Клін. обстеження і написання історії хвороби. Пропедевтика внутрішньої медицини

11

Початок захворювання (гострий або поступовий).

Детально, в хронологічній послідовності, слід описати динаміку перших симптомів, появу нових і їх подальший розвиток.

При хронічному перебігу захворювання з'ясувати частоту загострень, причини, що їх викликають, зв'язок з часом року і іншими чинниками. Уточнити, чи прогресує захворювання по мірі загострень чи ні.

Звернення за медичною допомогою до фахівців за весь період хвороби (були або ні та їх ефективність). Діагностичні і лікувальні заходи, раніше проведені (використовуються амбулаторні карти, довідки, виписки з історії хвороби, ЕКГ, рентгенограми і ін.). Який діагноз виставлявся? Тривалість і ефективність попереднього лікування (амбулаторного, стаціонарного). Які медикаменти мали якнайкращий ефект? Чи знаходився на диспансерному обліку, чи одержував профілактичне лікування, якщо так то яке і коли?

Останнє загострення (при хронічних захворюваннях), причини, час настання, симптоми, попереднє лікування. Останнє звернення до лікаря. Дата надходження в клініку. Динаміка симптомів з моменту надходження в клініку (стан хворого покращився за рахунок … (зникнення (зменшення) … симптомів, або погіршився (за рахунок …) або залишився без змін).

При виясненні даних початкового періоду захворювання необхідно мати на увазі, що ряд хворих початок захворювання плутають із загостренням раніше виниклого хронічного, особливо, якщо воно починалося поступово і недостатньо чітко зберіглося у пам′яті хворого і тому слід терпляче і тактовно визначити саме час переходу від стану повного здоров′я до хворобливого. Далі необхідно у повному обсязі відобразити всю наступну динаміку хвороби, зважаючи на періоди загострень та ремісій, появи нових симптомів, лікувальних заходів, простежити таким чином їх розвиток до моменту нинішнього загострення та його перебігу. Беручи до уваги, що студент обстежує хворого переважно не у час його надходження до стаціонару, в його історії хвороби повинен бути відображений і перебіг останнього загострення, лікувальні заходи аж до моменту його контакту із даним хворим.

Зразок запису. Вважає себе хворим з .. грудня 19.. року. Захворів гостро. Захворювання пов′язує із переохолодженням. Вечором того ж дня з′явилися… Лікувався самостійно, вжив на ніч аспірин, використовував гірчичники на передню поверхню грудної клітки. Зранку стан хворої дещо поліпшився за рахунок …(зниження температури тощо) і весь наступний день хворий продовжував виконувати свої виробничі обов′язки. Ввечері температура знов підвищилась до … градусів, виник різкий біль у нижній частині лівої половини грудної клітки, який посилювався при вдиху, виник сухий нападоподібний кашель, з’явилася виражена задишка у спокої. Була викликана МШД, лікар ШД встановив діагноз … і госпіталізував хвору у т\в .. міської лікарні. Під час перебування на стацлікуванні стан хворого покращився за рахунок… (дається опис динаміки симптомів). Продовжує лікування.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО (Anamnesis vitae).

Мета збору анамнезу життя полягає у встановленні зв'язку захворювання із визначеними зовнішніми чинниками та умовами життя. Необхідно спробувати

12

з'ясувати несприятливі умови, що викликали данне захворювання або які погіршують його перебіг.

Де, в якій сім'ї і якою за рахунком дитиною народився. Матеріально-побутові умови в дитинстві, як ріс і розвивався. Коли почав вчитися, скільки і як вчився, яку освіту отримав.

Трудовий анамнез. Коли почав працювати, характер і умови роботи? Умови праці в даний час. Докладна характеристика професії (робота в приміщенні або на відкритому повітрі. Характеристика робочого приміщення (температура, її коливання, протяги, вологість, освітлення, запорошене, контакт з шкідливими речовинами, шум і ін.). Режим праці — тривалість робочого дня, робота денна, двухабо тризмінна. Використання вихідних днів, періодичність відпусток. Чи бувають конфлікти на роботі?).

