профстом_rus

Структурно-логическая схема 1.

Классификация пульпита временных зубов у детей. Клинические формы, которые подлежат дифференцировании и диагностике.

Пульпит временных зубов у детей

Формы пуль-

пита по этиоТравматический Конкрематозний логии

Пульпит, осложненный

периодонтитом

Ведущим клиническим признаком острого воспаления пульпы, независимо от его локализации, является острая приступообразная боль, которая возникает в зубе без любого внешнего влияния. Характер болевого синдрома положен в основу дифференциальной диагностики пульпитов. Внешние раздражители (термические, химические, механические) всегда усиливают болевой приступ или вызывают его.

Болевой приступ может быть большей или меньше длительности и зависит от распространенности воспалительного процесса, вирулентности микрофлоры и реактивных свойств самой пульпы. Безболевые промежутки могут быть длительными при незначительном поражении пульпы и короткими при интенсивном ее воспалении. Характерным признаком острого воспаления является усиление боли в ночное время.

Во временных зубах острый пульпит наблюдается значительно реже, чем хронический. Для клиники острых пульпитов временных зубов характерно очень быстрый течение и интенсивное развитие острого воспаления с быстрым распространением на периапикальные ткани. Именно поэтому начальные его формы, такие как гиперемия пульпы и острый ограниченный пульпит не диагностируются в клинике.

Пульпит временных зубов является чрезвычайно сложным для диагностики и дифференциальной диагностики, потому что дети часто не могут четко сформулировать свои жалобы и объективно оценить реакцию зуба на диагностические приемы врача (перкусия, зондирование,

Структурно-логическая схема 2

Закономерности клинических проявлений пульпита временных зубов у детей

термометрия). Подтверждением этого является значительный процент разногласий между клиническим и патоморфологическим диагнозом — 7488% (Л.М. Ігнатіщева,1966; М.А. Кодола и др., 1980). Это объясняется также

исвоеобразием течения острого воспалительного процесса в пульпе временных зубов, его быстрым распространением, преобладанием гнойной формы воспаления, которая может приобретать самые разнообразные клинические проявления. Поэтому оценка лишь характера боли как основного субъективного признаки может привести к ошибкам в диагностике

идифференциальной диагностике. Дети, даже школьного возраста, не всегда адекватно реагируют на боль, что связано с индивидуальным психоневрологическим статусом каждого ребенка.

Длительность и частоту болевых приступов дети дошкольного возраста, как правило, определить не могут. Вместе с тем для правильной диагностики очень важно знать, какой промежуток времени миновал от первого проявления боли в зубе. В таких случаях важное значение имеют знание родителей о времени возникновения боли впервые, интервалы, через которые боль повторялась, а также о причинах, что ее повлекли или усилили.

Во время диагностики пульпита во временном зубе следует в первую очередь учитывать данные объективного обследования. К ним принадлежат состояние дентина на дне кариозной полости, размер самой полости, ее глубина и локализация, а также характер экссудата, полученного во время раскрытия рога пульпы (гнойный, кровянистый). По возможности оценивается болевая реакция пульпы на действие термических раздражителей. Холодные раздражители вызывают боль при серозном воспалении, однако несколько снимают ее при гнойном. Вспомогательным дифференциально-диагностическим признаком является реакция причинного зуба на перкусию.

Острый диффузный пульпит может диагностироваться во временных зубах с полностью сформированным корнем. Он проявляется острой болью, без четкой локализации, что впервые возникает без видимых причин. Приступ боли длительный, он резко усиливается под действием холода. Особенностью клинической симптоматики острого диффузного пульпита является распространение боли, в результате чего ребенок неспособен точно указать на причинный зуб. Ребенок капризничает, почти не спит.

Объективно. Во время обследования зуба определяется кариозная

полость разной глубины (чаще глубокая), заполненная светлым размягченным дентином. Попытка удалить размягченный дентин, а также зондирование дна кариозной полости вызывает резкую боль. От действия холодной воды в зубе возникает сильная боль. Перкусия зуба может быть болезненной.

Патологическая анатомия. У пульпе временного зуба наблюдается картина острого серозного воспаления с преобладанием экссудативного

круглоклеточная диффузная инфильтрация, диапедез эритроцитов, мелкоточечные кровоизлияния. Соединительнотканная строма пульпы отекшая,разрыхлена. Заметна вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов, кариопикноз, кариолизис. Наблюдаются дегенеративные изменения одонтобластов.

