Траверсе-Основы лечебного питания

•здуття живота, кишкові коліки;

•пітниця, стійкі попрілості, які не залежать від догляду;

•себорейні лусочки на волосистій частині голови (гнейс);

•“географічний” язик;

•“молочний струп” на щоках;

•висипка на шкірі (везикули, папули, макули, строфулюс);

•рецидивуючі риніти, кон’юнктивіти, фарингіти, бронхіти, можливий обструктивний бронхіт;

•гострі алергічні реакції.

Визначення ступеню чутливості (ймовірності алергії) до білків коров’ячого молока по клінічним проявам:

А. Високий ступінь ймовірності алергії:

•анафілаксія, кропивниця, ангіоневротичний набряк, екзема;

•блювання, діарея.

Клінічні прояви виникають через кілька хвилин чи годин після годування невеликою дозою коров’ячого молока.

Б. Середній ступінь ймовірності алергії:

•екзема, атопічний дерматит;

•погана прибавка маси тіла;

•симптомокомплекс “запального кишечника”;

•еозинофільна ентеропатія.

Клінічні прояви розвиваються протягом кількох годин чи днів після годування коров’ячим молоком в кількості, яка “відповідає” віку дитини. В. Низький ступінь ймовірності алергії:

•хронічний рініт чи утруднене носове дихання;

•рецидивуючі запалення середнього вуха;

•бронхіт, бронхіальна астма.

Зміни розвиваються на другому ччи третьому році життя протягом 6 і більше місяців на тлі непереносимості коров’ячого молока (300-500 мл протягом дня).

Вигодовування дітей, які мають алергічні реакції

Враховуючи, що алерген, який присутній у молоці жінки-годувальниці (перш за все молоко і молочні продукти), може потрапляти до дитини з грудним молоком, неодхідним є дотримання матір’ю дієти. Матері призначають гіпоалергенну дієту, яка застосовується протягом усього періоду годування та передбачає елімінацію продуктів із підвищеними сенсебілізуючими властивостями (яєць, риби, арахісу, копченостей, кави), а також продуктів та страв, які містять ектсративні речовини та ефірні масла (м’ясні, курячі, грибні, рибні бульони, гострі приправи, часник, редька, редис, сира цибуля та інш.). Молочні продукти дозволені лише у вигляді кисломолочних напоїв, сметани, негострого сиру. Іноді молочні продукти виключаються з раціону матері. Кількість круп та макаронних виробів, пшеничного хліба, цукру зменшується на 20-25%, солі – на 30%.

Відмова від грудного вигодовування розцінюється як помилка, оскільки грудне молоко має переваги перед штучними сумішами, як по харчовій

цінності, так і по імунологічним властивостям. Важливо враховувати також позитивний психологічний вплив грудного вигодовування на матір та дитину.

Якщо у дитини, яка знаходиться на штучному (чи змішаному) вигодовуванні, виявлено непереносимість білків коров’ячого молока, то необхідно призначити харчування чи докорм спеціальними сумішами. Тобто необхідно замінити продукти на основі цільного молока.

Спеціальні гіпоалергенні суміші повинні відповідати наступним вимогам ESPHGAN, які висуваються до спеціалізованих продуктів для вигодовування дітей з алергічними реакціями на коров’яче молоко:

•90% детей, які мають алергічну реакцію на молоко повинні переносити даний продукт;

•суміш повинна містити низьку залишкову кількість антигенів;

•ріст і розвиток дітей, які отримували дану суміш не повинен відрізнятися від аналогічних показників у дітей, які отримували грудне молоко.

Провідне місце в лікуванні молочної алергії займає елімінаційна дієта, яка передтачає виключення молочних сумішей і/або молочних продуктів з раціону дітей раннього віку. В кожному випадку лікар має можливість вибрати необхідну суміш у відповідності до віку дитини, ступеню сенсибілізації до білка коров’ячого молока. (табл 10).

Таблиця 10

Вибір основного продукту харчування для дітей першого року життя, які мають алергію до білку коров’ячого молока

Діти зі слабкою чутливітю до білків коров’ячого молока, як правило, добре переносять кисломолочніі суміш – адаптовану суміш NAN кисломолочний, а також продукти на основі частково гідролізованого молочного білка: Хумана ГА1, Хумана ГА2, ХіПП ГА. У харчуванні дітей

старше 7 місяців можуть застосовуватися неадаптовані кисломолочні продукти (кефір, біокефір, йогурти) у об’ємі одного годування.

