-	+	A (II)
-	+	+	B (III)
+	+	+	AB (IV)

Примечание: знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) – отсутствие агглютинации.

При положительном результате реакции агглютинации со всеми тремя Цоликлонами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого смешайте на пластине I каплю исследуемой крови (эритроцитов) с каплей физиологического раствора хлорида натрия. Кровь относится к группе АВ ( IV ) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Б. Определение резус-фактора

Оснащение. Резус-фактор определяется Цоликлоном «Антирезус-Д-супер». Помимо данного реагента, необходима исследуемая кровь, белая стандартная пластина, стеклянные палочки, маркированные пипетки.

Выполнение. На пластину пипеткой нанесите большую каплю (0,1 мл) реагента и рядом другой пипеткой маленькую каплю крови ( 0,01мл ). Чистой и сухой стеклянной палочкой перемешайте кровь с реагентом. Ведите наблюдение в течение 3 минут.

Оценка результатов. Наличие агглютинации указывает на резус-положительную кровь, отсутствие агглютинации («чистая» капля) свидетельствует о резус-отрицательной крови.

В. Пробы на совместимость донорской крови и крови больного (реципиента)

1. Групповая совместимость

Оснащение. Используется сыворотка реципиента (нельзя использовать цитратную плазму!). Сыворотку крови реципиента получают центрифугированием или отстаиванием в пробирке в течение 1-2 ч. Необходима кровь донора (из пластикового мешка), стандартная пластинка, пипетки, стеклянные палочки.

Выполнение. На стандартную пластинку наносятся большая капля (0, 1 мл) сыворотки больного и рядом 1 маленькая капля (0,01 мл) крови донора. Капли перемешиваются стеклянной палочкой.

Оценка результатов осуществляется через 5 минут. Если агглютинация наступила, кровь не совместима и переливание ее недопустимо! Если агглютинации нет, кровь донора и реципиента совместима.

При подозрении на ложную агглютинацию (монетные столбики) добавляют каплю 0,9 % раствора хлорида натрия и наблюдают еще в течение 2 минут.

2. Совместимость по резус-фактору

Оснащение. Сыворотка реципиента, кровь донора, 33% раствор полиглюкина, физиологический раствор, сухая чистая пробирка, пипетки.

Выполнение. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешать путем легкого встряхивания и затем медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенке пробирки. Такое растекание по стенкам пробирки делает реакцию более выраженной.

Контакт эритроцитов с сывороткой больного при поворачивании пробирки следует продолжать 5 минут. Через 5 минут в пробирку долить 2-3 мл физиологического раствора и перемешать содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!).

Оценка результатов. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью больного и поэтому не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов – кровь донора совместима с кровью реципиента.

3. Биологическая проба

После струйного внутривенного переливания первых 15 мл крови систему для гемотрансфузии пережимают зажимом на 3 минуты. В течение этого времени наблюдают за состоянием больного. Затем переливают струйно еще 15 мл и снова делают 3-минутную паузу. Так же переливают третью порцию. Таким образом, биологическая проба проделывается трижды. При отсутствии жалоб со стороны больного, указывающих на несовместимость (учащение пульса, чувство стеснения в груди, боли в пояснице, беспокойство), можно продолжить гемотрансфузию без перерывов.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ

Гемотрансфузия является операцией! Её осуществляет врач, который оформляет все документы и несет за нее полную юридическую ответственность. Помощник врача стационара (или субординатор) проводит все необходимые пробы параллельно с лечащим врачом и под его непосредственным контролем.

Приводим схему ориентировочной основы действий при гемотрансфузии:

В день госпитализации больного необходимо: а) собрать трансфузионный и аллергологический анамнез и вписать его в историю болезни; б) определить группу крови у больного (реципиента); в) взять из локтевой вены больного 5 мл крови и тотчас же направить в лабораторию для определения резус-принадлежности.

Накануне переливания крови необходимо сделать общие анализы крови и мочи, оформить в истории болезни показания к гемотрансфузии и письменное информированное согласие больного на эту операцию.

В день переливания крови измерить температуру тела, пульс, артериальное давление и эти сведения занести в историю болезни; заново определить группу крови и резус-фактор больного (реципиента) и группу крови и резус-фактор в пластиковом мешке (донора). Затем ставят пробы на групповую и резус-совместимость. Если кровь совместима, осуществляют гемотрансфузию.

В начале гемотрансфузии выполняют 3-кратную биологическую пробу. Ее необходимо проводить с каждым флаконом переливаемой крови, даже если она от одного и того же донора. Протокол гемотрансфузии должен быть зафиксирован в истории болезни и специальном трансфузионном журнале с обязательным указанием фамилии донора и № ампулы (пластикового мешка).

Во время гемотрансфузии и в течение 3 ближайших часов после нее наблюдают за пациентом и в истории болезни через каждый час отмечают артериальное давление, пульс и температуру тела. Необходимо ампулу с остатком донорской крови (10мл) сохранять в течение суток для исследования ее в случае осложнений. На следующий день после гемотрансфузии больному производят анализы крови и мочи.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания: уточнение диагноза, гидроторакс, гемо- и пневмоторакс.

Методика и ориентировочная основа действий.

Первый этап – выбор места пункции и набор инструментов.

При жидкости или крови в плевральном мешке пункцию нужно произвести в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованием. Прокол плевры обычно производится в центре

перкуторного притупления, чаще всего в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для плевральной пункции должна быть подготовлена и простерилизована толстая игла типа Дюфо длиной 6-8 см, герметично соединенная с резиновой трубкой длиной 15-20 см, которую в свою очередь соединяют с шприцем. Для пережимания резиновой трубки должен быть подготовлен зажим Кохера.

Второй этап – укладка больного и подготовка к пункции.

Во время пункции больной должен сидеть, согнув туловище и с приподнятой рукой соответствующей стороны. Операционное поле обрабатывают и делают местную анестезию мягких тканей до плевры 0,5% новокаином или анилокаином (10-15 мл).

Третий этап –пункция.

