Траверсе-Основы лечебного питания

Матеріали з посібника “Основи лікувального харчування дітей раннього віку” Автори: Траверсе Г.М., Цвіренко С.М., Горішна О.В.

Полтава. “Верстка”. 2003.

Вступ

Одним із важливих факторів, які характеризують ступінь адаптації до зовнішнього світу, є харчування. Харчування також визначає можливості росту дитячого організму, стан імунологічної резистентності, темпи фізичного і психічного розвитку. Перший рік життя дитини є періодом критично високої чутливості до порушень харчування, оскільки в цей час відбувається інтенсивне утворення клітин різних систем організму. Тому дефіцит харчування на першому році життя не може бути компенсований у наступні періоди.

Найбільш чутливою до дефіциту харчування є центральна нервова система (ЦНС), що пояснюється її швидким ростом на першому році життя. Вважається, що до народження сформовано близько двох третин від кінцевої кількості клітинних елементів головного мозку, а решта розвивається протягом перших місяців життя. У дітей, які перенесли голодування у перші місяці життя, може спостерігатися зниження пам’яті, порушення здібності до навчання і інтелектуального розвитку в цілому.

Немає сумнівів, що материнське молоко є ідеальним харчуванням для дітей першого року життя. Але частота грудного вигодовування в Україні знизилася і майже 70% дітей до 3-х місячного віку переводяться на штучне вигодовування. Тому проблема індивідуального вибору і забезпечення дитини повноцінним харчуванням - сучасними високоякісними молочними сумішами є актуальною. Педіатри і сімейні лікарі повинні акцентувати свою увагу на двох важливих задачах:

1.Максимально підтримувати грудне вигодовування і повноцінну лактацію у матері.

2.У випадку відсутності материнського молока вміти організувати штучне вигодовування сумішами, які будуть забезпечувати повноцінний розвиток дитини.

Для максимальної підтримки лактації і грудного вигодовування ВООЗ і

вигодовування”. Ці “кроки” стосуються самого раннього періоду вигодовування, який проводиться у пологовому будинку. Дані принципи такі:

1.Необхідно мати зафіксовану в письмовому вигляді політику у відношенні практики грудного вигодовування і регулярно доводити її до відома всього медичного персоналу.

2.Навчати медичний персонал необхідним навичкам для здійснення цієї політики.

3.Інформувати всіх вагітних жінок про переваги і методи грудного вигодовування.

4.Допомагати матерям розпочати грудне вигодовування на протязі перших 30 хвилин після пологів.

5.Показувати матерям як годувати грудьми і як зберегти лактацію, навіть якщо вони тимчасово відокремлені від своїх дітей.

7.Практикувати цілодобове сумісне перебування матері і новонародженого в одній палаті.

8.Заохочувати грудне вигодовування за вимогою дитини, а не по розкладу.

9. Не давати новонародженим, які знаходяться на природному вигодовуванні, ніяких заспокійливих препаратів та приладів, що імітують материнські груди (соски).

10. Організовувати групи підтримки грудного вигодовування і направляти матерів у ці групи після виписки із пологового будинку чи лікарні.

Вже більше 15 років діє Міжнародний кодекс по маркетингу замінників грудного молока, який передбачає захист грудного вигодовування від комерційного впливу. По кодексу забороняється фірмам рекламувати штучні харчові суміші для дітей. Але поряд із цим, неонатологи і педіатри зобов’язані знати та вміти грамотно застосовувати ці суміші у випадку зниження або відсутності лактації у матері.

Сучасні погляди на штучне вигодовування принципово відрізняються від тих, що були до недавнього часу. Це пов’язано, перш за все, з прогресом у створенні замінників грудного молока, які максимально наближені за своїм складом до жіночого молока. На сьогодняшній день в Україні офіційно зареєстровано більше 40 замінників грудного молока, у тому числі і спеціальних лікувальних сумішей для хворих дітей грудного віку (у Росії зареєстровано більше 70 харчових сумішей). Ось чому знання по застосуванню штучних сумішей є обов’язковими для педіатра і сімейного лікаря.