Острый гнойный пульпит — наиболее распространенная форма острого воспаления пульпы во временных зубах. Он развивается в результате острого серозного диффузного пульпита. У детей возникает самопроизвольная, нестерпимая боль пульсирующего характера, без четкой локализации. Очень характерным является возникновение боли в ночное время. Боль постепенно нарастает и становится постоянной. Интенсивность боли резко нарастает в результате приема горячей еды и немного уменьшается отхолодной. Гнойный пульпит развивается во временном зубе преимущественно в конце 2-х суток от начала заболевания.

Объективно. Во время осмотра определяется глубокая кариозная полость, которая не имеет сообщения с полостью зуба. Попытка удаления экскаватором размягченного дентина со дна кариозной полости сопровождается резкой болью. Зондирование дна нередко сопровождается раскрытием полости зуба с выделением капли гноя, что образовалась в результате гнойного расплавления пульпы коронки. После этого боль значительно ослабевает. Во время раскрытия полости зуба выявляют болезненную, кровоточивую пульпу в отверстиях корневых каналов. При гнойном воспалении пульпы временных зубов всегда наблюдаются явления острого периодонтита. Зуб реагирует на перкуссию, может иметь незначительную подвижность. В таком случае идет речь об остром пульпите, осложненном перифокальным периодонтитом. Такая реакция периодонта объясняется поступлением продуктов воспаления пульпы в его ткани со следующей интоксикацией.

В случае осложнения периодонтитом рядом с острой, приступообразной, непроизвольной болью появляется характерная для острого периодонтита боль при накусывании на зуб, развивается отек мягких тканей, которые окружают зуб. Возникает лимфаденит соответствующей группы лимфоузлов.

Общее состояние ребенка значительно ухудшается, повышается температура тела, нарушается сон, ребенок отказывается от еды.

Патологическая анатомия. Рядом с изменениями, характерными для острого серозного воспаления, в пульпе наблюдаются деструктивные изменения — выраженная лейкоцитарная инфильтрация очагового или диффузного характера. Коллагеновые волокнаотекшие, рыхлые, некоторые находятся в состоянии гомогенизации, большие скопления гликрозаминогликанов (ГАГ). Большинство нервных волокон сохранено. В пульпе наблюдаются участки гнойного расплавления тканей разного размера.

Хронический фиброзный пульпит является самой распространенной формой хронического воспаления пульпы во временных зубах. Особенностью этого заболевания является то, что оно может развиваться как

первично-хронический процесс, без клинически выраженной стадии острого воспаления пульпы.

Дети могут жаловаться на ноющую боль, что возникает в зубе во время еды, вдыхании холодного воздуха, употреблении холодных напитков. Иногда, особенно у детей раннего возраста, хронический фиброзный пульпит протекает безсимптомно и определяется лишь во время обследования врачом.

Объективно. Определяется глубокая кариозная полость, которая может сообщаться с полостью зуба. Иногда хронический фиброзный пульпит развивается при закрытой полости зуба, которая клинически не сообщается с кариозной полостью.

Если сообщение с полостью зуба есть, то зондирование его вызывает боль и незначительную кровоточивость в результате механического раздражения пульпы.

Если соединения кариозной полости с полостью зуба нет, то течение хронического фиброзного пульпита очень подобно острому глубокому кариесу. Для дифференциальной диагностики следует тщательным образом исследовать состояние дентина на дне кариозной полости, по возможности оценить действие термических раздражителей и выяснить анамнез относительно характера боли в зубе.

Во время рентгенологического исследования временного зуба с хроническим фиброзным пульпитом иногда выявляют очаги хронического гранулирующего периодонтита, что чаще встречается во временных зубах на стадии резорбции корня. В таком случае идет речь о хроническом фиброзном

пульпите,о усложненном фокальным периодонтитом. По данным С.В.

Сырбу (1967), в 57% случаев хронический пульпит временных зубов сопровождается деструктивными изменениями околозубных тканей, особенно на стадии резорбции корня.

Патологическая анатомия. Хроническое воспаление в пульпе в отличие от острого протекает с преобладанием пролиферативных процессов; сосудисто-экссудативные процессы выражены значительно слабее.

При хроническом фиброзном пульпите во временных зубах наблюдается разрастание волокнистой соединительной ткани, инфильтрация макрофагами, лимфоцитами, лейкоцитами, плазматическими клетками. Стенки кровеносных сосудов частично склерозированы. Слой одонтобластов поддается атрофии, вакуолизации и дегенерации.

Хронический гипертрофический пульпит развивается в результате длительного механического раздражения ткани открытой пульпы, что приводит к разрастанию грануляционной и молодой соединительной ткани в пульпе, которая постепенно заполняет всю кариозную полость.