При відсутності позитивного ефекту від застосування кисломолочних продуктів у харчуванні дітей із середньою чутливістю до білків коров’ячого молока можуть використовуватися спеціалізовані суміші на основі ізолята соєвого білка (табл. 11 ).

Таблиця 11

Суміші – замінники грудного молока, виготовлені на основі білків сої

Всумішах на основі сої кількість білка досягає 22 г/л, що є вищим, ніж

усумішах на основі коров’ячого молока. Кількість вітамінів і мінеральних речовин в них також збільшена. Соєві суміші більш солодкі на смак у порівнянні з сумішами з коров’ячого молока.

Якщо після перших годувань встановлено нормальну переносимість соєвих сумішей, їх можна продовжити використовувати для вигодовування дитини. Позитивний ефект можна чекати не раніше ніж через 3-4 тижня від початку їх використання. Тривалість застосування соєвих сумішей залежить від строків досягнення клініко-лабораторної ремісії та може коливатися від 3 до 9 місяців та більше.

Необхідно відмітити, що використання сумішей на основі білків сої не завжди є панацеєю. Діти з алергією на білки коров’ячого молока в 30-40% випадків не переносять соєвий білок. А при наявності у них алергічного ентероколіту ця цифра досягає 60%.

Соєві суміші не можна розглядати як гіпоалергенні, оскільки зниження рівня алергічних захворювань у дітей, схильних до їх розвитку, при заміщенні коров’ячого молока соєвими сумішами не спостерігається. При алергії на білки коров’ячого молока та сої використовують замінники грудного молока – гідролізовані суміші, чи гідролізати. Гідролізати – це суміші, приготовані за допомогою розщеплення білків на їх складові.

Таблиця 11

Гідролізовані суміші – замінники грудного молока

Гіпоалергенні суміші на основі гідролізатів білка коров’ячого молока містять казеїн або білки коров’ячої сироватки. У цих сумішах використовується білок сироватки, який складається із вільних амінокислот і коротколанцюгових пептидів. Згідно з сучаними вимогами вміст пептидів не повинен перевищувати 1% від загальної кількості речовин, що містять азот. Лікувальні гідролізати не містять лактозу, жировий компонент у них представлений середньоланцюговими тригліцеридами, а вуглеводний – полімерами глюкози (декстрин-мальтоза, гідроліховані кукурузний та тапіоковий крохмалі) з додаванням у окремі суміші монота дисахариди (фруктоза, глюкоза, сахароза). В більшість гідролізованих сумішей додають вітаміни і мікроелементи в кількостях, які відповідають їх рівню в грудному молоці.

Гідролізовані білки коров’ячого молока у достатній мірі відповідають критеріям гіпоалергенних сумішей, мають низьку залишкову алергенність і тому у останній час застосовуються як замінники материнського молока у дітей з харчовою алергією та високим ризиком її розвитку. Слід пам’ятати, що гідролізовані суміші характеризуються гірким смаком. Вартість гідролізованих сумішей значно вища, ніж негідролізованих.

Гідролізовані дієтичні суміші діляться на три групи:

1. Казеїнові гідролізати (Аліментум, Нутраміген, Прогетамін) – перша генерація гіпоалергенних сумішей. Основою їх є гідролізований казеін – одна із фракцій білка коров’ячого молока. Ці суміші характеризуються високим вмістом вільних амінокислот (до 70% mol%) та зовсім не містять лактозу.

2.Гідролізати сироваткового білка (Алфаре, Пепті-Юніор, Фрісопеп). Вміст вільних амінокислот у них складає близько 40 mol%.

3.“Профілактичні” гідролізати на основі молочного білка. Характеризуються низьким вмістом вільних амінокислот – не більше 20 mol%. Серед цих сумішей умовно виділяють високо гідролізовані та частково гідролізовані продукти. Необхідно враховувати, що частково гідролізовані продукти не можна застосовувати у хворих із алергією до молока. Вони розраховані в основному для профілактики харчової алергії і лише в деяких

випадках можуть бути використані для лікування хворих із слабо вираженою сенсибілізацією до білка коров’ячого молока.