Прокол проводят по верхнему краю ребра, так как у нижнего края его располагаются межреберные сосуды. Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы непосредственно над верхнем краем ребра. Иглу проводят на глубину около 3-4 см, с учетом толщины грудной стенки. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал» в пустоту. Необходимо опасаться проникновения конца иглы в ткань легкого и через диафрагму – в брюшную полость с ранением печени, желудка, кишок. Аспирирование жидкости подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры. Шприцем удаляют содержимое из плевральной полости. При этом необходимо предупредить засасывание воздуха из атмосферы через иглу в плевральную полость. Поэтому после наполнения шприца отсасываемой жидкостью (или воздухом) помощник накладывает зажим на резиновую трубку; только после этого отсоединяют шприц от резиновой трубки, опорожняют его и присоединяют вновь, затем снимают зажим и аспирируют новую порцию экссудата.

Для ликвидации пневмоторакса пункцию производят во 2-м межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя), так как воздух скапливается в верхних отделах плевральной полости. Если состояние больного тяжелое, пункцию при пневмотораксе производят в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Помощник врача или субординатор имеет право выполнять катетеризацию мочевого пузыря у мужчин резиновым и эластическим катетером и у женщин – любым видом катетеров.

Ориентировочная основа действий.

1-й этап – выбор инструмента

Калибр катетеров определяют по шкале Шарьера (Charriere). Номер инструмента соответствует длине окружности (в мм) и обозначен на павильоне. Для взрослых лиц мужского пола оптимальными являются катетеры № 16-18 Ch, а у детей и при стриктуре уретры используют меньшие номера катетеров. У мужчин чаще всего применяют резиновые катетеры Нелатона (с прямым клювом), Тимана (с изогнутым суженым клювом) и эластические катетеры Мерсье (с изогнутым клювом). Катетеры Тимана и Мерсье удобны для катетеризации мужчин пожилого возраста с доброкачественной гиперплазией простаты. Широкое применение получили резиновые баллонные катетеры Фоли; на их пузырном конце имеется баллончик, который, после введения инструмента в пузырь, раздувается воздухом или жидкостью, что способствует фиксации катетера. У женщин чаще всего применяется женский металлический или полиэтиленовый катетер. И у мужчин, и у женщин целесообразно использовать катетеры однократного употребления, которые хранятся стерильными в специальной фабричной упаковке.

2-й этап – укладка больного и анестезия.

Мужчина лежит на спине. Если катетеризация проводится на эндоскопическом кресле, врач стоит между ног больного; если больной лежит на перевязочном столе или кушетке, врач становится слева от пациента. При ожидаемом затруднении катетеризации (например, стриктуре) в уретру вводят лидокаиновый гель или 10 мл 2% анилокаина. Женщина лежит на спине с согнутыми и разведенными ногами, анестезия уретры не требуется.

3-й этап – введение резинового или эластического катетера у мужчин.

Крайнюю плоть сдвигают и обнажают головку полового члена. Между 3 и 4 пальцами левой руки захватывают половой член за головку, а 1 и 2 пальцами раздвигают наружное отверстие уретры. Правой рукой головку полового члена в окружности наружного отверстия обрабатывают марлевым шариком, смоченным дезинфицирующим раствором

(фурацилином 1:5000 или риванолом 1:1000). Затем в правую руку берут стерильный пинцет, которым захватывают лежащий на стерильном столе или в стерильном лотке катетер на расстоянии 5-6 см от его кончика. Наружный конец катетера удерживают между 4 и 5 пальцами той же руки. Перед введением катетер поливают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Кончик катетера вводят в наружное отверстие уретры и, постепенно перехватывая его, продвигают по уретре глубже, а половой член левой рукой подтягивают кверху, как бы натягивая на катетер. Когда катетер достигает наружного сфинктера, может встретиться препятствие, обычно легко преодолеваемое. Для ликвидации спазма сфинктера больному рекомендуют успокоиться, глубоко подышать. О проникновении катетера в пузырь можно судить по начинающемуся вытеканию из него мочи.

3-й этап у женщин.

Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы и обнажают наружное отверстие уретры. Его обрабатывают марлевым шариком с дезинфицирующим раствором. Правой рукой в мочеиспускательный канал вводят катетер, который обычно беспрепятственно входит в мочевой пузырь. После того, как мочевой пузырь опорожнен, катетер извлекают.

НАДЛОБКОВАЯ ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При невозможности или осложнениях катетеризации мочевого пузыря (интенсивная уретроррагия, ложный ход уретры) показана надлобковая пункция мочевого пузыря. При переполнении мочевого пузыря мочой переходная складка брюшины поднимается кверху, и к передней стенке живота непосредственно прилежит непокрытая брюшиной передняя стенка мочевого пузыря, что используется при пункции.

1-й этап – набор инструментов и оснащение: длинная игла (15-20 см), стерильная резиновая трубка, подогнанная к павильону иглы, 20 мл 0,5% раствора новокаина (или анилокаина), шприц объемом 20 мл, корнцанг, марлевые шарики с 1% раствором йодоната и 96⁰ спиртом, лоток.

2-й этап – положение больного и подготовка

Больной лежит на спине, волосы на передней брюшной стенке и мошонке предварительно сбривают. При пункции соблюдают правила асептики: врач обрабатывает руки как перед хирургической операцией, одевает резиновые перчатки, дезинфицирует переднюю брюшную стенку 1% йодонатом и 96⁰ спиртом, операционное поле обкладывают стерильными салфетками.

3-й этап – техника пункции

Длинной иглой прокалывают переднюю брюшную стенку по средней линии на 2-3 см выше лонного сочленения. Иглу вкалывают и продвигают перпендикулярно передней брюшной стенке, предпосылая 0,5% раствор новокаина. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании кончика иглы в полость мочевого пузыря. На павильон иглы одевают подготовленную резиновую трубочку, мочу выпускают в лоток. После эвакуации мочи иглу извлекают, остающийся тончайший канал быстро спадается. Место укола смазывают 1% йодонатом.

При соблюдении методики осложнений не возникает. Начинающий врач использует при пункции тонкую иглу с шириной просвета около 1 мм (капиллярная пункция). При определенном опыте можно использовать иглу большего диаметра, при этом эвакуация мочи осуществляется более быстрыми темпами. Однако в этом случае может возникнуть паравезикальный мочевой затек (чаще всего это бывает при повторных пункциях толстой иглой).

РЕКТАЛЬНОЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ректальное пальцевое исследование (с пальпацией предстательной железы) может быть проведено в 3 положениях больного: 1) лежа на правом боку с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и подтянутыми к животу; 2) коленно-локтевом; 3) стоя спиной к врачу с наклоном туловища вперед на 90⁰, опираясь руками о стол или спинку стула.