В даному навчально-методичному посібнику розглянуто сучасну класифікацію штучних сумішей – замінників грудного молока, основні принципи лікувального харчування при найбільш поширених захворюваннях та функціональних розладах у дітей першого року життя.

Дане видання розраховано на студентів медичних вузів, лікарів-інтернів та практичних лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

Автори мають надію, що цей посібник стане корисним для читачів. Всі можливі критичні зауваження будуть прийняті з глибокою подякою.

Розділ 1 Класифікація замінників грудного молока

По ступеню наближення їх складу до жіночого молока дитячі харчові суміші поділяються на:

•високо адаптовані,

•менш адаптовані,

•частково адаптовані.

До високо-адаптованих молочних сумішей належать:

-NAN, Аlprem, Nestogen (фірма Nestle, Швейцарія);

-Бона (фірма Nestle, Фінляндія);

-Нутрілон, Нутрізон, Ненатал (фірма Нутріція, Голландія);

-Пре ХіПП, ХіПП-1 (фірма Хіпп, Австрія);

-Пулева-1 (фірма Еббот Лабораторіз, США);

-Пілтті (фірма Ван Ден Берг Фудс, Фінляндія);

-СМА (фірма Вайт Н’ютрішінелз, США);

-Енфаміл-1 (фірма Мід Джонсон, Голландія/США);

-Пре-Хайнц (фірма Хайнц, США);

-Пікоміл (фірма КРК, Словенія),

-Семпер бебі (фірма Семпер, Швеція),

-Туттелі (фірма Валіо, Фінляндія),

-Фрісолак (фірма Фрізленд Нутріціон, Голландія).

Високоадаптовані суміші найбільш наближені по складу до жіночого молока.

Вони містять:

•Білок 1,4 – 1,6 г/100мл у вигляді казеїну (основного білка коров’ячого молока) і сироваткових білків у співвідношенні 40/60 чи 50/50, що наближається до показників цього співвідношення у грудному молоці

(45/55).

•Жировий компонент у сумішах відкорегований рослинними поліненасиченими жирними кислотами (ПНЖК). Ця заміна необхідна, оскільки коров’яче молоко містить іншу комбінацію жирних кислот, ніж жіноче. У коров’ячому молоці переважають насичені жирні кислоти (пальмітинова), тоді як у жіночому – поліненасичені жирні кислоти омега-6 (лінолева) і омега-3 (ліноленова), які додаються у харчову суміш.

•Основним вуглеводом у більшості замінників жіночого молока є лактоза, яка необхідна для фізіологічного розвитку дитини. Разом із тим, у деякі суміші включена декстрин-мальтоза, яка забезпечує тривале насичення дитини.

•Мінеральний склад сумішей відкоригований додатковим введенням деяких мікроелементів: заліза, цинку, міді, йоду, фтору, вміст яких у коров’ячому молоці значно нижчий, ніж в жіночому.

•У суміші додають також водо- і жиророзчинні вітаміни у дещо більшій кількості, ніж вони містяться у жіночому молоці.

•До складу сумішей включені амінокислоти - це есенціальна амінокислота таурін, яка необхідна дітям перших місяців життя для

формування клітин головного мозку і органів зору; лецитін – необхідний для побудови ліпідної оболонки нейронів; L-карнітін, холін.

Дані суміші рекомендуються дітям у віці до 4-5 місяців, а у деяких випадках їх можна застосовувати до року. Крім того, існують сухі молочні суміші, у назві яких є префікс “пре” чи цифра “0,” ці продукти призначають новонародженим і недоношеним дітям.

До менш адаптованих молочних сумішей належать казеїнові формули. Їх назва обумовлена тим, що вони готуються на основі звичайного коров’ячого молока, основним білком якого є казеїн.

