профстом_rus

Методические рекомендации

Для организации самостоятельной работы студентов IV курса стоматологического факультета

Тема: Лечение кариеса временных зубов у детей: особенности техники

препарирования кариозных полостей.

Количество часов: 2 1. Актуальность темы: Лечение кариеса временных зубов есть

чрезвычайно важной и нелегкой проблемой детской стоматологии. Ведь от качественного лечения неосложненного кариеса зависит последующая судьба временного зуба – возможность сохранения его функции на весь физиологичный период существования в ротовой полости. Патологический процесс в твердых тканях временных зубов распространяется быстро. Поэтому лишь своевременное и эффективное врачебное вмешательство может сдержать развитие кариеса и переход его

вусложненные формы.

2.Учебные цели:

I. Знать:

А) методы лечения кариеса временных зубов у детей;

Б) особенности препарирования кариозных полостей І и II класса по Блэку во временных зубах у детей;

В) принципы лечения кариозных полостей во временных зубах;

Г) особенности препарирования кариозных полостей III и IV класса во временных зубах;

Д) особенности препарирования кариозных полостей IV класса во временных зубах; Е) особенности препарирования кариозных полостей при лечении

глубокого кариеса во временных зубах; Ж) препараты для медикаментозной обработки кариозных полостей временных зубов;

II. Уметь:

А) препарировать кариозные полости I-V классов разной глубины во временных зубах и проводить медикаментозную обработку этих кариозных полостей;

Б) назначить и выписать препараты для общего лечения кариеса.

3.Материалы доаудиторной самостоятельной работы:

3.1.Междисциплинарная интаграция:

3.2.Тезисы к содержанию темы:

Общие правила препарирования кариозных полостей

Научные исследования лечения кариеса в мировой практике имеют такие направления:

1)механические, или физические, методы удаления ткани, измененной кариозным процессом;

2)химико-ферментативное размягчение лишь патологически измененной ткани эмали и дентина с удалением ее тампоном;

3)химическое связывание размягченного дентина и эмали в полости

ипревращения на конгломерат с постоянным действием антисептики на прилегающие ткани зубов;

4)диффузно-клеевое действие антисептики лишь на патологическое измененную ткань эмали и дентина.

Основной метод лечения кариеса зубов — оперативно-

восстановительное лечение. Оперативно-восстановительные вмешательства состоят из оперативной обработки кариозной полости, что завершается ее формированиям и возобновлениям анатомической формы зуба путем заполнения дефекта пломбой или вкладкой. Независимо от того, чем будет восстанавливаться дефект, к нему выдвигают ряд требований функционального порядка, а именно:

1) возобновление баръерной функции эмали — механической и химической стойкости, непроницаемости для инфекционных агентов, полноценной защиты пульпы от температурных и химических влияний;

2)возобновление физиологической функций зуба;

3)возобновление контактного пункта. Успешное решение этих заданий зависит от:

—эффективности лечебных мероприятий, направленных на устранение кариозного процесса;

—технического совершенства препарирования кариозной полости и подготовки ее к пломбированию;

—свойств материала для замещения дефекта;

—профессионального уровня подготовки врача.

Препарирование кариозных полостей — это инструментальное удаление патологически измененных твердых тканей зуба с целью прекращения последующего прогресса кариозного поражения и создания необходимых условий для надежной фиксации пломбы, которая в дальнейшем полностью должна возобновлять анатомическую форму и функцию зуба.

При препарировании и формировании кариозных полостей необходимо придерживаться определенных принципов:

1)профилактическое расширение полости (принцип Блэка) — расширение кариозной полости к "иммунным зонам". Иммунные к кариесу зоны — это те структуры зуба, которые первично кариесом не повреждаются (боковые грани зуба, экватор, режущий край, бугры жевательной поверхности);

2)принцип биологической целесообразности — препарирования осуществляют к здоровым участкам эмали и дентина;

3)технической рациональности, то есть создание наилучших условий для фиксации пломбы.

