Клін. обстеження і написання історії хвороби. Пропедевтика внутрішньої медицини

21

4.в ділянці яремної ямки, де вислуховується систолічний шум, який виник при стенозі магістральних судин (гирл легеневої артерії та аорти);

5.5 міжребер′я по лівій передній пахвовій лінії, де виразно вислуховується ритм «перепілки».

Тони серця: гучність (ясні, приглушені, глухі), чистота, ритм (ритмічні або аритмічні); за можливості вказати конкретне порушення ритму: синусна аритмія, екстрасистолія, миготлива аритмія і т.і.). Посилення або ослаблення одного з тонів з вказівкою локалізації; роздвоєння тонів, ритм «галопу», «перепілки». Частота серцевих скорочень.

Шуми серця:

систолічні і (або) діастолічні; гучність, тембр, тривалість, місця максимального вислуховування і проведення, зміна шуму залежно від положення тіла, затримки дихання на вдиху і видиху і після фізичного навантаження; симптом Сиротиніна— Куковерова (посилення систолічного шуму в точці вислуховування аортального клапана при піднятих руках при атеросклерозі аорти);

шум тертя перикарду. Дослідження артерій і вен

Видима пульсація артерій (сонних, в яремній ямці, на кінцівках, симптом Мюссе, симптом «хробачка»).

Стан артерій при пальпації (м'які або щільні). Артеріальний пульс на променевих артеріях: частота; ритм; наповнення; напруження;

величина і форма пульсу; порівняння пульсу на обох променевих артеріях за наповненням (визначення

наявності pulsus differens);

пальпаторна характеристика пульсу при екстрасистолії і миготливій аритмії; наявність дефіциту пульсу (різниця між частотою серцевих скорочень і

пульсових хвиль і чому вона дорівнює). (Бажано цей підрахунок вести двом медичиним працівникам одночасно).

«Капілярний» пульс Квінке.

Вислухування сонних і стегнових артерій (подвійний тон Траубе, подвійний шум Віноградова—Дюроз′є).

Артеріальний тиск на плечових артеріях. При необхідності вимірюється також на скроневих і стегнових артеріях.

Стан шийних вен (набухання і видима пульсація). Вислухування яремної вени (шум дзиги).

Зразок запису.

При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, втягувань, деформацій не виявлено. Визначається незначна пульсація в ділянці верхівкового поштовху. В інших прекардіальних ділянках пульсації не визначаються. Шкірні покриви обличчя ціанотичні, в ділянці верхнього плечового поясу – судинні зірочки. На шиї – набухання

22

шийних вен -позитивний венний пульс. Патологічні артеріальні пульсації на шиї не визначаються.

Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у…, розлитий, при положенні на лівому боці зсувається на … назовні, позитивний, середньої сили, помірно резистентний. Визначається також пульсація у правому підребер′ї. Симптом Плеша позитивний. Візуально і пальпаторно у яремній вирізці визначається пульсація дуги аорти.

Пульс на променевих артеріях: однаковий на обох руках, аритмічний, 85 – 96 уд\хв, зниженого наповнення та напруження. ЧСС 95 – 106 уд\хв. Дефіцит пульсу – 10. Стінка променевих артерій резистентна, в окремих ділянках звивиста, горбиста. На артеріях тилу правої стопи визначається помірне зниження наповнення пульсу.

При перкусії визначено межі відносної та абсолютної тупості серця: Наводиться таблиця отриманих даних.

При вислуховуванні серця в горизонтальному положенні на верхівці ритм серця правильний (неправильний за рахунок…), вислуховуються 2 тони, перший тон за гучністю дещо переважає другий, також вислуховується м′який дмухаючий систолічний шум, що нікуди не проводиться. При вислухуванні у 2 точці мелодія не відрізняється від такої на верхівці.

При аускультації на основі серця ритм правильний, вислуховуються 2 тони, другий тон гучніший за перший, визначається акцент 2 тону над аортою. Там же систолічний шум виразний наростаючого тембру, який проводиться у яремну ямку. На легеневій артерії 2 тон розщеплений, шуми відсутні. В 5 точці мелодія не відрізняється від такої на верхівці серця.

Аускультація серця у додаткових точках: Точка 1 – систолічний шум не вислуховується; Точка 2 – систолічний шум не вислуховується; Точка 3 – систолічний шум не вислуховується; Точка 4 – систолічний шум не вислуховується; Точка 5 – систолічний шум не вислуховується.

При аускультації серця у вертикальному положенні визначається посилення систолічного шуму над аортою, позиивний симптом Сиротиніна - Куковерова. Екстракардіальні шуми не вислуховуються.