Этапы исследования.

Врач надевает резиновую перчатку на правую руку, смазывает указательный палец вазелином, раздвигает ягодицы больного и осматривает задний проход. Затем указательный палец в перчатке нежно надавливает на анус – этот прием способствует релаксации анального сфинктера. После расслабления сфинктера палец проводят к своду прямой кишки над предстательной железой. Исследование должно быть проведено «нежным» пальцем, не грубо, тогда имеется возможность хорошо осмотреть прямую кишку. При этом можно определить раковые опухоли прямой кишки, полипы, кишечные камни, инородные тела и другие патологические процессы в прямой кишке.

В конце исследования определяют состояние предстательной железы путем ее пальпации. В норме предстательная железа располагается своей нижней границей на расстоянии 3-5 см от ануса. Величина железы, определяемая при ректальном исследовании, варьирует от 2,2 до 4 см в поперечном направлении и от 2,5 до 3,5 см в продольном. Посреди железы определяется срединная бороздка, разделяющая железу на 2 доли – правую и левую. Консистенция нормальной простаты эластическая, границы ее четкие. При пальпации простаты можно определить ее доброкачественную гиперплазию, опухоли, камни в ней и другие патологические процессы. Путем проведения массажа простаты можно добиться получения секрета простаты для исследования и лечебного эффекта при атонии простаты и хроническом простатите.

НАЛОЖЕНИЕ И СНЯТИЕ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКИ

Представляем схему ориентировочной основы действий данного практического навыка на примере наложения гипсовой лонгеты у пациента с переломом предплечья.

1-й этап – приготовление гипсовой лонгеты.

Оснащение: гипсовый порошок, бинты из белой марли шириной 10-20 см с обрезанной кромкой, ножницы, стол с гладкой поверхностью (мрамор или синтетическое покрытие).

Выполнение. На край стола насыпать гипсовый порошок. Раскрутить бинт так, чтобы головка бинта находилась справа от работающего. На конце бинта насыпать гипс и втирать его по всей поверхности раскрученного бинта таким образом, чтобы пропитать гипсом всю марлю. Снова раскрутить бинт так, чтобы следующая полоса бинта легла на предыдущую с гипсом. Этот этап повторить до 10-15 раз в зависимости от необходимой толщины гипсовой повязки. Готовую лонгету рыхло свернуть.

Ошибки. Недостаточное количество гипсового порошка, неточная укладка последующих полос бинта на предыдущие, тугое сворачивание лонгеты.

2-й этап – укладка больного.

Оснащение: таз с теплой (40⁰С) водой, ножницы, травмированная верхняя конечность лежит на гладкой поверхности, помощник удерживает ее в физиологическом положении.

Выполнение. Необходимую длину лонгеты измеряют на здоровой конечности. Лонгету опускают в таз с водой, при этом слой воды должен полностью закрывать бинт. Бинт не трогать до тех пор, пока не прекратится выделение пузырьков воздуха.

Ошибки. Неполное промокание лонгеты, чрезмерное отжимание бинта.

3-й этап - наложение гипсовой лонгеты.

Выполнение. Достать лонгету, слегка отжать, развернуть, разгладить руками. Наложить на верхнюю конечность, тщательно отмоделировать до плотного прилегания. Забинтовать конечность поверх лонгеты. Выждать 30 мин до полного затвердевания.

Ошибки. Недостаточная выдержка лонгеты до полного затвердевания. Некачественное моделирование лонгеты или очень тугое бинтование может осложниться образованием пролежней.

Техника снятия гипсовой повязки.

Гипсовую повязку снимают при помощи специальных гипсовых ножниц, пилочки и других приспособлений. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не причинить больному боль и не нанести травму. Осторожно разрезают повязку по длине, края разреза постепенно разгибают и, поддерживая периферическую часть конечности, осторожно вынимают ее из повязки. В случае необходимости для размягчения гипсовой повязки можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия. После снятия повязки конечность тщательно обмывают теплой водой с мылом. Кожные покровы, где имеются ссадины, смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

ПЕРЕВЯЗКИ

Схема ориентировочной основы действий

Перевязка состоит из 9 этапов:

Этапы	Оснащение	Методика
1. Набор инструментов и стерильного материала	Пинцеты анатомические и хирургические, зажимы, корнцанг, зонды желобоватый и пуговчатый, ножницы, скальпеля, иглы, иглодержатель, шприцы, марлевые шарики, салфетки, тампоны и турунды, резиновые полосы и дренажные трубки, спирт, стерильные растворы.	Инструменты и материал должны быть стерильными. Важно помнить, что в процессе перевязки к той части инструмента, которая прикасается к ране, нельзя дотрагиваться рукой.
2. Снятие старой повязки	Инструменты и материал те же. Врач должен выполнять перевязку в резиновых перчатках, одетый в шапочку, маску и специальный отдельный халат для перевязок.	Для уменьшения травматизации раневой поверхности и болей старую повязку нужно снимать в направлении вдоль раны, от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. При снятии повязки нужно придерживать кожу марлевым шариком или пинцетом, чтобы она не тянулась за повязкой. Присохшую повязку нужно отслаивать шариком , смоченным 3% раствором перекиси водорода. Прочно присохшие повязки кисти, стопы, пениса (после циркумцизио) лучше удалять после местной ванночки с раствором перманганата калия 1:3000.
3. Осмотр раны и окружающей ее области	____	При осмотре устанавливается, в какой стадии находится раневой процесс, ибо от этого зависит дальнейший ход перевязки и медикаментозного лечения больного.
4. Туалет кожи в окружности раны	Стерильные марлевые шарики сухие и смоченные эфиром, спиртом.	Производится сначала сухими шариками, а затем смоченными эфиром. Протирать кожу нужно только от краев раны к периферии так, чтобы жидкость не попадала в нее! Остатки жидкости удаляют сухими стерильными шариками. Осушенную кожу вокруг раны обрабатывают спиртом.
5. Туалет раны	Пинцеты, зажимы, марлевые шарики, 3% перекись водорода, шприц.	Скопившийся гной удаляют путем легкого прижатия сухими шариками или промывания раствором перекиси водорода, другими антисептиками.
6. Основной этап	Указанные в этапе 1	Это основные действия врача в ходе перевязки, зависящие от характера и состояния раны и заболевания (например, некрэктомия, промывание нефростомы или других дренажей, ревизия свищевого хода, зондирование раны и др.)
7. Подготовка к наложению новой повязки, дренирование	Готовят сухие марлевые тампоны, турунды или тампоны и турунды, пропитанные антисептическим раствором; дренажи резиновые или трубчатые.	Перед введением дренажей и тампонов с целью защиты от раздражения и мацерации кожу вокруг раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Готовят повязки с тем или иным антисептиком или мазью, дренируют рану резиновыми полосами, трубками, турундами.
8. Наложение новой повязки	Марлевые стерильные салфетки	При успешном ходе заживления послеоперационного шва, после обработки антисептиком (спирт, йодонат, раствор Сапежко, перманганат калия и др.), накладывается слой сухих стерильных марлевых салфеток. При наличии раневой поверхности повязка чаще всего является двухслойной: первый (тонкий) слой марлевого материала пропитан антисептиком или содержит нанесенную ранозаживляющую мазь, второй слой представляет собой сухой марлевый материал.
9. Фиксация повязки	Широкий бинт или марля, отдельные ножницы, клеол, лейкопластырь.	Поверх повязки накладывается слой из марли или широкого бинта, который приклеивается к коже вокруг раны клеолом, или повязка фиксируется к коже полосками лейкопластыря, наложенными в поперечном направлении к продольной оси раны.