Побутові умови. Житлова площа і кількість проживаючих осіб, який поверх, зручності, характер опалювання. Квартира тепла або холодна, сира або суха.

Чисельність сім'ї і загальний бюджет.

Харчування. Регулярне чи ні, скільки разів на день, удома або в їдальні, характер їжі, що приймається, чи достатнє харчування, пристрасть до певних харчових продуктів.

Перебування на повітрі. Заняття фізкультурою і спортом, гігієнічною гімнастикою.

Звичні інтоксикації:

— куріння (з якого віку, вказати стаж куріння, скільки цигарок на добу, натщесерце або вночі). Підрахунок індексу людини, що палить: кількість випалених за день цигарок множать на число місяців в році (12). Якщо індекс перевищує 160, існує великий ризик відносно захворювань органів дихання (хронічна обструктивна хвороба легенів, рак), серцево - судинної системи, особливо при індексі більше 200 (категорія «злісних курців»).

Індекс людини, що палить, можна розрахувати і іншим способом: індекс куріння (пачок/років). Цей показник розраховується за формулою:

Індекс куріння (пачко/років) = Кількість цигарок, що випалюються в день х стаж куріння (роки)\20

При показнику більше 10 пачко/років розвивається хронічна обструктивна хвороба легенів і ін. захворювання.

вживання спиртних напоїв (з якого віку, як часто, в якій кількості); вживання наркотиків, токсичних речовин.

Перенесені раніше захворювання, травми, операції, починаючи з дитячого віку і в подальші періоди життя з вказанням року. Окремо запитати про перенесені венеричні захворювання, туберкульоз, вірусний гепатит.

Чи був на військовій службі (коли, в яких військах служив; якщо ні, то із якої причини), перебування на фронті, участь в бойових діях, поранення (які), контузії.

Сімейний анамнез:

коли одружився (вийшла заміж); кількість вагітностей у хворої, чи були викидні, кількість пологів, чи не було

мертвонароджених (при наявності - причини і терміни смерті дітей); скільки дітей мається в даний час; вказати їх вік.

14

1.Скарги пацієнта на… дають підставу вважати, що в клінічній картині захворювання провідним є захворювання дихальної (або іншої) системи(м). Супутнім є захворювання шлунково – кишкового тракту, про що свідчать скарги на …. Вірогідно, перебіг основного захворювання ускладнився…дихальною недостатністю, про свідчать скарги на …

2.Зважаючи на тривалість захворювання, яке складає понад …роки, особливості його перебігу, стан поступово на протязі цього часуц погіршувавсяза рахунок … слід вважати що перебіг захворювання хронічний, прогредієнтний.

3.Наймовірніша причина захворювання – простудні та виробничі чинники (праця на протягах та на вулиці …), а також тривалий стаж паління. Певне значення мають і такі фактори ризику, як перенесені пацієнтом захворювання та оперативні втручання, численні порушення режиму праці та відпочинку, вживання алкоголю та наркотиків тощо.

ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ. Загальний огляд і поверхнева пальпація.

Загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, важкий, дуже важкий). Свідомість — ясна, порушена, ступор, сопор, кома.

Положення хворого — активне, пасивне, вимушене (описати яке – активно вимушене чи пасивно вимушене).

Тип конституції — нормостеник, астенік, гіперстеник. Вага в кілограмах і ріст в сантиметрах.

Постава: пряма, сутула, гордовита, Хода: без особливостей, швидка, сповільнена, атактична, спастична, паретична,

інші різновиди.

Голос: звичайний, гучний, тихий, сиплий, хриплий, гугнявий. Шкірні покриви:

колір (блідо-рожевий, блідий, червоний, синюшний, або ціанотичний, жовтяничний, бронзовий, землистий і ін, наявність гіперпігментації.);

депігментація (vitiligо); температура (на дотик);

ступінь вологості (нормальна, підвищена, сухість шкіри); еластичність (тургор) — нормальна, знижена, підвищена;

висипи (розеоли, петехії, везикули, пустули, крововиливи, еритема, ерозії, виразки, судинні зірочки);

злущування (локалізація, вираженість, давність виникнення, причини появи (пов′язується із даними анамнезу);

рубці: післятравматичні, післяопераційні (їх характер і рухливість); зовнішні пухлини (локалізація, консистенція, величина і т.і.).

