3

3.1 Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми(міждисціплінарна інтеграція)

3.2. Зміст теми заняття

Морфологічні зміни в пульпі зуба при хронічних формах пульпіту

Вивчення пульпи при хронічних формах пульпіту показує, що продуктивні зміни в пульпі є домінуючими. При фіброзному (хронічний простий пульпіт) пульпіті зникає запальний набряк і починається посилене розростання волокнистих елементів з одночасним зменшенням кількості

4

клітин в тому числі і одонтобластів. Спостерігається облітерація судин і петрификація пульпи. При гангренозному пульпіті спостерігаються ділянки розпаду, де знаходяться мікроорганізми, безструктурні маси, кристали жирних кислот, кров'яний пігмент.

На кордоні зі збереженною пульпою спостерігається демаркаційний вал з признаками серозного запалення і розростання молодої грануляційної тканини.

При гіпертрофічному пульпіті спостерігається розростання грануляційної тканини, що має волокнисті елементи, капіляри, велика

мікроорганізмів, які знаходяться у кореневій пульпі. В основній речовині спостерігаються міелінові фігури, вільно лежачі органоїди, конденсати аморфної речовини, велика кількість колагенових фібрил. Різко зменшена кількість одонтобластів, зірчатих клітин. В деяких випадках ці спеціфічні клітини зовсім не виявляються. В пульпі велика кількість макрофагоцитів та нейтрафільних гранулоцитів, в цитоплазмі яких спостерігаються мікроорганізми. В перекапілярній зоні ми можемо бачити потовщення колагенових муфт. В аксоплазмі нервових волокон з'являються ділянки цитоліёзу. Відмічається деміелінізація.

Зміни в пульпі зубів при старінні та патологічних станах

Пульпа зуба на протязі всього життя піддається змінам функціонального і морфологічного характеру.

При старінні проходять зменшення в розмірах порожнини зуба, особливо в кореневій частині, понижується сиптетична і енергетична функціональна активність клітин, в першу чергу одонтобластів.

Впульпі зменшується кількість клітин, збільшується кількість волокнистих елементів.

Віншому, вікові морфологічні зміни в пульпі аналогічні тим, що зв’язані з загальносоматичними захворюваннями чи спостерігається при захворюваннях пародонту, карієсу, некаріозних ураженнях.

Багато авторів рахують, що при дії на зуб несприятливих факторів, в пульпі в тому чи іншому ступеню проявляються зміни, які можливо охарактезувати, як морфологічно стереотипні, не дивлячись на специфічність зв’язку з конкретною патологією. Вказані зміни можливо представити як: 1.Вакуолізація одонтобластів; 2.Ретикулярна дистрофія; 3.Петрифікація; 4.Склеротичні та дистрофічні зміни в судинній стінці.

Першим признаком вакуолізації одонтобластів є вакуолізація мітохондрій і утворення в цитоплазмі вакуолей, пізніше з’являються ділянки цитолізу, а потім замість клітин вдається спостерігати лише порожнини, заповнені рідиною.

5

Інколи процес вакуолізації поширюється на всі шари одонтобластів. Процес вакуолізації клітин можливо спостерігати і в інших шарах пульпи, при цьому пульпа може нагадувати сітку, простори якої заповнені рідиною. При цьому говорять про ретикулярну дистрофію пульпи.

Петрифікація пульпи пов’язана з відкладенням в ній мінеральних компонентів. Як правило, цьому сприяють дистрофічні зміни в пульпі.

Петрифікація може бути і локальною. В останньому випадку говорять про утворення дентиклів, які можуть бути як одиничні так і багаточисленні. Дентиклі є дентинноподібні утворення різної величини і форми. По розташуванню дентиклів в пульпі їх розділяють на вільнолежачі, не зв’язані з стінкою порожнини зуба, пристіночні – що прилежать до стінки порожнини, облітуючи – що заповнюють порожнину зуба, як правило, коронкову, інтерстіціальні – ті, що в процесі утворення вторинного і третинного дентину сталі заключені в цей дентин.