СНЯТИЕ ШВОВ

Послеоперационную рану обрабатывают зажатым в пинцете марлевым шариком, смоченным антисептиком (1% йодонат, 96° спирт). Узел кожного шва захватывают пинцетом. Легким потягиванием за узел слегка выводят подкожную часть нити (она обычно белого цвета в отличие от надкожного участка нити, который имеет темную окраску). Острую браншу стерильных ножниц подводят под мобилизованную подкожную часть нити и рассекают ее у поверхности кожи. Тракцией пинцетом за захваченный узел вытягивают нить из кожи и удаляют.

Таким образом последовательно снимают все кожные швы, не разбрасывая нити куда попало, а аккуратно складывая их на марлевый шарик. Вместо ножниц можно использовать скальпель. После снятия всех швов удаляют марлевый шарик с нитями и обрабатывают зону послеоперационного рубца антисептиком (йодонат, спирт).

ДРЕНИРОВАНИЕ РАН И СМЕНА ДРЕНАЖЕЙ

Дренирование ран осуществляется во время операций и перевязок. Дренажи, устанавливаемые во время операции, подразделяют на функциональные и контрольные (страховые).

Функциональные дренажи устанавливаются непосредственно в функционирующий орган и по ним истекает желчь , моча или другое отделяемое (холецистостомы, нефростомы, пиелостомы, цистостомы и др.). Это трубчатые дренажи, которые фиксируются обычно кисетным кетгутовым швом к стенке дренируемого органа и вторым швом из толстой шелковой нити к коже. Функциональные дренажи должны быть промаркированы; это можно сделать, привязав к наружному концу дренажа нить или срезав его конец под прямым углом ( в противовес этому у контрольных дренажей делают косой срез наружного конца).

Во время перевязок функциональные дренажи обязательно промываются небольшим количеством антисептического раствора (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000), чтобы они не инкрустировались солями, не обтурировались сгустками крови, слизью и микролитами. Осуществляется это следующим образом. Обрабатываем края наружного отверстия дренажа антисептиком. Подсоединяем к нему шприц и вводим в дренируемую полость антисептик (в объеме 10-20 мл в желчный пузырь, мочевой пузырь и не более 5 мл в чашечно-лоханочную систему почки). После отсоединения шприца от дренажной трубки раствор сам изливается через нее наружу (в лоток) широкой ровной струей. Можно активно отсосать раствор шприцем, при этом хорошо аспирируются сгустки крови, слизь, детрит.

Выпадение функциональной дренажной трубки в первые послеоперационные дни, до сформирования свищевого канала, представляет собой осложнение, так как в этот период дренажную трубку практически невозможно вновь поставить на прежнее место. По этой же причине менять дренажную трубку можно только через 10-12 сут после операции.

Смена так называемой цистостомы (надлобкового мочепузырного дренажа) осуществляется следующим образом. Готовят стерильную дренажную трубку такого же диаметра. На пузырном конце ее, помимо центрального отверстия, вырезают стерильными ножницами одно боковое окошечко, расположенное в 6-8 мм от конца трубки. Извлекают пинцетом старую дренажную трубку и прикладывают ее к подготовленному новому дренажу, отмечая на последнем место, где должна проходить граница между наружной и внутренней частями трубки (на старой «цистостоме» надкожная часть темного цвета). В свищевой ход пинцетом или зажимом вводят новую дренажную трубку и регулируют ее таким образом, чтобы помеченное место оказалось на уровне кожи. Промывают вновь установленный дренаж через шприц фурацилином 1:5000 и фиксируют его одним из методов (на марлевом «пояске» вокруг туловища или швом к коже).

Подобным же образом производят смену нефростомического дренажа почки.

Контрольные (страховые) дренажи устанавливают рядом с ушитым полостным органом (холедохом, почечной лоханкой, мочевым пузырем, сигмовидной кишкой и т.д.). Если желчь, моча или другое содержимое начнет просачиваться через линию швов, по страховым дренажам они будут изливаться наружу, не задерживаясь в тканях. Кроме того, по контрольным дренажам оттекает кровь, лимфа, экссудат. В качестве страховых дренажей предпочитают трубчатые, которые лучше «собирают» жидкостное содержимое. Реже устанавливают полутрубки, резиновые полосы, целлофано-марлевые или резиново-марлевые тампоны. В послеоперационном периоде ведут строгий учет отделяемого по страховым дренажам. Промывать их не рекомендуется, а удалять можно только через 1-2 дня после полного прекращения отделяемого по ним.

Контрольный дренаж во время операции можно вывести прямо через рану или через дополнительный ход в тканях – контрапертуру. При срединной лапаротомии предпочтительнее выведение дренажей через контрапертуры. Производится это следующим образом. Небольшим разрезом в 1,5-3 см рассекается кожа, подкожная клетчатка и апоневроз над намеченной контрапертурой. Длинным зажимом или корнцангом перфорируют мышечные слои брюшной стенки. Со стороны брюшной полости рассекают брюшину над появляющимся выпячиванием брюшной стенки. Конец зажима или корнцанга вводят в брюшную полость, затем широко раздвигают бранши, увеличивая канал в брюшной стенке. Браншами зажима или корнцанга со стороны брюшной полости захватывают наружный конец дренажа (трубки, резиновой полосы, тампона) и выводят через образовавшуюся контрапертуру наружу. Фиксируют дренаж лигатурой к коже.

