Траверсе-Основы лечебного питания

зрілості – в 50 разів. Але, не зважаючи на низьку активність даного ферменту, діти перших днів життя (і навіть недоношені) задовільно переносять молочні суміші, приготовлені з додаванням полісахаридів. Це свідчить про істотну роль амілази слини в мембранному травленні у новонароджених дітей.

Важливою особливістю мембранного травлення є його стерильність. Ультрапори щіткової кайми, де відбуваються заключні стадії травлення з вивільненням мономерів (амінокислот, глюкози та ін.), недоступні для мікроорганізмів.

Поряд із порожнинним (дистантним) і мембранним (контактним) травленням забезпечення дитини у перші місяці життя харчовими інградієнтами в значній мірі здійснюється процесом піноцитозу. При цьому інтактні компоненти молока проникають у внутрішнє середовище організму і в подальшому підлягають гідролізу в нирках.

Таким чином, нирки у дітей у період новонародженості є органом із функцією травлення. Так участь нирок у гідролізі білків є достовірним фактом. Описані клінічні синдроми ураження нирок при годуванні новонароджених дітей коров’ячим молоком. Ураження нирок у даному випадку є результатом безпосереднього проникнення в канальці чужорідного білку і труднощами його гідролізу.

На думку ряду авторів, піноцитоз має значення у перші дні постнатального життя і пов’язаний з поступовим становленням імунологічного бар’єру кишечнику. Протягом перших місяців життя він знижується до мінімуму.

Особливості процесів травлення у недоношених новонароджених.

ШКТ недоношених дітей має певні особливості, які необхідно враховувати при призначенні харчування. В цілому для травної системи цієї категорії пацієнтів характерна відносна незрілість. Певні труднощі, що виникають при годуванні недоношених дітей, пов’язані з такими особливостями:

•відсутністю чи зниженням рефлексів смоктання і ковтання, особливо до 34-го тижня гестації;

•малим об’ємом шлунку і тривалим часом евакуації його вмісту;

•сповільненням та нерегулярністю перистальтики кишечника, що призводить до здуття живота, перерозтяжки кишечника (нормальна перистальтика розвивається приблизно після трьох тижнів регулярного вигодовування)

•недостатньою диференціацією різних відділів травної системи, що сповільнює евакуація вмісту в них;

•зниженою активністю лактази (транзиторна, так як з початком ентерального годування активність ферменту швидко зростає);

•низьким всмоктуванням жирів через знижену продукцію жовчних кислот та емульгування;

•меншими внутрішніми запасами кальцію, фосфору, вітамінів А, С і Е, мікроелементів (заліза та інш.), ніж у доношених, що призводить до їх дефіциту при інтенсивному рості дитини;

•наявністю у 2/3 недоношених дітей дефіциту біфідобактерій та носійства умовно-патогенної флори.

Недоношені новонароджені потребують інтенсивного поступлення з їжею енергії і пластичного матеріалу, але при цьому здатність ШКТ до засвоєння харчових речовин і толерантність до них обмежена.

Розділ 4 Вигодовування недоношених дітей

У всьому світі щорічно народжується близько 16% (20 мільйонів) дітей з низькою масою тіла. Дану групу дітей можна розділити на дві групи: дітей з дуже низькою масою тіла (1000-1500г) і екстремально низькою масою (менше 1000 г). Ці діти мають особливі харчові потреби, обумовлені високим темпом росту і незрілість системи травлення.

Вигодовування недоношених новонароджених залишається актуальною проблемою неонатології, оскільки в цій групі дітей часто спостерігається інфантильність травних і ферментативних функцій кишечника внаслідок незрілості організму. Недостатній розвиток основних рефлексів, які забезпечують ковтання вимушує проводити парантеральне харчування, яке таїть у собі багато можливих ускладнень (сепсис, порушення обміну).

Використання ентеральних схем зменшує ризик виникнення холестазу, вторинних ферменто- і гепатопатій, оскільки ентеральні продукти харчування мають місцеву гормоноподібну активністю. Разом з тим, попадання у просвіт кишки гетерогенного продукту призводить до зміни мікроекології верхніх відділів ШКТ і, тим самим, знижує ендотоксичний ефект місцевої флори.

Крім того, необхідність раннього ентерального харчування обумовлена мінеральним дисбалансом, характерним для новонароджених з низькою масою, особливо недоношених, а також прямим трофічним ефектом гетерогенних продуктів, які стимулюють проліферацію ентероцитів. Це дуже важливо з точки зору продукції шлунково-кишковим трактом ентерогормонів і реалізації в майбутньому інсулінзалежних реакцій.