зовнішні прояви судинних змін: телеангіоектазії, флебектазії, судинні «зірочки» (локалізація, вираженість);

трофічні зміни: виразки, пролежні (локалізація, величина, особливості поверхні).

8.Підшкірножировий шар:

15

виразність (ступінь розвитку) - (слаба, помірна, надмірна, місця найбільшого відкладення жиру, загальне ожиріння, кахексія);

набряки (їх консистенція, виразність і розподіл: обличчя, нижні кінцівки, загальні набряки; пастозність шкіри).

9. Лімфатичний апарат (вузли завушні, потиличні (валик Корицького), підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, піхвові, підколінні):

•локалізація і кількість вузлів, що промацуються;

•величина в сантиметрах;

•консистенція (тверда, щільна, м'яка, однорідна, неоднорідна);

•поверхня(гладка, горбиста);

•чи спаяні вузли з навколишньою клітковиною і між собою, їх рухливість;

•болючість при пальпації;

•стан шкіри над ними.

Огляд частин тіла.

Голова: положення, форма, величина, мимовільні рухи голови (симптом Мюссе, судорожні сіпання, тремтіння).

Вираз обличчя: спокійний, збуджений, байдужий, маскоподібний, страждальний. Обличчя «микседематозне», «акромегалічне», «базедовоподібне», «Корвізара», «Гіппократа» і т.і.

Повіки:

•набряклість,

•ксантелазми,

•птоз.

Очі:

•витрішкуватість,

•симптоми: Грефе, Штельвага, Мебіуса;

•западіння ока (двобічне або однобічне);

•синдром Клода - Бернара - Горнера (однобічне западіння ока, звуження зіниці, опущення верхньої повіки);

•косоокість;

•ністагм;

•реакція зіниць на світло, ширина зіниць (звуження, розширення, анізокорія);

•жовтяничність склер, крововиливи;

•колір кон'юнктиви;

•симптом Лукіна.

5.Ніс:

•форма (різке збільшення, сідлоподібний);

•різко виражені дихальні рухи крил носа;

•утруднення носового дихання;

•болючість в області гайморових і лобових пазух.

6.Губи:

•колір (ціаноз, блідість);

•бульбашкові висипання.

16

7.Порожнина рота:

•стан зубів і ясен, слизової оболонки;

•язик (чистий, вологий, червоний, яскраво-червоний, малиновий, блідий, гладкий, блискучий полірований, обкладений білим або кольоровим нальотом, сухий);

•колір слизової оболонки, наявність темних або голубувато-білих, оточених червоним ободом плям;

•стан мигдаликів.

8.Шия:

•форма,

•рухливість;

•різко виражена пульсація сонних артерій («танець каротид»);

•венозна пульсація;

•напруга шийних м'язів;

•збільшення щитоподібної залози (розміри, консистенція, наявність вузлів).

9.М'язи:

•ступінь розвитку м’язового апарату (нормальна, слабка);

•атрофія або гіпертрофія м'язів (загальна і місцева);

•тонус (нормальний, підвищений, або ригідність, знижений.

•Наявність контрактур;

•сила м'язів;

•хворобливість м'язів при обмацуванні;

•наявність ущільнень в м'язах.

10.Кістки:

•деформація, викривлення, періости-ти;

•акромегалія (надмірне збільшення ступнів, кистей, щелеп або всього скелета);

•«барабанні пальці»;

•болючість при пальпації і перкусії (груднини, ребер, трубчастих кісток, хребців, плоских кісток черепа);

•форма хребта, рухливість.

11.Суглоби:

•конфігурація (нормальна, деформа-ція, припухлість — вказати суглоби);

•гіперемія шкіри і місцеве підвищення температури в області суглоба;

•рухи (активні і пасивні, вільні або обмежені);

•болючість при обмацуванні і при пасивних рухах з вказівкою суглобів;

•хрускіт,

•флюктуації.