До казеїнових формул належать такі суміші:

•Сімілак і Сімілак з залізом (фірма Еббот Лабораторіз, США);

•Імпрес (фірма Крюгер, Німеччина);

•Енфаміл і Енфаміл з залізом (фірма Мід Джонсон, Голландія/США), Основний склад казеїнових сумішей, вміст ПНЖК, вітамінів і мінеральних

солей збалансований у відповідності з потребами другого півріччя життя, тому їх необхідно рекомендувати для дітей із 5-6 місячного віку.

До цієї групи молочних сумішей відносяться наступні формули із знаком “2”- “Нутрілон-2,” “Енфаміл-2”.вони також призначені для дітей з 5-6- місячного віку, до 1 року і старших.

Частково адаптовані молочні суміші є казеїновими формулами, їх склад лише частково наближений до складу грудного молока, вони не містять біологічно активних добавок, таких як таурін, холін, L-карнітін, не всі з них мають повний комплекс ПНЖК.

До частково адаптованих молочних сумішей належать:

•Малютка і Малиш (МКК, Хорол, Україна);

•Детолакт і Сонечко (МКК, Балта, Україна);

•Мілуміл (фірма Мілупа, Німеччина);

•Мілазан (фірма Міттельальбе, Німеччина).

За гігієнічними показниками ці продукти належать до високоякісних і можуть використовуватися в дитячому харчуванні у відповідності з встановленими рекомендаціями. На їх основі можна готувати кисломолочні продукти для третього прикорму.

До частково адаптованих молочних сумішей слід віднести також українську групу продуктів – Віталакт М (модернізований), Віталакт – ДМ, Віталакт збагачений, Ладушка. Білкова основа цих продуктів – казеїн/сироваткові білки наближена до показників грудного молока.

Всі названі сухі молочні суміші – замінники грудного молока, крім вітчизняних, є інстантними, тобто, швидко розчинними, і не потребують кип’ятіння.

Слід пам’ятати, що високий рівень мінеральних солей у коров’ячому молоці, кефірі та інших неадаптованих цільномолочних продуктах при їх

застосуванні у дітей перших місяців життя призводить до значного навантаження на канальцевий апарат нирок, порушень водно-електролітного балансу, посиленого виведення жирів у вигляді кальцієвих солей. Це є однією із причин, яка не дозволяє застосовувати неадаптовані молочні продукти дітям перших 6-8 місяців, а у США – на протязі всього першого року життя.

Згідно іншої класифікації, всі сухі молочні суміші - замінники грудного молока, поділяються в залежності від ступеню адаптації і віку дітей, у якому вони повинні застосовуватися, на базисні чи стартові (для дітей від 0 до 5 місяців чи від 0 до 12місяців), наступні суміші (для годування дітей старших 6 місяців) і нестандартні формули (для недоношених дітей).

Базисні (стартові) формули – це адаптовані по всім харчовим компонентам сухі молочні суміші, максимально наближені по харчовій цінності і осмолярності (250-280 мосм/л) до складу грудного молока. В їх назві часто зустрічається цифра “1,” що означає - “для дітей першого півріччя”.

До базисних із перерахованих вище високо адаптованих сумішей належать: НАН, НАН кисломолочний, Бона, Нутрілон, ХіПП-1, Пулева-1, Енфаміл, СМА, Пілтті, Пікоміл.

Різновидами базисних формул можна вважати так звані “переважно казеїнові” суміші, у яких сироваткові білки і казеїн знаходяться у співвідношенні 30/70 чи 20/80, тобто казеїн у них є основним білком. По більшості параметрів (вуглеводи, жири, вітаміни, мінеральні речовини) ці суміші, як і базисні адаптовані - максимально наближені до складу грудного молока. Засвоєння казеїнових сумішей високе, вони довше перетравлюються, після них довше триває відчуття ситості, діти рідше і значно менше збльовують.

До “казеїнових” сумішей належать: Нестожен, Нутрілон антирефлюкс. Вони також застосовуються як лікувальні при синдромі збльовування у дітей

раннього віку.