Не зважаючи на те, що ковтання з’являється на 16-й тиждень гестації, а до кінця другого триместру вагітності можна визначити перистальтику кишечника, координована рухливість стравоходу виникає не раніше 34тижневого строку, коли можна підтримувати ефективне смоктання їжі. Недоношені діти 28-тижневого гестаційного віку, мають низький антральний тиск, що погіршує випорожнення шлунку. Разом з низьким тиском сфінктерів стравоходу це може викликати збльовування.

У випадку постійного необдуманого вживання великої кількості їжі може виникнути схильність до рефлюксу, збльовування, аспірації із шлунку, непрохідності кишечника і ентероколіту, особливо, якщо діяльність стравоходу і шлунково-кишкового тракту недостатньо розвинена. Більше того, ємкість шлунку у недоношених дітей обмежена, а його розтяг може вплинути на функціональну здатність легень.

В останні роки у неонатології виникло нове поняття “трофічне живлення”, яке відображає мінімальне введення їжі недоношеній новонародженій дитині в перші 12-48 години, що сприяє живленню клітин слизової оболонки кишечника і його швидшому функціональному і морфологічному дозріванню.

Трофічне живлення є попередником повноцінного ентерального харчування недоношених дітей і новонароджених з низькою масою.

Об’єм їжі при трофічному живленні не повинен перевищувати 15 мл/кг/добу (10 ккал/кг/добу).

Протипоказання до призначення трофічного живлення:

•вроджена патологія ШКТ;

•некротичний ентероколіт;

•кишкова непрохідність;

•шоковий стан;

•судомний синдром;

•кровотеча із шлунково-кишкового тракту.

Для трофічного живлення не є протипоказаннями:

•нестабільна гемодинаміка;

•штучна вентиляція легень;

•сепсис;

•відсутність меконію;

•наявність катетерів у судинах пуповини;

•невелика кількість залишкового вмісту у шлунку перед годуванням. Не рекомендується розпочинати годування із введення дистильованої води

чи глюкози. Їжа повинна бути повноцінною.

Трофічне живлення необхідно припинити у випадку:

•здуття живота, контурування петель кишечника;

•великої кількості залишкового вмісту у шлунку (більше половини введеної їжі);

•блювання.

Таблиця 6

Схема проведення трофічного живлення

Шприц із їжею міняють кожні 4 години. Збільшують кількість ентерального живлення по наступній схемі:

•новонароджені із масою тіла менше 1000г - 5-10 мл/кг/добу;

•новонароджені із масою тіла1000-1500г - 10-20 мл/кг/добу;

•новонароджені із масою тіла 1500-2000г - 20-30 мл/кг/добу.

Темп збільшення ентерального харчування повинен бути індивідуальним в залежності від загального стану новонародженого і толерантності його до їжі.

Оцінка толерантності до їжі проводиться за такими критеріями:

1.Контроль залишкового вмісту в шлунку перед годуванням.

2.Контроль розміру живота – здуття, болісність, наявність перистальтики (візуально).

3.Частота і характер випорожнень.

Способи ентерального харчування недоношених новонароджних

1.Годування грудьми чи через соску: новонароджені старші 32-34 тижнів гестаційного віку (наявність координації смоктання і ковтання).

2.Шлунковий зонд, який вводиться через рот чи ніс. Введення в шлунок є більш фізіологічним, рекомендується використовувати силіконові або поліуританові зонди. Поліетеленові зонди необхідно міняти кожні 12-24 години.

3.Дуоденальне введення їжі. Цей метод рекомендується використовувати тільки у виняткових випадках (при посиленому шлунково-стравоходному рефлюксі, інтолерантністі при введенні їжі у шлунок).

2.Безперервний метод подачі їжі. Рекомендується особливо для новонароджених з екстремально малою масою тіла при народженні, для дітей, які знаходяться на штучній вентиляції легень, при інтолерантності порційно введеної їжі, новонародженим в післяопераційному періоді при операції на шлунково-кишковому тракті. Даний метод годування може використовуватись тільки при дуоденальному введенні.

Характер їжі

1.Жіноче молоко - найкраща їжа для новонародженого. Найбільш цінною є фракція “заднього молока”, яка з’являється через 2-3 хвилини після виходу основної порції молока із грудної залози. Але слід пам’ятати, молоко матері, яка народила передчасно, не забезпечує повністю потреб недоношених новонароджених дітей. Тому в багатьох країнах розроблені “посилювачі” жіночого молока, які додаються в молоко матері при задовільній толерантності дитини до даного молока. Збагачення молока посилювачами проводиться до досягнення новонародженим 38 тижневого віку по термінам гестації і масі тіла більше 2500г. Так у теперішній час у Польщі використовується 2 типи посилювачів: Bebilon BMF (Ovita Nutricia) та FM85 (Nestle). Обидва препарати містять гідролізати білку (казеїн/сироватка – bebilon BMF; сироватка - FM85), вуглеводи (мальтодекстрини – FM85; полісахариди і невелику кількість простих сахарів – Bebilon BMF), Na, K, Cl, Ca, P, Mg.