Основные этапы механической обработки и пломбирования зуба включают следующее.

1. Раскрытие кариозной полости, которое заключается в удалении нависающих краев эмали с целью обеспечения лучшего доступа для препарирования кариозной полости. Если остаются тонкие края эмали, особенно на жевательной поверхности, то они, как правило, отламываются, что приводит к развитию вторичного кариеса и выпадению пломбы. Проводят этот этап шаровидными или фисурными борами. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и запятаяобразщными (за формой) движениями (от дна полости кнаружи) удаляют нависшую эмаль. Фисурным бором выпиливают избыток тканей боковыми гранями настолько, чтоб стенки полости стали прямоугольными.

2. Расширение и некрэктомия — это удаление из кариозной полости размягченного дентина. Эту операцию проводят преимущественно борами (шаровидными, фисурными или конусообразными), особенно из стенок кариозной полости, а также экскаватором, в основном из дна полости, чтоб предотвратить случайное обнажение пульпы зуба. Острым краем рабочей части экскаватора заглубляются в размягченный дентин, проводя

запятаяобразные движения. Пораженный дентин легко удаляется пластами. Во время этой операции необходимо считаться со структурными особенностями разных слоев дентина. В плащевом дентине волокна расположены радиальное, поэтому экскаватор следует заглублять в направлении к оси зуба; в околопульпарном дентине волокна расположены тангенциально, поэтому экскаватор следует заглублять в поперечном направлении.

3. Формирование полости, которое заключается в создании такой ее формы, которая будет способствовать лучшей фиксации пломбировочного материала. Сформированная кариозная полость должна быть ящикообразной (рис.1). Она состоит из стенок, дна, краев или граней и углов полости. Стенки имеют названия в зависимости от поверхности коронки зуба, к которой они прилегают. Дном принято считать стенку полости, какая обращенная к пульпе зуба. Стенки и дно отпрепарированной кариозной полости должны быть расположены (друг к другу) под прямым углом. Дно полости, как правило, должно быть плоским. При глубоком кариесе дно полости может повторять контуры полости зуба или же копировать форму жевательной поверхности. Углы должны быть хорошо выраженными, но не острыми, поскольку острые углы плохо заполняет пломбировочный материал. Формируют кариозную полость с помощю цилиндрического или обратноконусного боров. При формировании полости в дентине с помощю колесобразных боров создают ретенционные пункты, которые обеспечивают дополнительную фиксацию пломбы.

Рис. 1 Сформированная кариозная полость 4. Обработка краев эмали — заключительный этап формирования

полости. Его проводят, чтобы обеспечить надежное краевое прилегание и предотвратить развитие вторичного кариеса. Во время препарирования предусматривается создание по краю полости скоса (фальцу) под углом 45°. Сглаживают края эмали и создают скос с помощю алмазных боров иглообразной, конусообразной формы, на высокой скорости вращения, с использованием водяного охлаждения.

По поводу обработки полостей для восприятия пломбировочного материала можно навести лишь некоторые общие замечания из книги В.Д. Миллера:

1) оперировать в здоровой ткани, то есть удалить к последним следам все патологическое измененные ткани, во избежание вторичного кариеса. Позволяется оставить, как покров пульпы, тонкий слой

размягченного дентина, что покрывает пульпу, но при условии стерилизации этого слоя;

2)все края полости должны быть доступные для осмотра, и нигде не должно остаться мягких, ломких или поровых мест, что могли бы служить исходными участками для вторичного кариозного процесса;

3)края эмали не должны иметь острых граней и углов, а быть толстыми и направляться отвесно к поверхности зуба. Тонкие обнаженные стенки можно оставить лишь в том случае, когда это нужно из эстетических рассуждений;

4)вход в полость не должен быть меньше от внутренней полости;

5)при применении пломбировочных материалов, что не выявляют относительно стенок зубов никакой пластичности, полости следует предоставить такой формы, при которой пломба, положенная один раз, механически в ней бы содержалась. Исключение допускают в тех случаях, когда адгезия достигается промежуточным слоем, что будет фиксироваться с одной стороны к стенке зуба, а с другого — к пломбировочному материалу;

6)каждая полость перед пломбированием должна быть стерильная и хорошо просушенная.