При ряде распространенных хирургических заболеваний есть особенности дренирования, которые необходимо знать помощнику врача (субординатору).

При фурункуле разрез кожи начинают от центрального некротического стержня по радиусу, второй разрез проводят аналогично с противоположной стороны стержня. Через рану удаляют гной, пинцетом или зажимом извлекают центральный некротический стержень. Открывшуюся гнойную полость очищают марлевыми шариками на зажиме, смоченными 3% перекисью водорода. Затем в полость гнойника вводят марлевую турунду или резиновую полоску. Накладывают повязку, смоченную 10% раствором хлорида натрия для улучшения оттока раневого отделяемого.

Карбункул кожи. Образовавшуюся после операции полость промывают и обрабатывают 3% перекисью водорода, раствором фурацилина. Рану рыхло тампонируют марлевым тампоном, смоченным 10% гипертоническим раствором хлорида натрия. В дальнейшем используют тампоны с протеолитическими ферментами, после очищения раны применяют повязки с синтомициновой эмульсией.

При мастите производят радиальные по отношению к соску разрезы, при ретромаммарном абсцессе – окаймляющий разрез по складке под железой. Пальцем обследуют полость гнойника, промывают раствором фурацилина или перекиси водорода, дренируют трубками или резиновыми полосками.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Схема ориентировочной основы действий.

1-й этап – набор принадлежностей для промывания.

Необходимо иметь: толстый желудочный зонд, стеклянную воронку, длинный фартук из клеенки, или целлофана, теплую воду в большом количестве, чайник или кувшин для наливания воды в воронку, большой таз, ставящийся к ногам больного или к изголовью для стекания жидкости, ведро для сливания промывных вод, два полотенца. В манипуляции должны участвовать два медицинских работника.

2-й этап - введение желудочного зонда.

Положение больного: сидя или (если не позволяет состояние) лежа на боку. Зонд вводят в рот и продвигают дальше в глотку, после чего больному предлагают делать глотательные движения, с помощью которых зонд продвигается в пищевод и желудок. Когда зонд ушел на глубину до первой метки (что соответствует 55 см), конец его находится в кардиальном отделе желудка. Врач, придерживая левой рукой наружный конец зонда, соединяет его с воронкой.

3-й этап – промывание желудка.

Устроив таким образом «сифонный» прибор и держа левую руку на месте соединения, врач правой рукой опускает воронку до уровня колен больного, а помощник наливает в воронку жидкость для промывания (0,5-1 л). Затем врач медленно поднимает воронку, примерно на 25 см выше рта больного; при этом вода из нее переходит в желудок. Необходимо держать воронку несколько наискось, так как при вертикальном положении в нее обычно попадает много воздуха вследствие возникновения в центральной части быстрого вращательного движения переходящей в трубку воды. Если же воронке придают наклонное положение, то столб воздуха направляется в стенку, не доходя до места перехода в трубку, разбивается на пузыри и поднимается вверх.

Следя за уровнем убывающей воды, нужно уловить момент, когда она опустится до места перехода в трубку, и сейчас же плавным движением вновь опустить воронку до колен больного или ниже, держа ее широкой стороной кверху.

Если в таком положении в воронку поступило примерно столько же жидкости, сколько было влито, или больше, то ее сливают через край в ведро. Если жидкости вернулось меньше, то часть ее осталась в желудке. Это объясняется тем, что зонд был введен недостаточно глубоко или, наоборот, излишне и конец его загнулся кверху в желудке. В обоих случаях конец зонда стоит выше уровня жидкости в желудке. Чтобы исправить положение, желудочный зонд надо или несколько вытянуть или ввести глубже.

В воронку наливают свежую порцию жидкости и продолжают промывание.

4-й этап – извлечение зонда.

Желудочный зонд разъединяют со стеклянной воронкой и извлекают наружу довольно быстрым, но плавным движением через полотенце, поднесенное ко рту больного.

УЧАСТИЕ В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

Помощник врача (субординатор) непосредственно участвует совместно с лечащим врачом и персоналом рентгенкабинета в рентгенологических исследованиях: обзорной рентгенографии (скопии) грудной клетки и брюшной полости, внутривенной холецистохолангиографии, ретроградной панкреатохолангиографии, ирригографии, экскреторной урографии, цистографии, компьютерной томографии и других исследованиях. Перед ним стоит задача практически овладеть методикой проведения исследования и научиться интерпретировать результаты исследования при наиболее распространенных хирургических заболеваниях.

Разберем это на примере выполнения ретроградной цистографии у больного с подозрением на внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря – одного из наиболее частых патологических состояний в практике работы хирурга.

Схема ориентировочной основы действий.

1-й этап – набор принадлежностей.

Необходимо: 300 мл 20% верографина (урографина), уложенные на стерильный лоток набор катетеров, шприц Жане, зажим, марлевые шарики с фурацилином 1:5000, глицерин, зажим Кохера, а также резиновые перчатки для хирурга и лоток для мочи.

2-й этап – введение в мочевой пузырь катетера и контрастного вещества.

На рентгеновском полифункциональном столе в положении травмированного лежа на спине ему обрабатывается область наружного отверстия уретры последовательно 2 марлевыми шариками, смоченными раствором фурацилина. Катетер, конец которого смазывается глицерином, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь пациента. Отмечается количество и цвет мочи, поступающей по катетеру в сосуд для урины. Через введенный катетер в мочевой пузырь вводится шприцем Жане 300 мл 20% верографина. На конец катетера накладывается зажим.

3-й этап – выполнение ретроградной цистографии.

Последняя производится на пленках размером 20х30 см в двух положениях больного: лежа на спине и лежа на боку. После проявления и фиксации рентгеновских пленок, просматриваются полученные рентгенограммы. При наличии явных признаков разрыва мочевого пузыря – затеков контрастного вещества – рентгенологическое исследование заканчивается, и больной должен быть подвергнут экстренной операции – лапаротомии, ушивании разрыва мочевого пузыря.