2.Спеціальні молочні суміші для недоношених (“нестандартні формули”).

ВУкраїні зареєстровані і застосовуються для виходжування недоношених дітей наступні суміші:

•Alprem (нова назва Pre NAN), (фірма Нестле);

•Nenatal, (фірма фірма Ovita Nutricia);

•Нumana O, (фірма Humana, Німеччина);

•HIPP-pre, (фірма HiPP, Австрія).

Таблиця 7

Характеристика молочних сумішей для новонароджених із низькою масою при народженні

Для молочних сумішей, адаптованих до потреб недоношених дітей характерні такі особливості:

•підвищений вміст білка (2,0-2,2 г/100 мл, проти 1,2г/100 мл в стандартних сумішах);

•підвищений вміст кальцію (70–108 мг/100 мл, проти 41 мг/100 мл);

•підвищений вміст фосфору ( 45-54 мг/100 мл проти 21 /100 мл);

•підвищений вміст натрію (24,8–26 мг/100 мл проти 15 /100 мл);

•підвищений вміст калію (71-75 мг/100 мл проти 59 мг/100 мл);

•підвищений вміст магнію (7,7 мг/100 мл проти 5,0 мг/100мл);

•жири додатково містять довголанцюгові насичені високоенергетичні жирні

кислоти.

Успішне використання спеціальних сумішей для недоношених немовлят можливе при масі тіла більше 1800 г, коли дитина народилася без ознак асфіксії і не перенесла хронічну внутрішньоутробну гіпоксію.

Удітей, які народилися від матерів з обтяженим перебігом вагітноті та пологів, та у немовлят з масою тіла менше 1800 г, навіть без ознак асфіксії і хронічної гіпоксії, у більшості випадків розвивається лактазна недостатність внаслідок затримки синтезу фермента. Відомо, що активний її синтез починається з 36-го тижня гестації.

Удітей з великою масою при народженні, які перенесли хронічну гіпоксію, синтез лактази порушений внаслідок циркуляторної недостатності мезентеріальних судин, спазму капілярів кишечника та ішемії слизової оболонки. Це призводить до загибелі ентероцитів і порушення мембранного травлення. В зв’язку з локалізацією лактази на поверхні ентероцитів, вона частіше, ніж інші ферменти руйнується.

При лактазній недостатності виникає неповне розщеплення дисахаридних субстанцій їжі, перш за все, лактози. Нерозщеплені компоненти не всмоктуються і доходять до дистальних відділів тонкого кишечника, де піддаються бродінню з виділенням великої кількості газів. У процесі бродіння утворюються кислоти (молочна, оцтова, пропіонова, масляна), підвищується кислотність фекальних мас. Все це допомагає швидкому заселенню верхніх відділів тонкої кишки умовно патогенною флорою, витісненню повноцінної мікрофлори (біфідо- і лактобактерій) і розвитку дисбактеріозу. У дитини з’являється збльовування, здуття живота, неспокій, збудження, хворобливий крик у зв’язку із спазмами і метеоризмом.

Увиходжуванні новонароджених із ознаками інтолерантності до грудного молока чи до спеціальних сумішей (грудне молоко чи спеціальні суміші для недоношених містять лактазу) необхідно застосовувати харчові суміші, які містять гідролізований білок і практично не містять лактози.

До таких сумішей належать:

1.Суміші із високим ступенем гідролізу білка: Alfare (Нестле), Пепті – Юніор (Нутріція).

2.Суміші із низьким ступенем гідролізу білка: ХіПП ГА, Хумана ГА.

Для сумішей на основі гідралізованого білка є характерним :

•підвищений вміст білка (2,0-2,5 г в 100 мл проти 1,4-1,7 г/100 мл в стандартних сумішах);

•білок представлений коротколанцюговими пептидами і вільними амінокислотами;

•жири представлені середьоланцюговими тригліцеридами;

•відсутність лактози і сахарози, вуглеводи представлені декстромальтозою (суха кукурудзяна патока), яка має низьку осмолярність, чим забезпечує низьку осмолярність всієї суміші;

•низьке осмолярне навантаження (190 мОсм/л проти 260-270 мОсм/л у стандартних сумішах).