С появлением новых видов композиционных материалов, что имеют эмале- и дентиносвязывающие свойства, проводить профилактическое расширение не нужно, следует удалять только патологически измененные ткани зуба. Нет также потребности значительно увеличивать размеры отпрепарированной полости для предоставления ей традиционной ящикоподобной формы. Образовав полость округлой формы, можно обеспечить надежную фиксацию пломбы к тканям зуба.

Препарирование кариозных полостей 1 класса

Если полости 1 класса чаще всего локализуются в участке фиссур на жевательной поверхности моляров и премоляров — это фиссурный кариес. При этом они могут быть изолированными, разделяться крепким эмальным валиком или соединяться одна с одной. Выбор варианта препарирования полостей 1 класса зависит от локализации (жевательная, щечная, небная поверхности), формы жевательной поверхности, а также видовой принадлежности зуба. Значительное влияние имеет размер кариозной полости. При локализации кариозной полости у фиссуре жевательной поверхности препарирование проводят в ее пределах.

Глубина препарирования зависит от групповой принадлежности зуба. Она более глубокая в молярах и меньше в премолярах. Важно, чтобы

впроцессе препарирования был удален весь измененный дентин, особенно

вместе окончания фиссуры, поскольку неполное удаление измененных тканей приводит к рецидиву кариеса. Ширина отпрепарированной полости зависит от размера повреждения. При значительных поражениях полость расширяют к скату бугра, а иногда захватывают и часть бугра. При незначительном повреждении фиссур критерием расширения полости есть

возможность надежного пломбирования. При препарировании кариозных полостей 1 класса формируют такие виды полостей: прямоугольную, ромбовидную, крестообразную, овальную и др.

Другим вариантом полостей, которые относятся к 1 классу, имеются полости, которые образуются в слепых ямках на язычной поверхности резцов. Их препарирование нуждается в особенной осторожности,

поскольку дно этих полостей размещено близко к пульпе. Полости делают цилиндрической или прямоугольной формы (рис.2).

Рис. 2 Варианты сформированных кариозных полостей 1 класса При препарировании кариозных полостей 1 класса возможные такие

осложнения:

1)самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости. Чаще всего это связано с оперативным лечением кариеса без визуального контроля. Иногда причиной осложнения бывают грубые манипуляции экскаватором или бором, непригодным для этой полости;

2)отламывание стенки кариозной полости при неправильном выборе техники препарирования или выборе инструмента;

3)реже случается перфорация стенки кариозной полости, которая находится вблизи шейки зуба. Причиной этого может быть неудовлетворительный обзор полости и недостаточный опыт работы;

4)рецидив кариеса из-за неполного удаление измененных тканей.

Препарирование кариозных полостей II класса

Формирование кариозной полости II класса проводят согласно двух принципов: биологической целесообразностью и технической рациональностью. По принципу технической рациональности полости формируют с учетом механической фиксации пломбы, поскольку адгезивность пломбировочного материала со стенками полости не гарантирует полноценности пломбы при большом количестве силовых

нагрузок на зубы. Для лучшей фиксации пломбы со стороны основной полости формируют дополнительную полость на жевательной поверхности.

Если соседнего зуба нет и над кариозной полостью остался достаточно толстый слой дентина, полость формируют ящикообразной формы в пределах контактной (жевательной) поверхности.

В случаях неглубокой кариозной полости на апроксимальной поверхности для лучшей фиксации пломбы и равномерного распределения жевательного давления на зуб следует создать дополнительнюю площадку (рис.3). Для этого снимают эмаль и по верхностный слой дентина на жевательной поверхности зуба.

