Медична карта стоматологічного хворого

 

Медична карта стоматологічного хворого — облікова форма № 043/У — документ, в якому реєструються паспортні дані, результати обстеження, що проводиться, і лікування.

Перший розділ медичної карти — паспортна частина. Заповнення цього розділу проводиться в реєстратурі і при первинному зверненні хворого в поліклініку. Всі подальші розділи заповнюються лікарем.

Графа «Діагноз» заповнюйся лікуючим лікарем як остаточний діагноз після розпитування, огляду і проведення при необхідності додаткових методів дослідження.

В деяких випадках діагноз може бути уточнений або навіть замінений, але при цьому повинна бути вказана дата. Проте у всіх випадках діагноз повинен бути вказаний відповідно до існуючих класифікацій.

У графі «Розвиток даного захворювання» необхідно вказати поява перших ознак захворювання, характер перебігу, лікування і його ефективність. У карту повинні бути внесені результати лабораторних і інших методів дослідження.

Спеціальний розділ карти відводиться складанню плану лікування. Це важливо зробити в перші відвідини хворого, що дозволяє здійснити повне і комплексне лікування (з урахуванням хірургічного і ортопедичного лікування). Наявність плану лікування необхідна ще і тому, що хворий з якої-небудь причини може потрапити до іншого лікаря.

У розділі «Щоденник» проводиться короткий, але чіткий запис про стан хворого і результат лікування, що проводиться.

Медична карта хворого як юридичний документ протягом 5 років зберігається в реєстратурі, а потім здається в архів.   Для зручності запису результату огляду зубів застосовуються спеціальні схеми (зубна формула). Існує декілька таких схем. Горизонтальна лінія указує на приналежність зубів до верхньої або нижньої щелепи, а вертикальна — на приналежність зубів  до правої або лівої сторони. При цьому постійні зуби прийнято позначати арабськими цифрами: 

а тимчасові (молочні) — римськими:

 

 

По цій схемі цифра 1 відповідає центральним різцям, 2 — бічним різцям, 3 — іклам, 4 — першим премолярам,  5 — другим премолярам, 6 — першим молярам, 7 — другим і 8 — третім молярам.

Для визначення стану зуба застосовуються буквені позначення:

карієс — З

пульпіт — Р

періодонтіт — Pt

пломба — П

зуб, покритий коронкою, — К

штучний зуб незнімного протеза — Ш.

 Наявність зубного каменя, гіпоплазія, флюороз і інші патологічні зміни наголошуються в графах, розташованих під формулою зубів. Ступінь рухливості зуба позначається римськими цифрами над або під його цифровим індексом. В деяких випадках виникає необхідність точного позначення локалізації пломби або каріозної порожнини на поверхні зуба. Для цього застосовується формула зубів з позначенням поверхонь. Схематично це виглядає так, що різці і ікла мають 4, а премоляри і моляри — 5 поверхонь:

Існують і інші способи позначення формули зубів. Широке застосування одержало позначення, коли до порядкового номера зуба щелепи з 1 по 8 додається і номер квадрата, який ставиться попереду номера зуба ( 16- верхнього правого 6-го  зуба, перший моляр верхньої щелепи справа.)

Укладання при рентгенографії по В. З. Коваленко

 

Дентальний рентгенівський апарат «Міїрей» фірми «Соредекс» з

циліндровим тубусом завдовжки 30 см..

Апарат може зніматися з підставки кріпитися иа стіну

 

Зовнішній вигляд радіовізіографа

Стандартна ортопантомограмма хворого з пародонтитом

 

Збільшені прямі панорамні рентгенограми щелеп:

а — верхньої;

б - нижньої;