4-й этап – выполнение рентгенографии после опорожнения мочевого пузыря.

Если на цистограмме нет затека, из мочевого пузыря выводится контрастное вещество (путем снятия зажима с конца катетера). Затем делается снимок в положении больного на спине. Если на рентгенограмме выявляется пятно контрастного вещества, оно интерпретируется как затек, прикрытый на предыдущих снимках тенью мочевого пузыря. Устанавливается диагноз разрыва мочевого пузыря, и пострадавший подвергается экстренной операции.

УЧАСТИЕ В УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Помощник врача (субординатор) должен принимать непосредственное участие в ультразвуковом исследовании хирургических больных и поэтому быть хорошо осведомлен об этом методе диагностики.

Ультразвук представляет собой механические колебания частоты 2·10⁴ – 10⁹ Гц, распространяющиеся в упругой среде. Ультразвуковые волны в процессе прохождения через различные среды претерпевают процессы отражения и преломления на границах раздела сред с различными акустическими сопротивлениями. Чем больше разница в акустическом сопротивлении сред, тем больше ультразвуковых волн отражается на границе их раздела. Поскольку акустическое сопротивление зависит от плотности среды, количество и качество отраженных эхо-сигналов объективно передают детали строения внутренних органов и тканей в зависимости от их плотности.

Так как существует большая разница в акустическом сопротивлении тканей и воздуха, на границах раздела этих сред ультразвук практически весь отражается обратно. Поэтому визуализировать ткани, расположенные за прослойкой воздуха, часто невозможно. Лоцировать ткани и органы, расположенные за кишечником, содержащим газ, чрезвычайно трудно. Жидкости хорошо распространяют ультразвук, и при УЗИ очень хорошо визуализируются образования, наполненные жидкостью, например, кисты. УЗИ проводится в затемненной комнате, так как при ярком освещении человеческий глаз не воспринимает серые тона на телеэкране. Для эхографии в хирургии используются аппараты фирм «Алока», «Тошиба», «Брюль и Къер» и некоторых других. Для исследования близко расположенных объектов применяют высокочастотные датчики (5-7 МГц), глубоко расположенные и большие по размерам органы лучше визуализировать низкочастотными датчиками (2,5-3,5 МГц), ибо волны низкой частоты обладают большей проникающей способностью. Для исключения прослойки воздуха между датчиком и телом больного кожу в области исследования покрывают иммерсионной средой (специальный звукопроводящий гель или вазелиновое масло).

Далее в качестве примера приводим схему ориентировочной основы действий при УЗИ больных с желчнокаменной болезнью и простой кистой почки.

УЗИ желчного пузыря и желчных путей. Подготовка: пациент должен воздерживаться от приема воды и пищи в течение 8 ч до исследования. Если клиническая симптоматика острая, исследование проводится экстренно, без всякой подготовки. Положение больного и выбор датчика. УЗИ начинается в положении пациента лежа на спине, датчик располагается в правом подреберье. Затем УЗИ выполняют в положении больного лежа на левом боку, вертикально (особенно при метеоризме) и в коленно-локтевой позиции (датчик располагают со спины). У большинства взрослых используется датчик 3,5 МГц, у худых взрослых и у всех детей предпочтителен датчик 5 МГц. Картина нормального желчного пузыря. В норме желчный пузырь расположен на дорсальной поверхности печени, имеет дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. На продольных срезах желчный пузырь лоцируется как овальное, удлиненное или грушевидное образование эхонегативной однородной структуры, шириной не более 4 см. Длина желчного пузыря значительно варьирует (от 5 до 11 см), стенки лоцируются как узкие (1-2 мм) эхопозитивные полоски. Общий печеночный проток не должен превышать диаметра 5 мм, а холедох – 5-8 мм.

Ультразвуковая семиотика камней желчного пузыря и желчных путей. Конкременты определяются в просвете желчного пузыря или желчных путей как яркие гиперэхогенные структуры, дающие позади себя акустическую тень (черная дорожка, обусловленная тем, что ультразвуковые волны не проникают за камень). Конкременты часто бывают множественными. При сомнениях, является ли лоцируемое образование камнем, больного устанавливают в коленно-локтевом положении; камень при этом смещается. При желчнокаменной болезни и механической желтухе желчные пути нередко бывают расширенными (диаметр холедоха свыше 8-9 мм). Желчный пузырь считается увеличенным, если его ширина превышает 4 см. При калькулезном холецистите стенка желчного пузыря может утолщаться до 3-4 мм, при перихолецистите появляется ореол разрежения вокруг желчного пузыря.

УЗИ почек

Подготовка: больной за два часа до исследования опорожняет мочевой пузырь и выпивает 2 стакана жидкости.

Положение больного и расположение датчика: УЗИ почек выполняют со стороны спины в положении больного лежа на животе, а также со стороны передней и боковых поверхностей живота в положении на спине или боку, противоположном стороне исследования. Правая почка хорошо визуализируется со стороны передней брюшной стенки через печень – орган, хорошо проводящий ультразвук. Проводят серию продольных и поперечных срезов почки.