“Наступні” формули використовуються для годування дітей з 5-6 місяців. Ці суміші є частково адаптованими замінниками грудного молока. Вони готуються без додавання білків молочної сироватки. Вуглеводний компонент, крім власної лактози, містить сахарозу і крохмаль. Жировий, вітамінний і мінеральний компоненти є оптимально збалансованими. Харчова і енергетична цінність цих сумішей вища, ніж “базисних”, що відповідає потребам дітей 2-го півріччя життя.

До “наступних” належать такі суміші: НАН від 6 місяців з біфідобактеріями, Бона-2р, Нутрілон-2, Детолакт, ХіПП 2, Фрісомел, Хайнц молочна суміш з 6 місяців.

“Нестандартні формули” застосовуються для годування недоношених дітей і дітей з гіпотрофією. До них належать: Alprem, нова назва Пре НАН (фірма Нестле), Нутрілон ненатал (фірма Нутріція), Хумана 0 (фірма Хумана, Німеччина), ХіПП Пре (фірма ХіПП, Австрія).

Для цих сумішей характерно переважання білків сироватки до 70% і більш висока енергетична цінність, а також дещо змінений мінеральний склад, що необхідно для новонароджених дітей, які народились із низькою масою тіла

(менше 2500 г).

Крім названих сумішей є лікувальні суміші, які використовують для лікувального харчування при різних захворюваннях у дітей першого року життя.

До лікувальних сумішей належать:

•Суміші виготовлені на основі сої – Алсой, нова назва NAN Соя (фірма Нестле), Нутрілон Соя (фірма Нутріція), Прособі, Пулева-v, Сімілак-Ізоміл, Фрісосой (фірма Фрізланд Нутріціон, Голландія), Енфаміл-Соя, Хумана-SL (фрма Хумана, Німеччина), Хайнц соєва суміш з народження (фірма Хайнц, США), Соя Семп (фірма Семпер, Швеція) та інш. Ці суміші застосовують у дітей при незасвоюваності білків коров’ячого молока. Кількісний і якісний склад даних сумішей повноцінний, адаптований по всім необхідних інгредієнтам з урахуванням потреб дитячого організму (табл.1).

•Суміші з низьким вмістом чи відсутністю лактози – NAN безлактозний,

синонім Al 110 (фірма Нестле), Нутрілон низьколактозний (фірма Нутріція).

•Гіпоалергенні суміші з гідролізованими білками молочної сироватки чи казеїну. Дані суміші містять до 80% олігопептидів і 20% вільних амінокислот. Їх застосовують при синдромі мальабсорбції і харчовій алергії у дітей від 0 до 12 місяців життя, а також у старших дітей в післяопераційному періоді на ШКТ. До таких сумішей належать: Alfare, (Нестле), Нутрілон Пепті-Юніор (Нутріція), ХіПП Г.А. (ХіПП, Австрія) та інш. Склад даних сумішей відображено в таблиці 2.

Таблиця 1.

Суміші – замінники грудного молока, виготовлені на основі сої

Вважаємо за потрібне зупинитися на сучасних аспектах використання

кисломолочних замінників грудного молока в дитячому харчуванні.

В процесі ферментації молоко набуває багатьох корисних властивостей. Перш за все, такі суміші містять велику кількість молочної кислоти, яка має стимулюючу дію на секреторну активність ШКТ, в присутності молочної кислоти покращується засвоєння кальцію, фосфору, заліза, нормалізується перистальтика кишечника. В процесі ферментації в суміші збільшується кількість вітамінів (В1, В2, В6, В12, С, фолієвої кислоти, пантотенової кислоти). В кисломолочних продуктах частково змінюються (розщеплюються) білки і жири молока, що полегшує їх всмоктування.