При аускультації судин шиї та стегон патологічних звукових феноменів не виявлено. АТ на правій та лівій плечових артеріях складає … мм.рт.ст.

Органи травлення.

Починають з дослідження ротової порожнини.

Язик: величина (звичайний, збільшений), колір (блідно – рожевий, малиновий тощо), наявність тріщин, вологість (помірна, знижена, підвищена, значна (гіперсалівація), вираженість сосочків, нашарування (за наявності - розповсюдженість, вираженість, колір), наявність тріщин і виразок на язиці, «географічний язик», відбитки зубів по краях язика, «гунтерівський» язик.

Зуби… М′яке та тверде піднебіння: колір, висипки, сухість слизової оболонки;

Слизова оболонка рота: колір, наявність висипок, крововиливів;

24

При огляді порожнини рота язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, вологий, сосочки чітко контуруються. Передня поверхня переважно біля кореня вкрита білуватим нальотом. Зуби здорові. Ясна розпушені, кровоточать при натискуванні. М′яке та тверде піднебіння рожевого кольору без видимих нашарувань, виразок і висипок. Мигдалики…

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході з горизонтального положення у вертикальне. Обидві половини живота симетричні, беруть активну участь у акті дихання, локальних випинань або втягнень у ділянці предньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення п\ш вен та капілярів не відмічається. Перистальтичних хвиль не виявлено. Рослинність розвинута за жіночим (чоловічим) типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розмірами 0,5 на 6 см (перенесена аппендектомія). Грижові випинання не виявлені. Пр перкусії живота у гіпогастральній ділянці та фланках виявлено високий тимпанічний звук, у епігастральній ділянці та у зоні Траубе – низький тимпаніт. Над правою ребровою дугою – тупий звук. При зміні положення тіла характер звуку в цих ділянках суттєво не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині не виявляється. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Шуму тертя очеревини немає.

При поверхневй орієнтовній пальпації живіт м′який, безболісний; локальних ущілень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна – Блюмберга та Менделя нешативні.

При глибокій ковзній пальпації виявлено: Сигмоподібна кишка… Сліпа кишка…

Кінцевий відрізок тонкої кишки… Червоподібний відросток пальпувати не вдалося. Висхідний та низхідний відділи ободової кишки…

Нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, перкусії та пальпаторної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

Поперечна ободова кишка… Воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу перемінної пружності,

шум «мишачого писку» не виявлений.

Печінка: визначені верхні і нижні границі перкуторно за методами В. П. Образцова та М. Г. Курлова:

1. за В. П. Образцовим:

…….

……..

Виявлено: розмір печінкової тупості між …-11 см, між… - 10 см, між… - 9 см. 2. за М. Г. Курловим:

...

При пальпації нижній край печінки гострий, болючий з гладкими рівними контурами, визначається на 2 см нижче нижьного краю правої реберної дуги по середньоключичній лінії. Визначаються позитивні симптоми Ортнера, Кера.

Перкуторно довжинник селезінки становить …см, поперечник…см. Пальпаторно нижній край селезінки не пальпується.

25

Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положенні не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Натиснення на надлобкову ділянку безболісне. Шум ниркових артерій не виявляється.

Сечовидільна система Огляд поперекової області - згладження контурів, гіперемія шкіри, набряклість

поперекової області.

Пальпація нирок (балотуюча і глибока, проникаюча, бімануальна). Якщо нирки пальпуються, то визначити їх консистенцію, конфігурацію, болючість, поверхню (гладка, горбиста), рухливість.

Болючість при постукуванні в поперековій області (позитивний симптом Пастернацького).

Дані пальпації і перкусії сечового міхура.

Після цього етапу дослідження підводяться наступні підсумки:

Визначаються і мотивуються провідні симптоми, які групуються у синдроми. На основі визначених синдромів встановлюється попередній діагноз і складається план додаткових (лабораторно – інструментальних) обстежень і на основі отриманих даних формулюється клінічний діагноз. (ці дані можуть бути викопійовані з офіційних історій хвороби).

На закінчення додаються:

1.щоденники спостереження;

2.епікриз;

3.використана література.

Додаток 1. ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ: ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ

МЕТОДИ.

Результати додаткових досліджень переписуються повністю з вказанням дати дослідження. Дається оцінка отриманих даних з вказівкою патологічних відхилень.

Дослідження, обов'язкові для всіх хворих: Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Цукор сечі з добової кількості. Кал на яйця гельмінтів.