Необхідно пам’ятати, що ці суміші не забезпечують харчових потреб недоношеної дитини і не повинні використовуватися тривалий час. Суміші на основі гідролізатів білка можуть застосовуватися для трофічного живлення в ранньому неонатальному періоді у глибоко недоношених і дітей з ознаками хронічної гіпоксії, а також в ранні строки після некротичного ентероколіту з наступним переходом на стандартні адаптовані для даного віку суміші.

Значну роль в часі початку ентерального харчування із застосуванням сумішей на основі білкових гідролізатів відіграють тяжкість стану дитини, стан моторно-евакуаторної функції ШКТ та ступінь засвоєння ентеральної суміші, показниками чого є зміни в результатах лабораторних досліджень енергоємких і пластичних речовин. Є діагностична таблиця, яка дозволяє спрогнозувати ефективність ентерального штучного харчування у немовлят (табл. 9).

Таблиця 9

Діагностична таблиця прогнозу ефективності ентерального штучного харчування у немовлят

Мінімальним припустимими Порогами є Пороги +13 і -13. Тобто, при перевищенні суми ДК більш ніж +13 балів ентеральне штучне харчування вважається неадекватним, а при досягненні суми ДК менш ніж -13 балів - адекватним. При сумі ДК від -13 до +13 балів жоден з Порогів не досягнутий, тобто, ефективність ентерального харчуваня характеризується як невизначена.

При цьому, після застосування гідролізатів, як стартових сумішей для ентерального штучного харчування, при сумі ДК +13 балів ми вважаємо можливим перехід від цих сумішей до менш спеціалізованих, а при сумі ДК від -13 до +13 балів - продовжити харчування із застосуванням білкових гідролізатів.

Розділ 5 Лікувальне харчуванння при алергії до білків коров’ячого молока

Харчова алергія належить до числа широко розповсюджених захворювань дитячого віку. У дітей раннього віку її частота коливається від 15 до 40%. Групу ризику становлять діти, народжені від одного чи обох батьків, які мають атопічні захворювання. Згідно із статистичними даними в перший рік життя алергія до білків коров’ячого молока виникає у 90% дітей з обтяженим алергологічним анамнезом. Як правило, це захворювання виникає у дітей, які знаходяться на змішаному чи штучному вигодовуванні.

Основними білковими алергенами коров’ячого молока, які містяться в казеїні та молочній сироватці є альбумін, альфа-лактальбумін, беталактоглобулін, лактоферин та імуноглобуліни. Антигенні властивості мають глікопротеіди, молекулярна маса яких становить від 18 000 до 40 000 Да. При цьому вважається, що найсильніші антигенні властивості має беталактоглобулін молочної сироватки. Його концентрація в коров’ячому молоці становить 3-5 г/л.

Серед факторів, які сприяють розвитку «молочної алергії» можна виділити:

1)антенатальну сенсибілізацію;

2)годування дитини в пологовому будинку молочною сумішшю;

3)ранній перевід дитини на штучне чи змішане вигодовуання молочними сумішами через гіпогалактію у матері;

4)постнатальну сенсибілізацію.

В багатьох дослідженнях прослідковано тісний взаємозв’язок між вживанням вагітною жінкою молочних продуктів у великій кількості (до 1-1,5 л на добу) і розвитком молочної алергії у дитини з обтяженим анамнезом.

Якщо жінка в період годування вживає надлишок молочних продуктів, то бета-лактоглобулін у великій кількості виявляється і в грудному молоці. Незважаючи на те, що грудне молоко містить IgA-антитіла, які здатні інактивувати бета-лактоглобулін, алергія на коров’яче молоко може розвинутися і у деяких дітей, які знаходяться на природному вигодовуванні. В умовах незрілості шлунково-кишкового тракту у дітей перших місяців життя відбувається неповний гідроліз харчових продуктів та всмоктування у кровоток макромолекул, які мають антигенні властивості. За даними деяких досліджень харчова алергія у дітей на природному вигодовуванні спостерігається у 12%.

Клінічні прояви харчової алергії характеризуються значним поліморфізмом. У дітей раннього віку найбільш поширеними є алергічні ураження шкіри (атопічний дерматит, кропивниця, алергічні набряки) та шлунково-кишкового тракту (біль у животі, коліки, блювання, нестійкі випорожнення, закрепи, проноси), дихальних шляхів (часті риніти, фарингіти). Гострими алергічними реакціями на суміші є анафілаксія, кропивниця, ангіоневротичні набряки, блювання, діарея, які виникають через кілька хвилин чи годин після годування сумішшю в невеликих дозах. Таким чином,

Симптомами алергії на коров’яче молоко є такі прояви:

•збльовування, нестійкі випорожнення з невеликою кількістю слизу, стеаторея;