Зразок запису.

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна, положення у ліжку вимушене (вказати, яке).

Виглядає старше свого календарного віку. Статура гіперстенічна, постава сутула, голос тихий. Шкірні покриви бліді з ділянками акроціанозу (вказати локалізацію). Шкіра на дотик прохолодна, особливо в дистальних ділянках нижніх

17

кінцівок, її тургор знижений, на нижніх кінцівках підвищений за рахунок набряків. На животі, стегнах, гомілках мається інтенсивне злущування шкіри. Висипок, судинних зірочок, трофічних розладів, крововиливів на шкірі не виявлено.підшкірно – жировий прошарок розвинутий помірно (товщина шкірної складки в ділянці лівого підребер′я складає близько 2 см). Локальних проявів надмірного розвитку п\ш клітковини не виявлено. При пальпації виявлені набряки ступнів та гомілок. Периферичні лімфовузли візуально і пальпаторно не збільшені. Вільна рідина в черевній порожнині методом перкуторного балотування не виявлена.

Голова. Звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба. Співідношення між мозковою та лицьовою частинами черепа фізіологічні.

Волосся рідке сиве, ламке.

Обличчя симетричне, вираз втомлений. Шкіра обличчя бліда, дрябла, зморшкувата. Визначається акроціаноз.

Очі. Очні щілини симетричні, екзо – або ендофтальму та косоокості не виявлено.. на верхній лівій повіці ксантелазма невеликого розміру. Склери субіктеричні, зіниці однакового розміру, помірно звужені, на світло – реакція достатня. Симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе негативні.

Ніс. Без патологічних змін, в ділянці крил та кінчика – ціаноз. Крила носа беруть участьу акті дихання.

Вушні раковини. Звичайної величини та форми, їх шкіра ціанотична, підшкірні потовщення пальпаторно не виявляються.

Рот. Звичайної форми. Мигдалики видалені, язик вологий біля кореня вкритий сірувато – білуватим нальотом. Сосочки виражені достатньо. Слизова оболонка губ ціанотична, суха, у лівоку куті – тріщина.

Шия. Дещо вкорочена і потовщена. Шийні вени набухлі.

Щитоподібна залоза. Звичайних розмірів, тістуватої консистенції, пальпаторно – безболісна. Патологіні пульсації відсутні. Веннй пульс на зовнішніх яремних венах негативний.

Кінцівки. Симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тулуба. Пальці рук мають форму «барабанних паличок», нігті – у вигляді «годинникових скелець», ціанотичні. Виявляються трофічні зміни на шкірі гомілок. Візуально виявлені варикозні розширення вен на обох гомілках.

Суглоби. Звичайної величини та форми, безболісні, активні і пасивні рухи безболісні, у фізіологічних обсягах, шкірні покриви в їх ділянках не змінені, підшкірні вузликові ущільнення не виявлені.

Мускулатура. Ступінь розвитку скелетних м′язів знижений, тонус знижений, пальпаторно безболісні.

Зріст 176 см, маса тіла 95 кг.

Органи дихання. Статичний огляд.

Огляд і пальпація грудної клітки

1.Форма грудної клітки:

А) правильна (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна); Б) патологічна (діжкоподібна, паралітична, рахітична, воронкоподібна);

18

В) деформація грудної клітки у зв'язку з викривленням хребта (кіфоз, лордоз, кіфосколіоз).

Вираженість над- і підключичних ділянок – випуклі, запалі; ширина міжребрових проміжків (помірні, широкі, вузькі; кут Людовика (тупий, розгорнутий); розташування ключиць, лопаток (не виступають, виступають…), величина епігастрального кута, співвідношення передньо – заднього і бокового розмірів; особливості волосяного покриву, наявність ангіоектазій, ціанозу, гіперемій тощо). Хребет (його стан), локальні кісткові аномалії: виявлені, не виявлені, якщо є – зазначити локалізацію.

2.Асиметрія грудної клітки (випинання або западіння різних областей).

•Западіння або випинання над- і підключичних простірів, їх асиметричність.

•Положення лопаток, щільність прилягання (крилоподібні лопатки), симетричність.