Молочна кислота, як відомо, існує у формі двох ізомерів L і D, причому L-ізомери відрізняються фізіологічним для організму малюка шляхом метаболізму. Для кисломолочних продуктів характерно утворення в процесі ферментації L-ізомеру молочної кислоти, який швидко і ефективно метаболізується під дією лактатдегідрогенази. Спочатку він перетворюється в піровиноградну кислоту, а далі включається в цикл Кребса через реакції, пов’язані з утворенням ацетіл-коензиму А. Кінцевим субстратом цього фізіологічного процесу є вода і вуглекислий газ. Експериментальні і клінічні дослідження показали, що використання кисломолочних сумішей в якості замінників грудного молока не супроводжується порушеннями кислотно-

лужного балансу, а навпаки сприяє покращенню процесів травлення і всмоктуваня нутрієнтів.

Ще однією властивістю кисломолочних продуктів є зниження вмісту лактози. Це дає змогу використовувати їх у вигодованні дітей з лактазною недостатністю, при діареях, метеоризмі.

Секреторно-імунологічна дія пробіотиків, які містяться в таких сумішах, полягає в регуляції функції імунної системи, активації поліморфноядерних лейкоцитів, макрофагів, стимуляції продукції IgA.

В літературі висвітлено гарне засвоєння кисломолочних сумішей, особливо у випадках небезпеки розвитку кишкових інфекцій, високе засвоєння білку, підвищену утилізацію жирового компоненту, високий ступінь абсорбції заліза і кальцію. Але дискутабельним було питання про можливість розвитку метаболічного ацидозу у недоношених та доношених дітей при вигодовуванні ферментованими сумішами. В 70-х роках минулого століття проведено дослідження стосовно використання кисломолочних сумішейв кількох европейських клініках, в результаті яких не було відмічено:

•відмінностей кослотно-лужного балансу у новонароджених дітей, які отримували ферментовані чи нативні суміші;

•стану напруженої компенсації у випадках додаткового кислотного навантаження;

•зниження рівня рН крові при вигодовуванні новонароджених кисломолочними сумішами.

Прикладом сучасного кисломолочного продуту є суміш НАН кисломолочний (Нестле, Швейцарія). Ця суміш є пповністю адаптовваною, в її склад входить модиффікований білкковий комппонент, збагачений сироватковими білками і таурином. Жировий компонент представлений рослинними маслами з оптимальним співвідношенням есенціальних пполііненасичених жирних кислот і курнітину. Суміш містить весь комплекс вітамінів і мінеральних речовин з оптимальним співвідношенням кальцію та фосфору (2:1). НАН кисломолочний містить живі біфідобакктерії, які посилюють пробіотичні властивості продуктів і дозволяють їх використовувати не лише для вигодовування здорових дітей, але й немовлят з функціональними порушеннями травної системми (закрепи, кишкові коліки), на тлі та після антибіотикотерапії.

НАН кисломолочний можна використовувати для вигодовування дітей з народження до 12 місяців. Особливо показаний він дітям з порушеними процесами травлення, збльовуваннями, лактазною недостатністю, яка може супроводжувати кишкові інфекції, а також при зниженій імунореактивності.

Суміші з нуклеотидними добавками.

Одним із нарямків вдосконалення штучних сцмішей для максимального наближення їх скдаду до грудного молока є включення до їх складу нуклеотидів. Серед фахівців немає єдиної точки зору про необхідність збагачення сумішей нуклеотидами. Можливість включення екзогенних

нуклеотидів у метаболічні процеси залишається спірною, оскільки не до кінця вивчений вплив цих речовин на формування здоров’я дітей.

Ендогенні нуклеотиди мают ключове значення в багатьох біологічних процесах. Із всіх фунуцій, які виконують нуклеотиди в клітині, найважливіша полягає в тому, що вони є попередниками нуклеїнових кислот Таким чином вони приймають участь в молекулярних механізмах, за допомогою яких генетична інформація зберігається, реплікується, транскриптується. Крім того нуклеотиди відіграють важливу роль в реакціях обміну речовин і енергетичному обміні. Вони є базисом для побудови ДНК і РНК, універсальним джерелом енергії, входять до складу коферментів, приймають участь у вуглеводному обміні і синтезі ліпідів.