Рис. 3. Варианты формирования дополнительной площадки Требования к дополнительной площадки:

1)дно дополнительной площадки должно быть расположено ниже от эмалево-дентинновой границы на 1—2 мм;

2)длина ее должна равняться 1/3—1/4 длины жевательной поверхности зуба;

3)ширина должна отвечать ширине основной полости;

4)для эффективности пломбирования угол "ступеньки" между основной и дополнительной полостями должен быть прямым;

5)форма дополнительной площадки на жевательной поверхности может быть разнообразной: крестообразной, треугольная, в виде хвоста ласточки и др.

Осложнения, которые возникают в результате нарушения методики препарирования:

1)перфорация дна кариозной полости с раскрытием пульпы;

2)выпадение пломбы из-за несоблюдение правил формирования дополнительной площадки. Формирование дополнительной площадки с острым углом вызывает надлом пломбы, а с тупым углом — ее выпадение;

3)повреждение десневого края;

4)термический ожог пульпы;

5) вторичный и осложненный кариес.

Препарирование кариозных полостей III класса

До III класса, по Блэку, относят кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целостности режущего края.

Если до кариозной полости III класса имеется хороший доступ, то ее формируют в виде треугольника или овала. При обширных кариозных полостях III класса для лучшей фиксации пломбы создают дополнительную площадку на язычной или небной поверхности зуба.

Рис. 4. Препарирование кариозной полости III класса

Дно полости при поверхностном и среднем кариесе III класса формируют плоским с помощью конусообразного или фиссурного боров. Конусообразным бором препарируют в межзубном промежутке, а фиссурным — на язычной поверхности; этими самыми борами формируют стенки полости — придесневую, губную, язычную и дополнительную площадку на язычной поверхности.

При глубоких кариозных полостях III класса, чтобы предотвратить расскрытие пульповой камеры, можно формировать валикообразное дно. Для лучшей фиксации пломбировочной массы в таких полостях более целесообразно создать дополнительные углубления — опорные ямки в направлении к режущему краю и нарезке на придесневой, губной и язычной стенках полости. Для этого используют колесобразный или небольшой шаровидный боры.

Препарирование кариозных полостей IV класса

До IV класса, по Блэку, относят кариозные полости III класса с нарушением целостности угла и резательного края коронки.

Во время формирования кариозной полости IV класса для лучшей фиксации пломбы и востановления режущего края зуба формируют основную и дополнительную полости.

Основную полость IV класса создают по тем же правилам, что и при препарировании полости III класса. Дополнительную площадку можно создать:

1)при стертом режущем крае вдоль него тонким фиссурным бором;

2)перпендикулярно к режущему краю в случае незначительного дефекта угла и сохраненной губной и язычной стенок;

3)на небной или язычной поверхностях зуба, когда режущий край тонкий и его губная и язычная стенки разрушены.

Дополнительная площадка необходима для укрепления угла зуба при его востановлении пломбой или вкладкой. Размеры его должны быть не меньше как треть небной (язычной) поверхности зуба. Ширина должна равняться ширине основной полости, а дно нужно разместить ниже от эмалево-дентинной границы.

Придесневая стенка дополнительной площадки должна переходить в придесневую стенку основной полости, а стенку дополнительного места возле резательного края следует разместить не ближе как за 2,5—3,0мм от него. При формировании дополнительного места на языковой поверхности или резательному края высекать твердые ткани зуба следует очень экономное.

Нередко кариес апроксимальних поверхностей резцов и клыков сопровождается разрастанием десенного сосочка и врастанием его в кариозную полость зуба. Это утруждает доступ к полости и правильное препарирование. В таком случае необходимо сначала удалить из полости мягкую ткань, постепенно и осторожно оттеснить десны гуттаперчой или искусственным дентином. При этом радикальная манипуляция — это высекание гипертрофированного сосочка или диатермокоагуляция к полному раскрытию десневого края кариозной полости.