На вітчизняному ринку представлені такі профілактичні суміші: Хумана гіпоалергенна (ГА) виробництва Німеччини, Хіпп гіпоалергенний (ГА), виробництва Австрії. Профілактичні суміші Хіпп (Хіпп ГА 1 і Хіпп ГА 2) виготовлені на основі високо гідролізованого білка сироватки. За своїми характеристиками вони наближені до терапевтичних гідролізатів, у зв’язку з чим можуть бути використані не лише для профілактики, але і для лікування легких форм харчової алергії.

Білковий компонент в Хіпп ГА1 та Хіпп ГА2 в основному представлений короткими пептидами, які практично не мають алергенних властивостей. Коротколанцюгові пептиди – основний субстрат, який абсорбується в кишечнику. Завдяки вмісту вільних амінокислот і коротколанцюгових пептидів у цих сумішах вони мають суттєві переваги у порівнянні з сумішами, які містять лише вільні амінокислоти. Вони швидко та більш повно всмоктуються в ШКТ, ніж вільні амінокислоти, у зв’язку із більш розвинутими трансмембранними транспортними системами.

Використання гідролізованих сумішей з низьким вмістом вільних аміноксислот є більш фізіологічним та забезпечує баланс амінокислот у крові дитини, близький до такого при грудному вигодовуванні. Низький вміст вільних аміноксилот та оптимальний вуглеводний склад забезпечує осмолярність суміші, аналогічну грудному молоку, гарні вкусові якості прдукта. У склад вуглеводного компонента “Хіпп ГА” входять лактоза, сироп глюкози, олігосахариди, крохмаль. Лактоза сприяє розвитку нормальної мікрофлори кишечника, засвоєнню кальцію, а також є джерелом галактози для організму, олігосахариди – фактор росту біфідобактерій.

При застосування вказаних продуктів у більшості дітей вдається досягти позитивної динаміки зі сторони шкірних, шлунково-кишкових і респіраторних проявів харчової алергії через 2-3 тижня від початку їх застосування, а клінічна ремісія досягається ще через 2-4 місяця.

Але іноді навіть при використанні сумішей з високим ступенем гідролізу, які містять 89% білків з масою менше 1500 Дн, не дозволяють повністю виключити алергіччні реакції у дітей з алергією до білків коров’ячого молока. В особливо тяжких випадках, коли встановлена гіперчутливість і на гідролізати, доцільно використовувати суміші з амінокислот Neocate (Англія).

У наш час у зв’язку з широким вибором лікувальних сумішей строки призначення продуктів прикорму дітям з харчовою алергією, практично не відрізняється від таких у здорових дітей. Але є думка, що одним із дієтичних заходів, спрямованих на попередження розвитку атопічних захворювань, є введення твердої їжі тільки після 6-місячного віку.

Перший прикорм – овочеве пюре – призначається в 4,5-5 місяців. У його склад можна включати кабачки, патісони, кольорову, білокачанну і брюсельську капусту, кабак, картоплю. Для приготування пюре можна використовувати як натуральні овочі, так і овочеві консерви для дитячого харчування. ВАТ “Сімферопольський консервний завод ім. 1 Травня” випускає широкий асортимент натуральних соків і пюре. Фірма “Нестле” випускає овочеві та фркутові пюре Пілті та Бона. Фірма “Нутриція” випускає овочеві та

фруктові пюре “Топ-Топ”, натуральні соки. “ХіПП” – фруктові та овочеві пюре, пюре фруктово-зернові.

Другий прикорм – безмолочну кашу – включають у раціон дітей з 5 місяців. Добре зарекомендували себе каші фірми “Нестле” – соєва каша з рисом, рисова з овочами, рисова з трьома фруктами, рисова з п’ятьма злаками. Можна застосовувати безмолочні каші фірми “Нутриція” – Топ-Топ злакова рисова з малиною та яблуком, Топ-Топ злакова рисова каша з грушею, Топ-Топ злакова з суміші круп, Топ-Топ злакова гречано-рисова каша, фірми “ХіПП” – біо-рисовий відвар, біо-гречана каша, біо-пластівці різноманітних зерен. Перевагу необхідно надавати безмолочним кашам для дитячого харчування промислового виробництва, які готуються із екологічно чистої сировини та збагачені вітамінами, мінеральними солями (у тому числі і залізом) та не потребують варки. Каші готують на воді або з додаванням спеціалізованої суміші (на основі сої чи гідролізата).

