11-15 Стратегический подход семейной психотерапии

Этот метод семейной психотерапии ориентирован на решение проблем, поэтому другие его названия – «короткая психотерапия», «проблеморешающая», «системная». Наиболее крупные представители стратегической семейной психотерапии – Джей Хейли, Клу Маданес, Карл Витакер и др. – в своей работе развивали опыт Грегори Бейтсона и Милтона Эриксона.

В своей работе психотерапевты этого направления не концентрируются на личностных особенностях членов семей, не ставят своей целью достижение клиентом или семьей инсайта (внезапного озарения или постепенного постижения тех аспектов собственного опыта, которые оставались неосознанными). Теоретические предпосылки стратегической семейной психотерапии – общая теория систем и кибернетика. Термин «стратегический» принадлежит Джею Хейли, который на сеансах психотерапии брал на себя ответственность за создание стратегии решения проблемы клиента или семьи. Хейли и его сторонники в своей работе ставят ясные цели, включая снятие симптомов. Данный подход характеризуется чрезвычайным вниманием к деталям симптома и меньшим интересом к семье, к ее росту и благополучию.

К 1970 г. стратегическая психотерапия стала настолько популярной, что произошло разделение всех семейных психотерапевтов на стратегических и нестратегических. Аналитически ориентированные психотерапевты обвиняли стратегических психотерапевтов в том, что они – холодные манипуляторы, что они уделяют слишком много внимания силе и техническим приемам. Стратегические семейные психотерапевты отвечали, что их критики не умеют мыслить системно, не понимают круговой причинности, лежащей в основе нервно-психического заболевания.

Милтон Эриксон – родоначальник методов системной и стратегической психотерапии – разрабатывал специфический подход и многообразные стратегии вмешательства в зависимости от того, с какой именно проблемой он имел дело. Эриксон верил в то, что все проблемы и уникальны, и универсальны и могут быть решены многими способами. По его мнению, пациенты склонны воспринимать свои проблемы как ловушку, из которой возможен лишь один выход, неизвестный им, а на самом деле у них есть широкий набор альтернатив. Он энергично вмешивался, чтобы нейтрализовать симптомы и чтобы побудить пациента вести себя новым, более адаптивным путем. В отличие от большинства психотерапевтов, считающих, что ответственность за успех психотерапии лежит на пациенте, Эриксон считал, что он полностью отвечает за результат лечения.

Для его практики характерны два подхода, которые оказали большое влияние на других стратегических психотерапевтов:

1) использование косвенных методов воздействия;

2) принятие всего, что предлагает клиент.

Джей Хейли – самая крупная фигура после Эриксона в стратегической семейной психотерапии. Его перу принадлежат две наиболее интересные монографии – «Стратегии в психотерапии» (1963) и «Проблеморешающая психотерапия» (1967).

Теоретическое обоснование стратегического подхода

Суть стратегического подхода – разработка стратегии для решения проблем, так как изменения в семье важнее, нежели понимание причин нарушений.

Самое важное в психотерапии – менять правила, привычки, решения и т. д. По мнению стратегических психотерапевтов, даже небольшие изменения способны обеспечить решение проблемы. Стратегическое вмешательство достаточно интенсивно и кратковременно. Психотерапевт атакует какое-то звено семейной системы, ответственное за формирование симптома, используя циркулярную модель причинности.

Стратегические психотерапевты в меньшей степени, чем психоаналитики, занимаются изучением этиологии проблемы: они исследуют факторы, обеспечивающие ее устойчивость, которая поддерживается существующим взаимодействием в семье, и поэтому стремятся выявить и изменить «проблемно-поддерживающее поведение». Оно может быть описано по-разному в зависимости от того, сколько людей психотерапевт считает участвующими в поведенческих актах, поддерживающих проблему. Наиболее важны для поддержания проблемы триадные последовательности, описанные Мюрреем Боуэном (1966), Геральдом Заком (1971), Сальвадором Минухиным (1974) и Линн Хоффман (1981).

М. Боуэн показывает, что как только между двумя членами триады возникает напряжение, то один из них начинает движение в сторону третьего. Третий участник, включаясь в отношения, закрепляет их, но часто делает невозможным решение проблемы в диаде. Джей Хейли (1976) предостерегает, что последовательность поведенческих актов в семье может быть значительно более сложной, чем это кажется на первый взгляд.

