Лікування.

 

  Початковий карієс (стадія плями).

 Біла або світло-коричнева  пляма є проявом прогресуючої демінералізації емалі.

   Доведена здатність зубних тканин до відновлення в початкових стадіях карієсу, що забезпечується головним чином мінеральною речовиною зуба - кристалом гідроксиапатита, що змінює свою хімічну структуру. При втраті частини іонів кальцію  і фосфору в сприятливих умовах гідроксиапатит може шляхом дифузії і адсорбції цих елементів із слини відновлюєтися до початкового стану. При цьому може також відбуватися новоутворення кристалів гідроксиапатитів з адсорбованих зубними тканинами іонів кальцію і фосфату.

   Ремінералізація можлива тільки при певному ступені ураження зубних тканин. Межа поразки визначається збереженням білкової матриці. Якщо білкова матриця збережена, то через властиві їй властивості вона здатна з'єднуватися з іонами кальцію і фосфату. Надалі на ній утворюються кристали гідроксиапатита. При початковому карієсі (стадія білої плями), при частковій втраті мінеральних речовин емаллю (демінералізація) утворюються вільні мікропростори, але зберігається білкова матриця, здібна до ремінералізації.

 

Проникнення речовин в емаль відбувається в 3 етапи:

1)    переміщення іонів з розчину в гідратний шар кристала;

2)    з гідратного шару на поверхню кристала;

3)    з поверхні кристала гідроксиапатита в різні шари кристалічної решітки – внутрішньокристалічний обмін.

 

Якщо перший етап триває хвилини, то третій – десятки днів. 

  Відомо, що фтор  при безпосередній дії на емаль зуба сприяє відновленню її структури. Доведено, що не тільки в період энамелогенеза, але і після прорізування зуба в поверхневих шарах емалі утворюється стійкий до дії агресивних чинників порожнини рота фторапатит. Встановлено, що фтор сприяє прискоренню осадження  в емалі кальцію у вигляді фторапатиту, що характеризується вельми стійкою стабільністю.

  Ремінералізуючу терапію карієсу зубів здійснюють різними методами, внаслідок чого відбувається  відновлення поверхневого шару ураженої емалі.

  В даний час створений ряд препаратів, до складу яких входять іони кальцію, фосфору, фтору, обумовлених ремінералізацією емалі зуба. Найбільш широке розповсюдження отримали 10% розчин глюканату кальцію, 2% розчин фториду натрію,  3% розчин ремодента, фторовмісні лаки і гелі.

   До сьогоднішнього дня залишається популярною методика відновлення емалі по методу Леуса - Боровського.

   Поверхню зубів ретельно очищають механічно від зубного нальоту щіткою із зубною пастою. Потім обробляють 0,5-1% розчином перекису водню і висушують струменем повітря. Далі на ділянку зміненої емалі накладають ватяні тампони, зволожені 10% розчином глюконата кальцію на 20 хвилин, тампони міняють через кожні 5 хвилин. Потім слідує аплікація 2-4% розчину фториду натрію на 5 хвилин. Після завершення процедури не рекомендується приймати їжу протягом 2 годин. Курс ремінералізуючої терапії складається з 15-20 аплікацій, які проводять щодня або через день. Ефективність лікування визначають по зникненню або зменшенню вогнища демінералізації. Для об'єктивнішої оцінки лікування може бути використаний метод фарбування ділянки 2% розчином метиленового синього. При цьому у міру ремінералізації поверхня шару ураженої емалі інтенсивність її фарбування зменшуватиметься. В кінці курсу лікування рекомендується використовувати фтористий лак, який наносять на ретельно висушені поверхні зубів пензликом, разова доза не більше 1 мл, обов'язково в підігрітому вигляді.

  В.К. Леонтьєв запропонував використовувати для аплікації 1-2% гель фториду натрію на 3% агар-агарі.  Після професійного чищення зубів розігрітий на спиртівці гель пензликом наносять на висушені зуби. Через 1-2хвилини він застигає у вигляді тонкої плівки.  Курс лікування 5-7 аплікацій.

   Р.П. Растіня з успіхом застосовувала 3% розчин ремодента для аплікацій.

  Лікування ремодентом проводиться таким чином: поверхні зубів ретельно очищають механічно зубною щіткою з пастою. Потім зуби обробляють 0,5% розчином перекису водню, висушують струменем повітря. Далі на ділянки зміненої емалі накладають ватяні тампони, змочені ремінералізуючим розчином ремодента на 20-25 хвилин, тампони міняють через кожні 4-5 хвилин. Курс лікування 15-20 аплікацій.