По будові вони діляться на високоорганізовані, які пронизані трубочками, подібними до дентинних і низькоорганізованих – не мають цих трубочок.

В будові високоорганізованих дентиклів є ядро аморфної будови, яке оточене дентиноподібною речовиною, що має трубочки.

Висоорганізовані дентиклі можуть спостерігатись в пульпі інтактних зубів, а при патологічних станах їх кількість збільшується. В ряді випадків в результаті здавлення нервових волокон дентиклі можуть спричиняти інтенсивний біль, нерідко неврологічного характеру.

Таким чином, пульпа зуба за рахунок морфофункціональних особливостей з однієї сторони реагує на підзнання, а з другого – має цілий ряд компенсаторно-пристосовуючих агенів і забезпечує нормалізацію структури і функції при пошкодженні.

Клінічні прояви пульпіту

Клінічні прояви захворювання пульпи відмічаються багатогранністю, що буває замовлене як загальним станом організму, так і місцевими умовами в порожнині роту.

Аналіз звертань хворих до стоматолога з запаленням пульпи вказує, що 37% випадків приходиться на гострі форми, а 63% на хронічні форми пульпітів. Встановлення правильного діагнозу залежить багато в чому від ретельного та послідовного обстеження хворого. Причому тут важливе як суб'єктивне, так і об'єктивне обстеження. При встановленні діагнозу запалення других тканин в більшості випадків ми маємо можливість вияснити майже весь симптомокомплекс запалювального процесу, чи його кардинальні признакиrubor, dolor, calor, tumor,functio laesa, а при запаленні пульпи такої можливості ми не маємо, тому, що pulpa dentis

6

глибоко схована в cavum dentis, і навіть якщо буває відкритою в якійсь ділянці, то все ж недостатньо видно для багатостороннього дослідження. Тому в своїй роботі стоматолог базується при постановці діагнозу на суб'єктивних даних, та на тих симптомах, що може виявити при клінічному аналізі.

Основним симптомом при пульпіті є біль, причому вона самовільна, без дії будь яких подразників. Цей основний симптом пульпіту в залежить від того чи іншого стану тканини пульпи, стану шару дентину над пульпою може мати різний характер. Ще Ротман в 1907 році прийшов до висновку, що болісність при пульпіті, не йде паралельно з паталогоанатомічними змінами. і дійсно, клініка показує, що чим більше відкрита пульпа, ти легше і рідше проявляються самодозвільні болі. Шаде роз'яснює біль при запаленні “осмотичною гіпертонією, яка впливає шляхом осмотичного тиску на нервові волокна, а також збільшення напруги в тканинах в результаті скупчення рідини". І дійсно, при закритих порожнинах зубів відмічається сильна больова реакція, при відкритих вона значно менша. Виникнення самодозвільних болей пов'язане із порушенням

сягає 50 мм рт.ст. і тому навіть при незначному запаленні і порушенні відтоку через венозні судини збільшується тиск крові і поглиблюється патологічний процес.

Біль при пульпітах має приступообразний характер, а між приступами є проміжки відсутності болі – інтермісії. Таке чередування болі пов'язано з адаптаційною здатністю організму до сприйняття болю, перетомленям нервової системи, компенсаторними можливостями пульпи, високою реактивною спроможністю. Інколи в проміжках між приступами відмічається гіперестезія ділянок шкіри обличчя та шиї, які співвідносяться ураженим зубам. Підвищена чутливість зон Геда при гострих формах пульпіту зустрічається в 65-67% випадків за даними М.А.Кодоли. Деколи біль іррадіює по відгалудженням n.trigeminus. Як правило, це буває в тому випадку коли інтермісії дуже короткі.

Для гострого пульпіту також характерний біль від термічних, хімічних і механічних подразників. При карієсі ці подразники приводять до короткочасного болю, який ліквідується зразу після усунення подразника. При пульпіті приступ болі продовжується довго після усунення подразника. Приступ болю викликають навіть незначні подразники.