Динамічний огляд.

1.Тип дихання (грудне, черевне, змішане).

2.Глибина і ритм дихання: поверхневе, глибоке, ритмічне, аритмічне (Чейна—Стокса, Біота, Грокко), дихання Куссмауля.

3.Число дихань за 1 хвилину.

4.Задишка (інспіраторна, експіраторна, змішана).

5.Рух грудної клітки при диханні (рівномірний, відставання однієї з

половин).

Болючість при пальпації грудної клітки. Локалізація — трапецієподібні м'язи, ребра і міжреберні м'язи, точки виходу міжреберних нервів.

Резистентність грудної клітки.

Визначення голосового тремтіння. Локалізація його посилення або ослаблення. Визначення тертя плеври на дотик.

Вимірювання кола грудної клітки в сантиметрах на рівні 4-го міжребер’я при спокійному диханні, при глибокому вдиху і видиху.

Перкусія легенів.

Дані порівняльної перкусії: характер перкуторного звуку над різними областями грудної клітки (надключичними, підключичними, пахвовими, надлопатковими, міжлопатками, підлопатковими).

Дані топографічної перкусії:

•за наявності патологічного перкуторного звуку вказати його локалізацію, розміри, форму;

•висоту стояння верхівок спереду і ззаду;

•ширину полів Креніга;

•визначення нижніх меж спочатку правої, потім лівої легені по білягруднинній, серединно-ключичній, пахвовим, лопатковим, біляхребтовим лініям;

•рухливість нижніх легеневих країв в сантиметрах по серединноключичній, пахвовим і лопатковим лініям з обох боків при глибокому вдиху і видиху.

20

вдиху і видиху, в лівій підлопатковій ділянці – поодинокі незвучні (неконсонуючі) вологі дрібнопухирчасті хрипи, які зникають після глибокого дихання.

Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки не змінена.

Серцево - судинна система. Огляд і пальпація області серця.

•Наявність серцевого горба.

•Видима пульсація (в області серця, надчеревна).

•Верхівковий поштовх: локалізація; характер (позитивний або негативний), площа (локалізований або розлитий), висота (високий, низький), сила (нормальний, ослаблений, посилений), форма: («куполоподібний» — при недостатності аортального клапана; такий що «підводить» — при звуженні гирла аорти).

•Серцевий поштовх (локалізація, сила, площа).

•Тремтіння в області серця («котяче муркотання»): локалізація, в яку фазу роботи серця визначається.

•Патологічні пульсації в надчеревній ділянці: печінкова, правого шлуночка, черевного відділу аорти,

•Симптом Плеша.

•Пульсації в ділянці II міжребер′я вздовж лівого і правого країв груднини, у яремній ямці та абсолютної тупості серця.

•Пальпаторна болючість і зони гіперестезії.

Перкусія серця.

Межі відносної і абсолютної тупості (права, верхня, ліва). Ширина судинного пучка (в см).

Конфігурація серця (нормальна, мітральна, аортальна).

Аускультація серця.

Згідно з традиціями Київської терапевтичної школи, аускультацію серця проводять і її результати фіксують так:

1.верхівка серця (мітральний клапан);

2.біля основи мечоподібного відростка (тристулковий клапан);

3.2 міжребер′я праворуч від груднини (клапани аорти);

4.2 міжребер′я ліворуч від аорти (клапани легеневої артерії);

5.5 точка (Боткіна–Ерба) (вислуховується мелодія мітрального клапана).

Вцю ж ділянку проводиться діастолічний шум при недостатності аортальних клапанів.

Крім цих основних точок серце може бути вислухане і у 5 додаткових точках:

1.точка Науніна (2 міжребер′я по лівій білягруднинній лінії), в якій вислуховується систолічний шум, що виникає при недостатності мітрального клапана;

2.під мечоподібним відростком, де вислуховується мелодія трикуспідаль-ного кллапана в умовах значної гіпертрофії та дилатації правого шлуночка;

3.мезокардіальна точка (4 міжребер′я по лівій білягруднинній лінії, де можна вислухати хордальний систолічний шум);