 Поверхневий карієс.

Поверхневий карієс є відносним свідченням до пломбування. У дітей і підлітків поверхневий карієс в більшості випадків не вимагає оперативного лікування. Нерідко поверхневі дефекти при карієсі, розташовані в межах емалі, не вимагають пломбування. У таких випадках достатньо зі шліфувати шорстку поверхню, провести ремтерапію. Проте при локалізації дефекту в природних поглибленнях (фіссура) або на контактних поверхнях препарування порожнини і її подальше пломбування обов'язково. Пломбу можна накладати без ізолюючої прокладки.

Середній карієс.

При середньому карієсі препарування порожнини є обов'язковим.

  Лікування складається з інструментальної обробки емалі і дентину, створюючих стінки і дно каріозної порожнини, і її подальшим заповненням прокладкою і постійною пломбою.

  Лікування середнього карієсу зводиться до дотримання загальних принципів і етапів препарування і пломбування.

  Глибокий карієс.

  При лікуванні глибокого карієсу препарування твердих тканин зубів є обов'язковим.

  Препарування дна і стінок каріозної порожнини здійснюється про крепітацію. Якщо залишити на дні каріозної порожнини розм'якшений дентин, то процес демінералізації під пломбою продовжуватиметься. Можна залишати крипітуючий пігментований дентин в порожнинах 1,2 класу по Блеку згідно принципу біологічної доцільності, який в порожнинах 3,4,5 класів Блека не спрацьовує, оскільки  пігментований дентин, що просвічує через емаль, не дозволить добитися ідеального косметичного ефекту при пломбуванні зуба композитними пломбувальними матеріалами.

  Далі провдится антисептична обробка наявної порожнини. Використовуються теплі розчини антисептиків, щоб не ушкодити пульпу зуба: 0,06% хлоргексидину біглюконату, 0,02% розчин этакридин лактату, 5% розчин димексида, 1% розчин этонія, ферменти з 1% розчином новокаїну.

  Потім проводять висушування і знежирення відпрепарування каріозної порожнини. Використовуються стерильні  ватяні тампони. Застосування спирту і ефіру для знежирення і висушування порожнини неприпустимо, оскільки вони є сильно дратівливими речовинами. Бажано використовувати препарати на основі ЕДТА.

  Далі накладається лікувальна прокладка, обов'язково в теплому вигляді і лише на дно відпрепарованої каріозної порожнини, завтовшки не більше 0,5 мм. Або точковий (у проекції рогу пульпи).

  Лікувальна прокладка повинна:

1)Стимулювати репаративну функцію пульпи зуба;

2)Мати бактерицидну і протизапальну дію на пульпу зуба;

3)Обезболювати;

4)Не подразнювати пульпу зуба і слизову оболонку порожнини рота;

5)Мати хорошу адгезію до тканин зуба;

6)Бути пластичною;

7)Витримувати тиск після твердіння.

Всіма вищепереліченими властивостями володіють вітчизняні і зарубіжні препарати, що містять гідроксид кальцію:

        кальмецин;

        матеріал стоматологічний підкладковий;

        Dycal фірми Dentsply;

        Calcipulpe фірми Septodont;

        Life фірми Kerr;

        Calcimol фірми Voco;

        Reocap фірми Vivadent.

  C успіхом використовуються для лікування глибокого карієсу пластичні пасти, що містять евгенол:

1.     біодент;

2.     цинк-евгенольний цемент;

3.     Cavitec фірми Kerr;

4.     Eugespad фірми Spad.

На дно відпрепарованої і медикаментозно обробленої каріозної порожнини якнайтоншим шаром накладається лікувальна прокладка, далі тонким шаром і лише на дно каріозної порожнини накладається  прокладка із склоіономерного цементу, покриваючи лікувальний матеріал. Після накладення лікувальної і ізолюючої прокладок топографічно глибоку каріозну порожнину ми переводимо в порожнину середньої глибини. Далі всі етапи пломбування глибокої каріозної порожнини відповідає лікуванню порожнин середньої глибини; змивання ортофосфорної кислоти; висушування каріозної порожнини, нанесення дентинового адгезиву (праймера) – 2-3 шару; нанесення емалевого адгезиву на стінки, дно каріозної порожнини, фінірованну емаль - послідовно 2-3 шару (кожен шар полімеризується 20-30 сік); внесення пломбувального матеріалу світлового затвердіння; полімеризація кожного шару; шліфування, полірування пломби.