З метою корекції білкової частини раціона харчування дитини з 6,5 місяців вводять м’ясне пюре. При непереносимості яловичини, яка має антигени такі ж як у коров’ячому молоці, рекомендується використовувати не жирну свинину, м’ясо кролика, індика, а також спеціалізовані дитячі м’ясні консерви.

У якості третього прикорму (з 8-9 місяців) можна вводити в раціон друге овочеве або овочево-круп’яне блюдо, таким чином досягається деяке обмеження молочних продуктів.

Із фруктів перевагу віддають яблукам зеленого та білого окрасу (антоновські, симиренко, білий налив). З урахуванням індивідуальної переносимості вікористовують груші, білу та червону смородину, жовті та червоні вишні, жовті сливи. Відварювання та запікання фруктів дещо зменшує їх алергенність.

Яйця, риба, сир повністю виключаються із раціону дітей з харчовою алергією.

Розділ 6 Лікувальне харчування при діареї

На протязі перших 3-4 місяців життя діти відносно добре захищені від більшості інфекцій пасивним імунітетом материнськими антитілами, які передаються через плаценту. Захист сильний і довше продовжується, якщо дитина годується грудьми.

У другій половині першого року життя кількість материнського молока в раціоні знижується, в той час як контакти дитини з навколишнім середовищем розширяються. У той час зростає кількість інфекцій, особливо тих, що викликають діарею. Висока захворюваність зберігається як правило і на другому-третьому роках життя.

По визначенню ВООЗ діарея – частий (3 і більше раз на протязі доби) рідкий стул внаслідок порушення порожнинного чи мембранного травлення і порушення всмоктування різних харчових компонентів (частіше всього вуглеводів). При цьому відбувається виділення калу більше чим 10 г/кг за добу. Гострою діарея вважається протяжністю до 7 днів, стійкістю не менше двох тижнів.

Захворюваність діареями значно вище серед дітей, які не вигодовуються грудьми. Особливо інфекції частіші і триваліші у дітей із малою масою при народженні та у дітей з гіпотрофіями.

Діареї, викликані патогенними чи умовно-патогенними бактеріями, займають одне з провідних місць у патології дітей грудного віку. Їх клінічною особливістю є торпідність перебігу, висока частота аліментарних порушень, алергічні реакції, залучення в патологічний процес ряду інших органів і систем кишкового тракту з розвитком синдромів мальабсорбції, мальдігістації, кишкового дисбактеріозу.

Патологічні зміни при кишкових інфекціях різноманітні – від запальної інфільтрації слизової оболонки до виразково-некротичних змін. При цьому завжди розвивається гастроентеральна ферментопатія (зниження ферментативної активності травних соків), яка призводить до порушення процесів травлення, підсилення бродіння і гниття.

Внаслідок цього утворюються нефізіологічні продукти – гази, кислоти, індол, скатол, що призводить до подразнення слизової оболонки кишкового тракту з наступним посиленням перистальтики, розвитком бігунцю і блювання.

Вплив інфекцій на стан харчування дитини. Стан харчування у дитини може погіршуватись через:

-зниження вживання їжі і води при анорексії і/чи інших причинах відказу від їжі;

-зниження абсорбції і засвоєння прийнятої їжі;

-підвищеної втрати поживних речовин і води;

-підвищення процесів метаболізму і тому більш високі потреби у харчуванні;

-зміна типу обміну речовин;

-зменшення, обмеження чи повний відказ від їжі.