Дон Джексон считал, что нормально функционирующая семья – не более чем миф, а стратегические психотерапевты полагают, что нормальные семьи – это те, которые избегают симптомов и способны функционировать в соответствии с требованиями меняющихся обстоятельств и нормативных стрессоров в жизненном цикле семьи. В нормально функционирующих семьях отмечается тенденция «повышения аффекта» в межличностных контактах (большая эмоциональность), большая спонтанность, члены семьи охотно делятся информацией, не формируют роли «козлов отпущения». Нормально функционирующая семья – это та, функции которой соответствуют нормам самой семьи и нормам общества.

В основе понимания расстройств поведения лежат две теории: молярная и молекулярная. Молярная описывает общие качества дисфункциональной семьи, а молекулярная объясняет, как частные трудности становятся проблемами из-за того, что с ними неумело обращаются («из мухи делают слона»), и как эти проблемы поддерживаются в ходе попыток решить их.

М. Сельвини-Палаццоли ввела бригадный метод в работе с семьями: с семьей работают несколько разнополых психотерапевтов, в то время как другие наблюдают за их работой из-за односторонне-прозрачного зеркала.

Частота сессий – раз в месяц, а продолжительность работы с семьей – до 10 сессий. В дальнейшем оказалось, что недельные интервалы коротки для приспособления и необходимы более длительные перерывы между сессиями. Парадоксальные предписания наиболее эффективны, если для их выполнения у семьи достаточно времени. Когда правила, по которым функционирует семья, изменяются, то для того, чтобы возникла стабилизация, нужно определенное время. Семьи имеют возможность апробировать в повседневной жизни то, что они делали на сессии. В конце сессии бригада психотерапевтов решает, когда им с семьей целесообразнее собраться вновь – через 2 недели, через месяц или через 6 месяцев.

Единицей психотерапии является участие на всех сессиях всех членов семьи, которые живут под одной крышей.

Перед каждой сессией котерапевты и супервизоры собираются вместе, чтобы прочитать истории болезни и обсудить содержание предыдущей встречи. Сессия начинается с того, что семья обсуждает собственные проблемы. Это помогает котерапевтам наблюдать за тем, каков стиль взаимоотношений в семье. В определенный момент котерапевты уходят, чтобы обсудить то, что происходит на сессии, вместе с супервизорами, потом возвращаются и комментируют то, что было ранее, а затем ставят перед семьей задачу, которая и является парадоксальным предписанием. Семья уходит, а психотерапевты собираются для постсессионной дискуссии. Подход М. Сельвини-Палаццоли не просто краток, но и внезапен. Она стремится вызвать изменения в семье внезапным решающим движением. М. Сельвини-Палаццоли сформулировала четыре принципа построения интервью:

1. Выдвижение гипотез. Психотерапевтам следует хорошо подумать перед каждой сессией, выдвинуть ряд гипотез предстоящих терапевтических вмешательств. Начав сессию без обсуждения гипотез, они будут похожи на охотников за информацией о жизни семьи, а так работать с одним пациентом означает очень медленно продвигаться к решению его проблемы, но так работать с семьями – просто смертельно опасно.

2. Циркулярностъ. Речь идет о взаимоотношениях и взаимодействиях в семье, а не об особенностях индивидов, поэтому семейный психотерапевт расспрашивает о характере их взаимоотношений, а не о чувствах каждого. Обычно каждого члена семьи просят описать и прокомментировать отношения в семейной диаде, исходя из предположения, что третье лицо может дать более эффективное описание. Кроме того, такое описание выявляет динамику триады.

Например, если психотерапевт просит сына рассказать на сессии о взаимоотношениях родителей, сын не только опишет их, но и продемонстрирует свое отношение к ним. Говоря, что мама и папа много спорят по поводу позднего возвращения отца домой, ребенок сообщает нечто об их супружеских отношениях и кое-что о коалиции между поколениями – «мать-ребенок».

3. Нейтральность. Соблюдение этого принципа позволяет психотерапевтам принимать как семью в целом, так и всех ее членов такими, какие они есть. Вне зависимости от того, что чувствуют члены психотерапевтической бригады, они создают сбалансированную поддержку всем членам семьи.

4. Позитивная коннотация. Симптомы играют роль механизма адаптации, поэтому они описываются благожелательно. Психотерапевт понимает, что странное, откровенно симптоматичное поведение кого-то в семье и искаженные коммуникации представляют собой попытку сохранить сплоченность семейной группы. С. Минухин называл симптом «квазиклеем», скрепляющим семью.

Семейные психотерапевты стратегического направления уделяют преимущественное внимание четырем элементам: 1) симптомам, 2) метафорам, 3) иерархии и 4) власти.