Зуб относительно мало тревожит ребенка. Дети могут жаловаться на кровоточивость из зуба во время еды. Большинство детей избегает жевать соответствующей стороной челюсти, о чем свидетельствуют значительные наслоения мягкого зубного налета на зубах и явления катарального гингивита.

Объективно. Полип пульпы красного цвета может заполнять всю кариозную полость, зондирование его слабо болезнено, всегда сопровождается кровотечением. Реакция на перкусию безболезнена. Хронический гипертрофический пульпит временных зубов диагностируется редко, преимущественно в стадии сформированного корня.

Патологическая анатомия. При гипертрофическом пульпите пульпа коронки представлена грануляционной и молодой соединительной тканью с микроочагами гнойной инфильтрации. Корневая пульпа фиброзный уплотнена и инфильтрирована лейкоцитами.

Грануляционная ткань внешне покрыта многослойным плоским эпителием.

Хронический гангренозный пульпит является следствием острого гнойного или хронического фиброзного пульпита временного зуба и развивается в случае присоединения анаэробной микрофлоры, что ведет к постепенному некрозу пульпы.

Ребенок может жаловаться на неприятные ощущения в зубе, особенно во время приема горячей еды, однако часто жалобы отсутствуют.

Объективно. Во временном зубе определяется глубокая кариозная полость, полость зуба открыта, пульпа частично или почти полностью некротизирована, серого цвета. Поверхностное ее зондирование безболезнено, боль возникает лишь во время глубокого зондирования отверстий корневых каналов. При этой форме пульпита часто наблюдаются изменения периапикальных тканей, что определяются рентгелогически.

Патологическая анатомия. При хроническом гангренозном пульпите структура пульпы коронки нарушена, она подвергеется некрозу, в корневых каналах определяются остатки пульпы с высокой степенью дегенеративных изменений. Лишь в апикальной части сохраняется структура клеточных элементов и волокон пульпы.

Течение пульпита во временных зубах тесно свяязано со стадией развития зуба, что отображает морфофункциональные особенности пульпы и ее способность противостоять повреждающим факторам. На течение пульпита влияет также состояние общесоматического здоровья ребенка, что определяет уровень ее иммунологической реактивности. Как отмечает Т.Ф. Виноградова (1987), острый пульпит диагностируется преимущественно у соматически здоровых детей, которые редко болеют.

На стадии несформированного корня временного зуба, которая отвечает периоду морфологической незрелости пульпы, пульпит диагносцируется не часто. Преобладающими формами является хронический фиброзный пульпит, который развивается как первично-хронический процесс и протекает почти безсимптомно, и обострение этого пульпита. Обострение может сопровождаться выраженной реакцией со стороны периодонта — перифокальным периодонтитом. Чаще поражаются первые временные моляры, кариозная полость при этом расположена на жевательной поверхности.

Впериод полностью сформированного корня временного зуба, который отвечает периоду функциональной зрелости пульпы, распространенность пульпита значительно растет и, по данным М.А. Кодол (1980), составляет 86,5%. Диагностируются как острые, так и хронические формы воспаления пульпы, однако преобладающей формой пульпита и в этот период является хронический фиброзный пульпит.

Впериод рассасывания корней временных зубов, который отвечает периоду угасания функциональной активности пульпы, распространенность пульпита снижается и составляет около 12% (М.А. Кодола и соавт., 1980). В этот период диагностируются лишь хронические формы пульпита, нередко усложнены фокальным периодонтитом. Течение пульпита почти безсимптомное, что объясняется инволютивными изменениями структуры пульпы. Преобладающей формой является хронический фиброзный пульпит. Чаще, чем в другие периоды, диагностируется хронический гангренозный пульпит.

Обострение хронического пульпита может развиваться при любой его форме. Возникает у детей после перенесенных вирусных или инфекционных заболеваний, которые сопровождаются ослаблением защитных сил организма. Жалобы подобные как при остром пульпите: приступообразная боль, что может возникать ночью, боль от температурных раздражителей. Возможна боль при накусывании на зуб, реакция со стороны мягких тканей, что окружают зуб, и регионарных лимфоузлов. Может ухудшаться и общее состояние ребенка: повышается температура тела, появляютсяслабость, головная боль. Из анамнеза можновыяснить, что подобная боль хотя бы раз имела место и раньше. Во время осмотра определяется кариозная полость, чаще глубокая, что сообщается с полостью зуба. Зондирование пульпы вызывает боль.

Дифференцировать следует от острого серозного диффузного пульпита, острого гнойного пульпита, обострения хронического периодонтита (см. табл.).

Таблица .Диференциальная диагностика пульпитов временных

зубов у детей