Осложнения, которые возникают в результате нарушения методики препарирования III и IV классов:

1)перфорация дна кариозной полости с раскрытием пульпы;

2)отламывание вестибулярной стенки полости;

3)термический ожог пульпы;

4)вторичный и усложненный кариес;

5)травма маргинального периодонта;

6)отламывание угла коронки.

Эти осложнения возникают в результате неосторожной, грубой работы врача и несоблюдения правил и принципов препарирования кариозных полостей.

Препарирование кариозных полостей V класса

Согласно с классификацией Блэка, к кариозным дефектам V класса относят полости в участке шеек всех групп зубов. Чаще всего кариозные полости V класса локализуются на вестибулярной поверхности в пришеечной трети коронки. Нижняя граница полости иногда заходит под десневой край, верхняя ограничивается экватором коронки зуба. Кариозный процесс распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлениях вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариозный процесс не переходит за пределы экватора зуба в направлении к жевательной поверхности или режущему краю.

Случаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Такие повреждения называют циркулярным кариесом.

При лечении кариозной полости V класса нет потребности ее раскрывать: глубоко расположенные участки поражения зуба уже открыты для манипуляций.

Некрэктомию выполняют экскаватором и бором: удаляют все измененные твердые ткани зуба. Обработанная полость должна приобрести подковообразную форму или вытянутый овал. Придесневой край возле полости должен быть полулунной формы, а противоположный край — ровным. Дно и стенки полости формируют фиссурным и обратноконусным борами. Полость должна быть неглубокой, не более чем 1,5 мм Стенки и дно полости формируют так, чтобы их плоскость (дно относительно стенки) составляли прямой или острый угол. Нередко при глубоком кариесе дно формируют выпуклым.

Обработка эмалевого края заключается в приглаживании мелких зацепин, что образовались при работе бором. При препарировании пришеечных полостей следует придерживаться таких рекомендаций:

1)расширить кариозную полость в медио-дистальном направлении

2)препарировать полости в пределах приясенної части стенки зуба, предварительно оттеснив десенный край;

3)придесневую стенку препарировать так же тщательным образом, как и в апроксимальних полостях;

4)при близком размещении придесневого края полости к деснам его нужно формировать так, чтобы после пломбирования он был прикрыт деснами — для предотвращения рецидива кариеса;

5)стремиться, чтоб стенки полости были под прямым углом к дну. Если формированию поддесневой полости мешают десна, то их

оттесняют тугим ватным шариком, ретракцийной нитью или удаляют электрокоагулятором или диатермокоагулятором, предварительно обезболив.

Для лучшей фиксации пломбы необходимо, чтобы участки между стенками и дном были четко выражены; этого достигают нарезками с помощью конусообразного бора. С помощью обратноконусного бора можно создать в полости ретенционные пункты. Края полости следует формировать параллельно к направлению эмальных призм.

Бывают случаи, когда могут быть допущены отклонения от типичного препарирования. Это зависит от характера и размеров патологического процесса (кариес вокруг шейки зуба, клиновидный дефект и т. др.). В таких случаях в полости создают ретенционные пункты в виде бороздок, насечек на стенках.

Клиновидные дефекты и гипоплазию эмали относят к поражениям зубов некариозного происхождения. При этом эмаль значительно деформирована, а дефект в твердых тканях размещается нередко таким образом, что востановить анатомическую форму зуба можно лишь с помощью вкладки или пластмассовой (керамического) облицовки.

В таких случаях в эмали и дентине пораженных зубов на губной поверхности или шейке зуба делают точечные углубления с помощью небольших размеров круглых, колесобразных и обратноконусных боров, которые затем будут заполнены пломбировочным материалом или штифтами.

Осложнения, которые возникают в результате нарушения методики препарирования:

1)перфорация дна кариозной полости с раскрытием пульпы;

2)утончение и отламывание стенки полости;

3)термический ожог пульпы;

4)вторичный и осложненный кариес;

5)повреждение края десен.