Анорексія. Звичайним клінічним спостереженням є те, що діти менше їдять при інфекційних хворобах. Для вияснення механізмів зниження апетиту проведені досліди на тваринах. Їм вводили ендотоксин, у них виникала

лихоманка і значно знижувалось вживання їжі. Навіть коли жар знижується антипіретичними засобами, вживання їжі залишалось низьким у порівнянні з контрольною групою. Але при повторних введеденнях ендотоксину температура підвищувалась менше, а вживання їжі не відрізнялось від контрольної групи. у результаті цього зроблено висновок, що анорексія викликається не температурою та є частиною механізму реакції організму на інфекцію.

Інші автори доказали, що анорексія викликається інтерлейкіном-1, яка виділяється інфікованими макрофагами. Інтерлейкін-1 допомагає вивільненню лактоферіну з нейтрофіл-специфічних гранул. Лактоферін зв’язує залізо, знижує його вміст в плазмі. Аналогічно інтерлейкін-1 стимулює синтез металотіоніну, викликає зниження вмісту в плазмі цинку і продукції церулоплазміну, що відображається на збільшенні кількості зв’язаної сивароточної міді під час інфекції.

Відомо, ріст мікробів стимулюється присутністю цинку і заліза. Напевно, що зниження їх рівня в плазмі є захисним механізмом на ранніх стадіях інфекції. Захист організму представлений продукцією вільних радикалів в достатній кількості, щоб знищити чужорідні мікроорганізми. Вільні радикали є хімічними сполуками ( наприклад, супероксид і пероксид водню), які можуть руйнувати тканини своєю дією на ліпідні мембрани. Токсини і активовані лейкоцити синтезують велику кількість вільних радикалів. Головним каталізатором реакцій із вільними радикалами є залізо, що переходить із двох- в трьовалентну форму внаслідок окисновідновлювального циклу. Присутність заліза, таким чином , посилює руйнівний вплив вільних радикалів.

Але, в той же час, дефіцит заліза в організмі дитини може призвести до зниження кліткового імунітету і бактерицидної активності плазми, збільшує частоту виникнення інфекцій і особливо діарейних.

Таким чином, практика «голоду підчас жару» є загальноприйнятою у багатьох традиційних суспільствах, вона доповнює біологічну «стратегію контролю інфекції». У роботі по визначенню ступеню зниження вживання їжі в результаті інфекційних хвороб у дітей було виявлено , що середньому при захворюванні використання енергії і білку зменшується на 20%.

Це значення було вище у випадках діареї. При цьому забезпечувалось адекватне вживання їжі для всіх дітей з використанням харчових домішок і навчанню матерів по питанням харчування.

В іншому дослідженні вживання їжі дитиною на 45%-65% від встановлених потреб. Найбільше зниження відмічено при ротавірусних інфекціях.

Додатковою причиною зниження вживання їжі у малої дитини може бути блювання, яка є частим симптомом інфекційних хвороб.

інфекційній діареї має порушення ворсинок, що призводить до зменшення площі поверхні і ензимів щіткової кайми. До того ж розпад солей жовчі і зниження їх внутрішньокишкового вмісту призводить до розвитку стеатореї. Секреторна реакція слизової оболонки кишечника, яка стимулюється бактеріальними токсинами, може також призвести до синдрому зниженого

всмоктування. Крім транзиторної мальабсорбції жирів, вуглеводів і білків знижується також всмоктування вітамінів (фолату, В12, А), мінеральних речовин (цинку, магнію та ін.). Прискорене вивільнення їжі через шлунковокишковий тракт також веде до збільшення втрат і зниження всмоктування поживних речовин.

Під час інфекції збільшується використання енергії в межах 10-15% на 1 градус С підняття температури тіла, в результаті чого запаси вуглеводів швидко зменшуються, ефективне використання жирів подавляється.

Для дітей з легким формами діареї без обезводнення можливо зберігати звичайний режим харчування, не показані ніякі обмеження в харчуванні навіть на короткі періоди.

У минулому звичайною практикою було піддавати голоду дітей, у яких розвивалась діарея, як малюків, що отримували грудне молоко, так і тих, що знаходились на штучному вигодовуванні.