Картина нормальной почки: на продольных срезах почка выглядит как удлиненно-овальное образование с ровными контурами и четко определяемой фиброзной капсулой. Чашечно-лоханочная система имеет более эхогенную структуру по сравнению с паренхимой почки. На поперечных срезах почка имеет округлую форму, чашечно-лоханочный комплекс определяется медиально насрезах, произведенных на уровне ворот почки, и в центре на срезах верхнего и нижнего сегмента почки. Длина почки на продольных срезах равна 10-12 см. Ультразвуковая семиотика простой кисты почки: киста почки имеет вид четко очерченного анэхогенного образования округлой или овальной формы с ровными внутренними контурами. Киста лишена внутренних эхоструктур, если имеет жидкое однородное содержимое. В редких случаях внутри кисты визуализируются множественные нежные эхоструктуры, что бывает обусловлено кровью, детритом, фибрином и подозрительно в отношении малигнизации кисты.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Любые оперативные вмешательства, а также травматичные или болезненные манипуляции необходимо производить после предварительного обезболивания. Хирург должен в совершенстве владеть местной анестезией. Для нее применяют новокаин, анилокаин, лидокаин, тримекаин и другие анестетики. Существует несколько видов местной анестезии: 1) смазывание или орошение слизистых оболочек – поверхностная анестезия (0,5% дикаин, 2% анилокаин); 2) инфильтрационная анестезия (0,25-0,5% новокаин, 0,25-0,5% анилокаин); 3) проводниковая анестезия (1-2% анилокаин, 2% лидокаин); 4)перидуральная анестезия. В хирургической практике чаще всего приходится пользоваться инфильтрационной анестезией. После обеззараживания операционного поля операционная сестра подает хирургу наполненный 0,25% или 0,5% раствором новокаина (или анилокаина) шприц с тонкой иглой, чтобы первый укол был менее болезненным. Вначале инфильтрируют через тонкую иглу кожу (внутрикожное введение), образовавшийся при этом желвак имеет вид лимонной корочки. В дальнейшем уколы делают более толстой иглой, пропитывая раствором анестетика подкожную жировую клетчатку и глубжележащие ткани. Прокол кожи иглой на новом месте следует производить по краю образовавшейся «лимонной корочки», чтобы последующие уколы были безболезненными. Надо стремиться производить как можно меньше проколов кожи в интересах сохранения стерильности. Анестезия наступает через 5-10 мин после начала введения новокаина и через 1-2 мин – анилокаина. Однако перед нанесением разреза следует проконтролировать степень анестезии уколом иглой. После рассечения кожи и подкожной клетчатки отдельными проколами апоневроза создают тугой инфильтрат в апоневротическом ложе, а затем – в мышечном слое. При применении проводниковой анестезии раствор анестетика вводится на некотором расстоянии от операционного поля с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервы, иннервирующие данную область. При этом используются концентрированные ( 1 – 2% ) растворы, вводимые периневрально.

Схема ориентировочной основы действий при проводниковой анестезии по Лукашевичу.

Показания: оперативные вмешательства на дистальной и средней фалангах пальца кисти.

1. Набор инструментов: жгут из стерильной тонкой резиновой трубки, тонкие иглы, шприцы, 1% анилокаин или новокаин, зажим.

2. Техника анестезии: на основание пальца накладывают циркулярный резиновый жгут, который препятствует быстрому рассасыванию введенного анестетика, а также временно обескровливает место операции. Вкол короткой тонкой иглой производят на границе тыльной и боковой поверхности проксимальной или средней фаланги пальца. Вводят 3 мл 1% раствора новокаина или анилокаина, продвигая постепенно иглу в ладонном направлении и к кости. Аналогичным образом вводят анестетик ( 3 мл 1% раствора ) с другой стороны пальца. Сущность анестезии заключается в блокаде на протяжении обоих пальцевых нервов, проходящих по боковым поверхностям пальца.

3. Выполнение операции.

Схема ООД при шейной вагосимпатической блокаде.

1 – й этап – подготовительный.

Набор принадлежностей: тонкая внутрикожная игла, длинная игла, шприц, 40 – 50 мл 0,5% новокаина, 1% йодонат, корнцанг.

Укладка больного: положение больного на спине, под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную от хирурга сторону, надплечье опускают вниз.

Обработка операционного поля: шею широко обрабатывают 1% раствором йодоната.

2 – й этап – предварительный.

Определив на шее место перекреста заднего края грудино – ключично – сосковой мышцы с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника. Сосудисто – нервный пучок при этом окажется смещенным медиально.

3 – й этап – проведение иглы.

Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца врач образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на шприц. Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на шприц с 0,5% новокаином, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, иглу оттягивают назад на 1 - 2 мм. Снимают шприц с иглы и убеждаются в отсутствии выделения крови из иглы.

4 – й этап – блокада.

По игле вводят 30 – 40 мл 0,5% новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор анестетика вступает в контакт с эпиневрием блуждающего и симпатического нервов. Признаком эффективности блокады служит гиперемия лица и синдром Бернара – Горнера ( птоз, миоз, энофтальм ) на стороне блокады.

Осложнения: повреждение иглой сонной артерии или яремной вены. Если конец иглы попал в один из этих сосудов ( в шприце появляется корвь ), иглу немедленно извлекают, а сосуд временно прижимают пальцем.

Новокаиновая блокада места перелома

Показания: закрытые переломы длинных трубчатых костей.

На уровне перелома иглу проводят через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь. В гематому вводят 30 – 50 мл 1% новокаина. При пункции следует учитывать расположение крупных сосудов и нервов и избегать повреждения их иглой. Не рекомендуется производить пункцию в том месте, где отломки определяются непосредственно под кожей.

Межреберная новокаиновая блокада

Применяют при переломах ребер. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, а затем, несколько оттянув иглу назад, её вводят снизу вверх в несколько косом направлении под нижний край ребра. В клетчатку, окружающую межреберный нерв, вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При проведении блокады в задних отделах ребер по мере продвижения иглы в межреберье контролируют целость межреберных сосудов разъединением иглы со шприцем. Кроме того, слишком глубокое введение иглы может осложниться повреждением плевры и легкого.

Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову

Показания: закрытые и открытые (огнестрельные ) переломы костей таза, почечная колика.

Дополнительное оснащение: обязательно требуется игла длиной 15 – 17 см.

Техника. В положении больного на спине обрабатывают соответствующую половину живота 1% йодонатом и 96⁰ спиртом. На 1 см кнутри от переднее – верхней ости подвздошной кости делают тонкой иглой внутрикожную инъекцию 0,25% раствора новокаина до образования «лимонной корки» диаметром 1 – 1,5 см. В этом месте длинную иглу, к которой присоединяют шприц с раствором новокаина, устанавливают срезом к внутренней поверхности кости и прокалывают кожу. Постепенно вводя раствор новокаина, продвигают иглу под ость подвздошной кости спереди назад. При постоянном ощущении близости кости игла «скользит» по ней и на глубине 12 – 14 см достигает внутренней подвздошной ямки, что определяется по препятствию, когда игла упирается в кость. Почувствовав это, оттягивают иглу на 0,5 см, медленно вводят 300 мл 0,25% новокаина. Последний распространяется по клетчатке таза и поясничной области. При двусторонней внутритазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Паранефральная новокаиновая блокада

1. Показания: острая кишечная непроходимость, послеоперационный парез кишечника, перитонит, шок различной этиологии, острый панкреатит, почечная колика, анурия, переливание несовместимой крови, синдром длительного сдавления.