Рентгеноскопія грудної клітки (рентгенографія, флюорографія). Електрокардіографія.

Глюкоза крові.

Кров на реакцію Вассермана. Австралійський антиген.

Окрім досліджень, обов'язкових для всіх хворих, для діагностики різних захворювань існує багато інших додаткових методів дослідження, які наводяться нижче. Кожному хворому лікар призначає не все, а саме ті методи додаткового дослідження, які необхідні для встановлення і підтвердження передбачуваного діагнозу.

При захворюваннях легень:

Рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, комп'ютерна томографія високого дозволу.

26

Аналіз мокротиння, мікроскопічне дослідження з визначенням ВК, формених елементів крові, атипових кліток, спіралів Куршмана, кристалів Шарко—Лейдена, еластичних волокон і ін.

Бактеріологічне дослідження мокротиння: посів на живильні середовища з ідентифікацією мікроорганізмів і визначенням їх чутливості до антибіотиків.

При підозрі на туберкульоз проводять неодноразове дослідження мокротиння з фарбуванням за Цилем—Нільсеном, посів мокротиння на спеціальні живильні середовища, люмінесцентне дослідження мокротиння.

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД): Спірографія.

Пікфлоуметрія.

Оксигемометрія.

За показаннями — бронхоскопія, торакоскопія, медіастиноскопія. Дослідження плеврального пунктата.

Ультразвукове дослідження плевральної порожнини. Дослідження рідини, отриманої при бронхоальвеолярному лаважі.

За показаннями — бронхографія, ангіопульмонографія, радіонуклідні методи дослідження.

Біопсія легенів.

При захворюваннях серцево-судинної системи: Електрокардіографія.

Ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія) і судин. Рентгенографія серця.

Фонокардіографія за наявності шумів. Сфігмографія при дослідженні пульсу. Визначення показників ліпідного обміну. Міоглобін, тропонин I і тропонин Т.

Ферменти крові: аспартатамінотрансфераза (АСТ), аланинамінотрансфераза (АЛТ), лактатдегідрогеназа (ЛДГ), креатинфосфокіназа (КФК), особливо її МВфракція.

Велоергометрія, тредміл-тест.

Добове (холтерівське) моніторування Екг. Добове моніторування артеріального тиску Коронарна ангіографія.

Радіонуклідні дослідження (вентрикулографія, перфузійна сцинтіграфія). Магнітно-резонансна томографія серця і аорти.

15. Катетеризація порожнин серця. При захворюваннях стравоходу:

Рентгеноскопія (рентгенографія) стравоходу з використанням суспензії сульфату

барія.

Езофагоскопія (фіброезофагогастродуоденоскопія). Стравохідна манометрія.

рН-метрія стравоходу.

При захворюваннях шлунку: Дослідження шлункового соку.

27

Рентгеноскопія і рентгенографія шлунку. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Біопсія слизистої оболонки шлунку.

Визначення Неlicobacter ру1оry в слизистій шлунку.

За показаннями капсульна ендоскопія шлунку. При захворюваннях кишечника: Макро- і мікроскопічне дослідження калу, при показаннях — бактеріологічне

дослідження.

Реакція калу на приховану кров.

Аналіз калу на яйця глистыв, найпростіших. Іригоскопія.

Ректороманоскопія.

Колоноскопія.

7. За показаннями — капсульна ендоскопія кишечника. При захворюваннях печінки і жовчних шляхів:

Дослідження крові: білірубін (загальний, вільний, зв'язаний), холестерин (β- ліпопротеїди, активність трансаміназ (АЛТ, АСТ), лактатдегідрогенази, альдолази, лужної і кислої фосфатази, γ-глютамілтранспептидази, загальний білок і білкові фракції, протромбін, фібриноген.

Дослідження крові на специфічний поверхневий вірусний антиген НВSАg (виявляється у осіб, заражених вірусним гепатитом В), вірус гепатиту C (НСV), вірус гепатиту В (НСD).

Цукрова крива, тест толерантності до глюкози. Дослідження сечі на уробілін і білірубін. Дослідження калу на стеркобілін.

Проба з навантаженням бензойнокислим натрієм (антитоксична функція). Бромсульфалєїнова або вофавердинова проба.

Ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура. Дуоденальне зондування.

Холецистографія.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Радіонуклідні методи дослідження (гепатографія, сканування печінки). Комп'ютерна томографія.

Магнітно-резонансна томографія печінки, жовчного міхура, жовчних протоків. 15. Лапароскопія і пункційна біопсія печінки.