Хронічний глибокий карієс характеризується утворенням каріозної порожнини, що уражує майже всю товщину дентину до пульпи (розміщується в навколопульповому дентині). Хворі з гострим глибоким карієсом скаржаться на причинний біль (виникає внас­лідок дії термічних, механічних, хімічних подразників і зникає відразу після їх усунення). Внесення в каріозну порожнину там­пона з гарячою (не вище за 50 °С) або холодною водою, а також з ефіром, як правило, викликає різку больову реакцію, проте біль припиняється відразу після усунення подразника. Каріозна порожнина виявляється в межах навколопульпового дентину з на­вислими краями емалі, яка навколо вхідного отвору порожнини крихка, крейдоподібного кольору. Порожнина виповнена розм'якшеним дентином білуватого або сіро-жовтого кольору. Під час зондування болісність з'являється в ділянці емалево-дентинного з'єднання, а також (менш виражена) на дні порожнини в точках найбільш тонкого дентину над пульпою. Найчастіше це місця проекції рогів пульпи, що безпосередньо реагують на подразни­ки, проте сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає. У разі гострого глибокого карієсу зондування дна каріозної порожнини необхідно проводити дуже обережно. У точках проекції рогів пульпи склепіння порожнини зуба дуже тонке, дентин розм'якшений, тому його дуже легко проткнути зондом і поранити пульпу. Якщо це трапилося, виникає різкий біль і в каріозній порожнині з'являється крапелька крові.

У разі хронічного глибокого карієсу скарг на біль майже не буває або може виникати незначна, короткочасна болісність після дії термічних, хімічних і механічних подразників. Дефект твер­дих тканин у межах навколопульпового дентину досить великий — займає значну частину коронки зуба, відкритий назовні (навислі краї емалі відламуються внаслідок крихкості), тому поперечні розміри порожнини перевищують її глибину. Каріозна порож­нина виповнена досить щільним (але без склерозованого блис­ку) пігментованим дентином. Пігментація стінок і дна має широ­кий спектр — від жовто-коричневого до бурого і майже чорного відтінку. Зондування стінок і дна порожнини безболісне внаслі­док розвитку під ними добре виражених зон прозорого та вто­ринного дентину. Поверхня каріозного дентину шорстка при зон­дуванні, у деяких випадках піддається тиску зонда і досить важ­ко — екскавації. Розвиток такої порожнини може відбуватисяроками.

Поряд із традиційними методами дослідження (огляд, зонду­вання, перкусія) для діагностики карієсу застосовують і метод виявлення електрозбудливості нервових рецепторів пульпи та періодонта — електроодонтодіагностику. Установлено, що пуль­па інтактних здорових зубів, а також зубів із карієсом реагує насилу струму в межах 2 — 6 мкА. У разі глибокого карієсу деге­неративні зміни в пульпі більш виражені, ніж при середньому, внаслідок чого її електрозбудливість може дещо знижуватися — до 15 — 20 мкА. Після правильно проведеного лікування збуд­ливість пульпи поступово відновлюється. Зниження збудливості в межах 15 — 60 мкА свідчить про переважне ураження корон­кової пульпи, 60—100 мкА — кореневої пульпи. Збудливість більше ніж 100 мкА свідчить про загибель пульпи — на елект­ричний струм реагують тактильні рецептори періодонта.

Патологоанатомічні зміни в твердих тканинах зубів прак­тично такі самі, як і в разі середнього карієсу (мал. 1). Інколи внаслідок невеликої товщини дентинної перетинки між каріоз­ною порожниною і пульпою не всі зони ураження можуть бути виражені. Під час гострого перебігу карієсу практично перева­жають процеси демінералізації, інші зони не виявляються. У пульпі зменшується загальна кількість клітинних елементів, відзначаються гіперемія і набряк, периваскулярні інфільтрати, збільшення товщини і варикозне розширення нервових волокон, а в пізніших стадіях — фрагментація та зернистий розпад.

Як зазначалось, окрім гострого та хронічного перебігу в клініці зустрічається найгостріишй карієс (caries acutissima) і стаціо­нарний карієс (caries stacio-naria). Найгостріший перебіг часто виникає в ослаблених різними захворюваннями дітей. У дорослих він може розвину-   -тись як ускладнення після ви­далення слинних залоз: унас­лідок відсутності слини розви­вається ксеростомія —  "сухий рот". У такому разі різко порушуються процеси ремінералізації твердих тканин зубів ротовою рідиною, що й призводить до виникнення найгострішого карієсу.