2. Набор инструментов: тонкая внутрикожная игла, длинная игла ( 12 – 15 см ), шприц объемом 10 - 20 мл, стерильная кружка с раствором анестетика, марлевые шарики с 1% йодонатом и 96% спиртом, корнцанг.

3. Положение больного: лежа на здоровом боку, с подложенным под поясничную область валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне – выпрямлена. Верхняя рука, согнутая в локте, отведена за голову. Хирург в стерильных перчатках становится со стороны спины пациента.

4. Техника блокады. Указательным пальцем левой руки находят наиболее податливое место возле вершины угла, образованного нижним краем XII ребра и длинными мышцами спины. Здесь делают тонкой иглой внутрикожный новокаиновый желвак. Затем через желвак в глубину мягких тканей продвигают длинную иглу, насаженную на шприц с новокаином. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы предпосылается струя раствора новокаина. Шприц периодически снимают с иглы для контроля. Иглу продвигают сквозь поясничные мышцы и задний листок почечной фасции. При попадании конца иглы в паранефральное пространство происходит следуещее: обратное вытекание вводимого раствора новокаина при снятии шприца с иглы отсутствует, новокаин поступает вглубь без напряжения, происходят небольшие колебательные движения иглы соответственно дыханию больного. Из иглы не должно выделяться ни капли жидкости, ни капли крови! При правильном положении иглы с обеих сторон вводят по 60 – 100 мл 0,25% раствора новокаина, который легко распространяется по рыхлой забрюшинной клетчатке, омывает пограничный ствол симпатического нерва, почечное, надпочечное, солнечное, брыжеечное сплетения, чревные стволы.

5. Неудачи и осложнения. Введение новокаина в толщу

мышц поясницы, о чем говорит обратное вытекание раствора из иглы (терапевтического эффекта блокады не будет). При значительном продвижении иглы вглубь возможно ранение сосудов ворот почки, брюшной аорты, нижней полой вены с возникновением массивного кровотечения. При глубоком продвижении иглы возможно ранение почки: ее прокол или образование «борозд» на почке от иглы вследствие дыхательных движений почки. У больных появляется гематурия. При выделении по игле крови, иглу нужно подтянуть, введение раствора прекратить. Если иглу проводить не перпендикулярно к поверхности кожи, а с отклонением в сторону, она может проникнуть в просвет кишки (из иглы выделяется газ с каловым запахом). Иглу тотчас извлекают и другими иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.

Блокада семенного канатика (или круглой связки матки у женщин)

Показания: почечная колика у мужчин и женщин, обусловленная препятствием в тазовом отделе мочеточника; острый эпидидимоорхит (у мужчин).

Подготовка: на передней поверхности мошонки сбривают волосы, операционное поле обрабатывают 1 % йодонатом и 96⁰ спиртом.

Техника. Пальцами обеих рук захватывают семенной канатик в его пахово-мошоночном отделе (у корня мошонки), подводят его ближе к коже мошонки и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой вводят чрескожно иглу в оболочку семенного канатика. Если при покачивании иглы вправо и влево канатик тоже перемещается, значит, игла введена правильно. Затем снимают шприц с иглы и проверяют, не ранен ли сосуд. После этого в толщу семенного канатика вводят 25 мл 1% новокаина или 10-15 мл 2% лидокаина. Потом иглу извлекают, место укола смазывают йодонатом.

У женщин инфильтрируют кожу у места прикрепления круглой связки матки (у надкостницы лобковой кости и большой половой губы).

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ И ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ

1-й этап – набор стерильных инструментов для первичной хирургической обработки раны.

Цапки для укрепления операционного белья – 4, скальпели – 4, пинцеты: хирургические – 3, анатомические – 2, лапчатый – 1, анатомический длинный – 1; зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые), Кохера, Бильрота – 15, ножницы: Купера – 3, изогнутые Рихтера – 1, прямые – 1; крючки: острые трехзубые – 2, Фарабефа – 2; лопатка Буяльского , игла Дешана, зонды: желобоватый – 1, пуговчатый - 1; ложечка острая Фолькмана, корнцанги прямые и изогнутые – 2, иглодержатели – 2; иглы: режущие – 10, круглые кишечные – 10, шприцы и иглы к ним разных размеров – 4, наборы шовного материала на атравматической игле (полисорб, кетгут, мерсилк, викрил).

2-й этап – укладка больного, обработка операционного поля, анестезия.

В большинстве случаев больного укладывают в положение лежа, сбривают волосы в окружности раны, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными эфиром, 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием 1% раствором йодоната. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками, полотенцем или простынями.

При хирургической обработке ран в большинстве случаев применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина (или лидокаина), при глубоких проникающих и тяжелых ранах используют наркоз.

Собственно первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих трех этапов.

3-й этап – рассечение раны.

Рассечение производят для обеспечения доступа к глубжележащим отделам раны. Рассекают диаметрально противоположными разрезами кожу, фасцию и мышцы. Если рана широко зияет, то рассечение ее не обязательно. Края раны разводят острыми или пластинчатыми (Фарабефа) крючками, удаляют инородные тела, свернувшуюся кровь, останавливают кровотечение лигированием или электрокоагуляцией сосудов.

4-й этап – иссечение краев раны.

Край раны, подлежащий иссечению, захватывают зажимами Кохера, после чего начинают иссекать кожу, и очень экономно – фасции, поврежденные мышцы в пределах жизнеспособных тканей, которые определяются по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон. Чтобы на дно раны не попадал инфицированный материал, его закрывают стерильным марлевым тампоном, меняя его по мере пропитывания кровью. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическим раствором. По иссечении края раны с одной стороны переходят на вторую. Иссекать края раны в области лица, пальцев и полового члена нужно в исключительных случаях и очень экономно, учитывая отличное кровоснабжение этих областей и важность косметических и функциональных результатов.

5-й этап – закрытие и дренирование раны.

Первичный шов раны показан в течение первых 6 ч с момента ранения, если удалось тщательно послойно иссечь все нежизнеспособные ткани, при отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции. Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует.

Даже при наложении первичного шва рана должна быть хорошо дренирована. Между швами обычно на 1 - 2 сут оставляют выпускник для раневого экссудата – резиновую полоску. При ушивании глубоких ран, они дренируются резиновыми полосками, дренажными трубками, резиново – марлевыми тампонами. Если при первичной хирургической обработке воздержались от первичного шва, рану рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