Так, якщо пульпа реагує на температуру 50-66 С і 15-20 С, то при запаленні діапазон температур підвищується.

7

Посилення болю вночі, що характерно для гострого пульпіту та загострення хронічного, можливо роз'яснити превалюванням вночі парасимпатичної нервової системи, а також зменшенням ритму серцевої діяльності і кровотоку, що приводить до накопичення в пульпі токсичних продуктів обміну і подразненням нервових рецепторів.

Виходячи з вище сказаного, для того щоб поставити правильний діагноз хворому необхідно поставити слідуючи запитання: 1.Чи відмічається самовільний біль? 2.Який характер болю? Проявляється вона присупами чи носить безперервний характер? 3.Підсилюється біль вночі і від термічних, хімічних та механічних подразників? 4.Якщо біль проявляється приступами, то як довго продовжується, і які інтермісі ? 5.Чи може хворий правильно вказати зуб,що його тривожить? 6.Чи є ірадіація болю по тракту n.trigeminus? При об'єктивному обстеженні необхідно вияснити слідуючі симптоми: 1.Форму і глибину каріозної порожнини; при гострих пульпітах порожнина не така глибока і не займає великого простору на коронці зуба, як при хронічних. 2.Оголена пульпа чи закрита,

аякщо закрита то який стан коло пульпарного дентину. Для гострих форм характерна наявність сірого, м'якого, податливого дентину, що знімається шарами, а при хронічних він пігментований, коричневого чи навіть чорного кольору, щільний, неподатливий. 3.Наявність болю при зондуванні дна порожнини.

При гострих формах зондування буде болісне в області рогів пульпи, чи по всьому дну, при хронічних формах зондування буде болісне тільки в разі оголення пульпи. Зондування при гострих формах може привести до відкриття порожнини зуба і тоді ми повинні встановити: виділяється ексудат чи чиста кров. В разі наявності розкритої порожнини зуба; гангренозного запаху і безболісного зондування ми можемо припустити наявність хронічного гангренозного пульпіту. 4.При болісній перкусії можливо стверджувати про наявність патологічних змін не тільки в пульпі,

аі в тканинах періодонту.

Із допоміжних методів найбільш інформативний є електроодонтодіагностика. Так в нормі пульпа реагує на подразнення 2-6 мкА, при запаленні коронкової 20-50 мкА, кореневої 50-95 мкА, реакція зуба на силу току більше 100 мкА говорить про загибель всієї пульпи.

10

1. Вкажіть характерні симптоми загострення хронічного пульпіту. а) гострий самовільний рвучий, стріляючий біль, який

підсилюється від будь-яких подразників; в) біль послаблюється від гарячого; с) відсутність періодів інтермісії;

д) зондування дна каріозної порожнини болюче на всьому протязі;

е) вертикальна перкусія слабо позитивна; Правильні відповіді: а, д, .

2. Вкажіть правильну послідовність дій під час проведення визначення порога електрозбудливості пульпи.

а) ізолювати зуб від слини і ротової рідини;

b)задати зручного положення пацієнту в кріслі;

c)помістити пасивний електрод в праву долонь пацієнта;

d)проведіть ізоляцію активного електрода ватною турундою і змочить в дистильованій воді;

e)вимочіть апарат ЕОД і плавно збільшуйте силу струму за допомогою тумблера до появи пацієнта суб’єктивним відчуттів;

f)прикладіть активний електрод до ріжучого краю (різці та ікла) або до вершин горбиків (премоляри, моляри);

g)зафіксуйте отриманий результат.

Правильна відповідь: b, c, d, a, f, e, g.

3. Вкажіть додаткові методи обстеження, які використовуються для верифікації діагнозу “загострення хронічного пульпіту”.

а) термодіагностика;

b)рентгендіагностика;

c)загальний аналіз крові;

d)ЕОД;

e)вітальне зафарбовування;

f)люмінесцентна діагностика;

g)цифрова комп’ютерна діагностика. Правильні відповіді: a, b, d, g.

5.Вкажіть вірну локалізацію структурно-функціональних елементів