До останнього часу вважалося, що всі необхідні нуклеотиди синтезуються

ворганізмі de novo. Нуклеотиди, які поступають в організм з їжею, в основному мають безпосередньо “місцеву дію”. Головним джерелом нуклеотидів є грудне молоко. Доведено, що загальна концентраці їх в грудному молоці змінюється в залежності від зрілості молока і пори року. Так, найбільший вміст нуклеотидів

вмолоці спомтерігається на 2-4-му місяці грудного вигодовування і починає поступово зменшуватися після 6-7-го місяця. Концентрація нуклеотидів на порядок вища в зимові місяці. Крім того, концентрація нуклеотидів в сироватці крові і в грудному молоці відрізняється (в перші місяці годування відмічається їх перевага в молоці, а потім рівень нуклеотидів падає нижче, ніж їх вміст в сироватці). Ці дані свідчать про те, що в клітинах грудних залоз відбувається додатковий синтез нуклеотидів у відповідності до енергетичних потреб дитини

вперші місяці життя.

Біологічне значення нуклеотидів. Нуклеотиди є необхідними в період становлення і дозрівання ШКТ і імунної системи, оскільки саме в цей період спостерігається обмеження здатності синтезу нуклеотидів de novo із азотистих основ. Вони визначають ріст і розвиток тонкого кишечника, обмін ліпідів, фінкцію печінки. Нуклеотиди сприяють формуванню природнього мікробіоценозу (переважно біфідумфлори), надаючи необхідну енергію для регенеративних процесів у кишечнику. Нуклеотиди впливають на дозрівання і функціонування гепатоцитів.

Нуклеотиди є компонентом небілкової азотної фракції грудного молока. Азот неклеотидів може сприяти найбільш ефективному використанню білка у дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні у порівнянні з дітьми, які отримують суміші.

Рядом досліджень доведено, що нуклеотиди стають необхідними тоді, коли ендогенного запасу не вистачає. Такі стани спостерігаються при захворюваннях, які супроводжуються енергетичним дефіцитом – при тяжких інфекціях, хворобах накопичення, в періоди швидкого росту, при імунодефіцитних станах і гіпоксичних ураженнях. Ці стани, як правило, супроводжуються виснадженням ендогенного синтезу нуклеотидів і потребують додаткового їх введення з їжею.

Таким чином, дані про те, що нуклеотиди грудного молока мають широкий вплив на організм дитини, слугували підгрунтям для їх включення до складу молочних сумішей.

Значенням нуклеотидів в дитячому харчуванні є:

•сприяють прискоренному розвитку ШКТ і імунної системи;

•сприяють швидшому відновленню після пошкоджень кишечника (вірусних, радіаційних, медикаментозних, хірургічних, гіпоксичних та інш.);

•покращують функціонування печінки;

•сприяють формуванню біоценозу кишечника;

•прискорюють білковий обмін при стресі;

•підвищують імунорезистентність у скомпрометованих хворих;

•сприяють дозріванню нервової тканини, функцій мозку, зорового

аналізатора у недоношених і морфо-функціонально незрілих дітей Сумішами, які містять нуклеотиди є:

•СМА (фірмаWyeth Lederle,США),

•Сімілак формула +1 (фірма Abbott Laboratories США),

•Фрісолак з нуклеотидами, Фрісомел з нуклеотидами (фірма Friesland Nutrition, Голландія).

Дані суміші можна рекомендувати в якості дієтотерапії у дітей з гіпотрофією, анемією, для немовлят, які перенесли гіпоксичні ураження в неонатальному періоді. Можливим показанням до використання цих сумішей є зниження апетиту, низька прибавка маси тіла протягом всього першого року життя, а також ці суміші будуть сприяти більш повноцінному психомоторному розвитку дитини.

.