 

Мал. 1. Хронічний глибокий карієс. Демінералізований

шліф зуба:

1 — вогнища демінералізації;

2 — вторинний дентин;

З — пульпа. 36. х 30

Для нього характерні дуже швидкі (у межах 2 — 5 тиж) виник­нення та подальший розвиток каріозних уражень. До того ж ча­сто відзначається множинне ураження багатьох зубів з утворен­ням декількох порожнин на коронці одного зуба. Емаль на ділян­ках ураження дуже демінералізована, крейдоподібного кольору, дентин розм'якшений, хрящоподібний, легко знімається шарами і видаляється екскаватором. Каріозні ураження досить швидко про­гресують, переходячи стадії розвитку від початкового до глибо­кого карієсу з подальшим виникненням ускладнень — пульпіту та періодонтиту.

Для патологоанатомічної картини цього перебігу карієсу ха­рактерні переважання явищ деструкції та демінералізації твер­дих тканин із практично повною відсутністю утворення захис­них шарів прозорого та вторинного дентину. Клінічний варіант найгострішого карієсу з множинним ураженням зубів має назвуквітучого карієсу (caries florida).

Стаціонарний карієс, або карієс, що зупинився, можна роз­глядати як варіант розвитку хронічного карієсу. За сприятли­вих умов і достатній опірності організму розвиток карієсу при­пиняється — каріозна порожнина не поширюється вглиб і по поверхні коронки зуба. У твердих тканинах зуба цю форму можнарозглядати як своєрідний "рубець", що вказує на перенесений карієс, оскільки зруйновані тверді тканини зубів не регенерують. У разі початкового карієсу можна лише за деяких умов говорити про демінералізацію уражених твердих тканин зубів. Біла карі­озна пляма може повністю зникнути, але коричневі (пігментовані) каріозні плями внаслідок вираженої пігментації зберіга­ються на емалі навіть після припинення каріозного процесу.

Початкова та наступні стадії стаціонарного карієсу характе­ризуються інтенсивним забарвленням (бурим, чорно-бурим) ден­тину в зоні ураження. Больові відчуття повністю відсутні внас­лідок високої мінералізації емалі та дентину в каріозній порож­нині. Уражені тверді тканини мають практично той же або навітьвищий ступінь мінералізації. Захисна мінералізація настільки виражена, що дентин набуває значних бар'єрних властивостей і стає склоподібним. Навіть у разі глибокої каріозної порожнини немає відчуття болю під час дії на зуб хімічних, механічних, тер­мічних та інших подразників. Високий рівень мінералізації уражених твердих тканин спричинює такий стан, що коли внаслідок несприятливих умов починає прогресувати карієс, то вогнища ураження виникають на інтактних поверхнях зубів, а не на місці високомінералізованого стаціонарного карієсу.

Стаціонарний карієс найчастіше є наслідком своєрідного роз­витку хронічного карієсу. Дефекти твердих тканин зубів мають широкий вхідний отвір, розкриту блюдцеподібну форму. Якщо каріозні порожнини дуже глибокі, їх дно може бути в межах вторинного дентину, тобто воно нижче від рівня склепіння по­рожнини зуба. Це пояснюється дуже повільним розвитком карі­озного процесу, який не тільки зруйнував усю товщу первинного дентину, а й поширився в межах вторинного дентину. Унаслідок такого хронічного перебігу пульпа встигає утворити значний за­хисний шар вторинного дентину, і тому не відбувається перфо­рації порожнини зуба та інфікування пульпи з виникненням пуль­піту.

У цілому карієс зубів характеризується причинним болем, який виникає тільки внаслідок дії різних подразників (хімічних, термічних, механічних) і зникає відразу після припинення їх дії. На відміну від пульпіту біль локалізований, ніколи не іррадіює. Тривалість гострого перебігу карієсу може бути в межах кількохмісяців, хронічного — місяці та роки.