При захворюваннях підшлункової залози: Копроскопія.

Визначення а-амілази сироватки крові. Визначення діастази в сечі і крові.

Глюкоза крові і сечі, цукрова крива, тест толерантності до глюкози. Ультразвукове дослідження.

Сканування підшлункової залози. Комп'ютерна томографія.

Магнітно-резонансна томографія підшлункової залози. При захворюваннях нирок:

28

Загальний аналіз сечі.

Проба Каковського—Адіса, проба Нечипоренко. Проба за Зімніцьким.

Проба Реберга.

Бактеріологічне дослідження сечі.

Залишковий азот крові, сечовина, креатинін сироватки крові. Калій, натрій, кальцій сироватки крові.

Ультразвукове дослідження нирок.

Оглядова рентгенографія нирок, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, ангіографія.

Комп'ютерна томографія.

Катетеризація сечового міхура і цистоскопія. Магнітно-резонансна томографія нирок, сечового міхура. Радіонуклідні методи дослідження: ренографія, сканування нирок. Біопсія нирок.

При захворюваннях опорно-рухового апарату:

Дослідження крові на зміст «вовчакових кліток» (LЕ-кліток).

Білкові фракції сироватки крові, гострофазові білки (С-реактивний білок, гаптоглобін, фібриноген).

Сечова кислота сироватки крові, клиренс сечової кислоти.

Ревматоїдний чинник, нерозчинні білки сироватки крові (НБСК), резохіновий

тест.

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), імуноглобуліни сироватки крові, кріоглобуліни.

Антитіла до антигенних детермінантів стрептокока, вірусу гепатиту В, С, Д. Антитіла до кардіоліпіна, нативної ДНК, колагену.

Вміст комплементу, НLА-В27.

Мазки з уретри, шийки матки, прямої кишки на хламідії, мікоплазми, уреаплазми (метод іммунофлуоресценції або полімеразної ланцюгової реакції).

Рентгенографія кісток, суглобів, хребта.

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія суглобів, хребта. Ультразвукове дослідження суглобів.

Денситометрія.

Артроскопія, пункція суглобів, біопсія синовіальних оболонок. При захворюваннях ендокринної системи:

Глюкоза крові і сечі, тест толерантності до глюкози. Глікозильований гемоглобін НbАLс. Мікроальбумінурія в сечі.

Дослідження кетонових тіл в сечі.

Дослідження вільного тироксина (Т4), тіреотропного гормону (ТТГ), антитіл до тіреопероксидази, мікросомальної фракції.

Вміст ліпідів сироватки крові. Кальцій сироватки крові.

Визначення вмісту в сироватці крові кортизолу, паратгормона, антидіуретичного гормону і ін.

29

Ультразвукове дослідження щитоподібної залози, паращитоподібних залоз, надниркових, підшлункової залози.

Комп'ютерна томографія гіпофіза, тимуса, надниркових, паращитоподібних залоз, підшлункової залози.

Магнітно-резонансна томографія гіпофіза, наднирників, підшлункової залози. Сканування щитоподібної залози, наднирників.

Біопсія щитоподібної залози.

При захворюваннях органів кровотворення:

Загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів і ретикулоцитів.

5. Пункція селезінки.

Коагулограма: протромбіновий індекс, міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), фібриноген тощо за показаннями

Час згортання, тривалість кровотечі. Агрегаційна здатінсть тромбоцитів. Проби на гемоліз еритроцитів.

Сироваткове залізо, залізозв′язуюча здатність сироватки крові, рівень феритину. Аналіз калу на приховану кров.

Обстеження шлунково-кишкового тракту для визначення причини анемії (фіброезофаго-гастродуоденоскопія, ірігоскопія, колоноскопія, ректороманоскопія).

Загальний білок і білкові фракції сироватки крові; визначення білка БенсДжонса в сечі; імуноелектрофорез білків крові і сечі.

Рентгенографія і комп'ютерна томографія легенів і середостіння (для виявлення ураження легеневої тканини і збільшених лімфатичних вузлів середостіння).

Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини (стан печінки, селезінки, збільшення лімфатичних вузлів черевної порожнини).

Рентгенографія кісток черепа, тазу, ребер, хребта, довгих кісток.

Проточна цитометрія кліток крові і кісткового мозку (імунофенотипування з використанням моноклональних антитіл).

Хромосомний аналіз кліток кісткового мозку.

Додаток 2

НОРМАЛЬНІ ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ПОКАЗНИКИ

ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ

30

ДЕЯКІ БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ КРОВІ І ФЕРМЕНТИ