Порівняльне дослідження двох груп дітей, які знаходились на грудному вигодовуванні при діареї, показало, що у дітей, яких годували грудьми на ранніх стадіях гострих інфекцій, стул був рідшим і меншого об’єму. Цим дітям потрібно було менше оральної регідратаційної рідини і вони швидше виздоровлювали у порівнянні з тим, у яких природне вигодовування переривалось на початку інфекції. Переваги грудного вигодовування зв’язані з присутністю у внутрішньокишковій порожнині продуктів перетравлення грудного молока (амінокислот, диспептидів і моносахаридів), які можуть підсилювати всмоктування натрію і води , знижуючи, таким чином, частоту і об’єм стулу.

При штучному вигодовуванні на початку діарейної інфекції також переривалось харчування на 24-48 годин із введенням чайно-водної дієти. Метою такого підходу було дати шлунково-кишковому тракту час для відпочинку поки проводиться внутрішньовенна регідратація. Цей період вважався необхідним для здолання кишковою оболонкою анатомічних та функціональних змін. Також передбачалось, що відхід від раціону харчування молока є обов’язковим в результаті несприйняття лактози і молочних білків, що часто зустрічається під час діареї. Тим більше, що голодування не трудно проводити у дітей з анорексією, які можуть також і блювати.

Ця практика розвивалась на клінічній основі при відсутності об’єктивних експериментальних показників її переваг перед іншими режимами годувань. Продемонстрована ефективність оральної регідратиційної терапії привела в останні роки до перегляду всього підходу до догляду за дитиною під час діареї.

Голодування негативно впливає на харчовий статус дітей, тим більше, що період голодування повністю може перевищити рекомендований час, приносячи шкоду здоров’ю. Доказано, що голодування не тільки не корисно, але воно може нести сильний негативний вплив на концентрацію кишечних ензимів, продукція яких стимулюється в присутності субстратів кишечника.

Незасвоюваність лактози і молочних білків при діареї на протязі багатьох років розглядалась як фізіологічний прояв діареї, який потрібно перебороти. Але годування дітей при такому стані не обов’язково викликає подальше погіршення.

При важких діареях дитині необхідна корекція водно-електролітного балансу шляхом проведення оральної регідратації чи шляхом інфузійної терапії. Доказано, що при своєчасній корекції водно-електролітного стану, повернення до звичайного раціону харчування можливо вже через 24 години. При цьому немає необхідності в даний період повністю залишати дитину ентерального харчування.

Лікувальне харчування при діарейному синдромі є одним із головних складових терапії даного захворювання. Враховуючи основний принцип лікувального харчування - індивідуальний підхід виділяємо наступні основні напрямки дієтотерапії при діареї:

-лікувальне харчування з урахуванням віку дитини, характеру вигодовування, важкості діарейного синдрому, ступеню функціональних і морфологічних порушень органів травлення, наявності преморбідних станів (гіпотрофія, рахіт, анемія, ексудативнокатаральний діатез);

-визначення етіології діареї діарейного синдрому, що в ряді випадків потребує застосування елімінаційних дієт (галактоземія, целіакія), тобто виключення із їжі продуктів які провокують розвиток діареї, мальабсорбції, мальгістії;

-харчування дитини якомога швидше повинно наближатись до фізіологічних потреб дитячого організму по харчовим інгредієнтам і по енергії;

-дієтотерапія повинна допомагати відновленню метаболічних порушень, підвищенню адаптаційного потенціалу, нормалізації мікроекології кишечнику і загального нутритивного статусу дитини;

-раціонально використовувати спеціалізовані лікувальні продукти

промислового виробництва для призначення патогенетичної дієтотерапії.

При всіх видах діареї, незалежно від етіології, необхідно використовувати низькоосмолярні харчові суміші на основі гідролізованих білків. Дані продукти збалансовані по вмісту в них основних харчових інгредієнтів, мають достатню калорійність, збагачені вітамінами, макро- і мікроелементами. Особливості складу цих сумішей дозволяють виключити водно-чайну паузу з комплексної терапії у дітей з порушенням процесів травлення і продить повноцінне ентеральне харчування в ранні строки.

Представниками сумішей на основі гідролізованих білків є Алфаре (Нестле) і Пепті-Юніор (Нуріція).

Алфаре – полуелементна суміш, що складається з компонентів, які легко засвоюються в кишечнику хворої дитини. Білковий компонент представлений гідролізатами білку молочної сиваротки (80% олігопептидів і 20% вільних амінокислот).