Хоча роль рентгенологічного обстеження в діагностиці карі­єсу не настільки важлива, як, наприклад, у діагностиці запалення періодонта, проте вона в деяких випадках дозволяє отримати цінні додаткові відомості про стан твердих тканин зубів. Без рентге­нологічних даних сучасна правильна діагностика і диференці­альна діагностика карієсу часто бувають незадовільними. Це сто­сується вторинного карієсу, який розвивається під пломбами та штучними коронками, первинного карієсу з локалізацією порож­нин на контактних поверхнях. Рентгенологічне дослідження дозволяє уточнити локалізацію та розміри цих уражень, полегшує вибір лікувальних заходів, дозволяє провести спостереження за динамікою патологічного процесу; допомагає визначити взаємо­відношення каріозного дефекту і порожнини зуба (пульпи), вия­вити вторинний (замісний) дентин, дентиклі, зміни кістки в пері-апікальних тканинах. За допомогою рентгенологічного дослід­ження полегшується діагностика каріозних уражень, які локалізуються на важкодоступних для клінічного обстеження ділянках зубів. Початковий карієс у клінічних умовах на рентгенограмах практично не виявляється, оскільки вогнище демінералізації твер­дих тканин (емалі) досить незначне за своїми розмірами. Однак в експериментальних умовах на видалених за ортодонтичними показаннями зубах він у більшості випадків виявляється (J. Espelid, В. Tveit, 1989). Ці ж автори довели, що поверхневий карієс контактних поверхонь рентгенологічно виявляється в 92 %, а середній — у 100 % випадків.

Рентгенологічне зображення каріозної порожнини відпові­дає її формі, яка клінічно виявляється в зубі. Карієс має вигляд просвітлення, крайових узур або дефектів відповідної форми (див. мал. 15, Б). Більш значне руйнування твердих тканин зубів під час середнього і глибокого карієсу на рентгенограмі має типовіознаки крайових дефектів і ділянок просвітлення у вигляді по­рожнини з нерівними контурами. Краї дефекту глибокого каріє­су розміщені дуже близько до межі з порожниною зуба або навіть зливаються з нею. Каріозні ураження різної глибини не мають геометрично правильної форми і чітких контурів, які характерні для відпрепарованих порожнин. Це дозволяє відрізнити їх від порожнин, запломбованих пломбувальними матеріалами, які не мають достатньої рентгеноконтрастності. Каріозні порожнини, що розміщені на вестибулярній та язиковій поверхнях зубів, мають рентгенологічну картину у вигляді різної форми просвітлень на фоні твердих тканин зубів, яку важно диференціювати. Також важко розпізнавати незначні каріозні дефекти на жувальних поверхнях зубів унаслідок накладання на них щільної тіні жу­вальних горбків. Вторинний карієс, який виникає під пломбою, на рентгенограмі виявляється смужкою просвітлення між конту­рами пломби та дентином.

Як зазначалося, внаслідок розвитку каріозного процесу в пульпі утворюється вторинний (замісний) дентин. Рентгено­логічно це виявляється зменшенням розмірів порожнини зуба і ділянками новоствореного дентину, які розташовані відпо­відно до локалізації каріозної порожнини. Іноді в маленьких каріозних порожнинах відкладається велика кількість вторин­ного дентину .Розташовані в пульпі дентиклі за своєю рентгеноконтрастністю дорівнюють дентину і вияв­ляються у вигляді відповідної форми вогнищ затемнення .

Крім вторинного дентину рентгенологічно можуть бути діаг­ностовані ділянки резорбції твердих тканин зуба. Унаслідок ло­калізації в кореневих каналах вони отримали назву внутрішньо-кореневих гранульом. На рентгенограмах ділянки резорбції ма­ють вигляд округлого вогнища просвітлення з нечіткими краями. Зазвичай вони добре виявляються на рентгенівських знімках, що дозволяє вчасно провести відповідне лікування цих своєрідних уражень. Непрямою ознакою запалення або некрозу пульпи мо­жуть бути рентгенологічні зміни форми періодонтальної щілини або навіть вогнища деструкції кісткової тканини в періапікальнійділянці.

Рентгенологічний метод незамінний для оцінювання якості проведеного пломбування каріозної порожнини, стану пломби та прилеглих твердих тканин. Він дозволяє виявляти навислі над ясенним сосочком краї пломб, дефекти заповнення порожнини на контактних поверхнях. Це дослідження полегшується тим, щопрактично всі сучасні пломбувальні матеріали мають достатній ступінь рентгеноконтрастності (за винятком силікатних цементів). Лікувальні прокладки на основі цинку оксиду теж мають достат­ню рентгеноконтрастність, тому їхня тінь звичайно зливається із тінню основного пломбувального матеріалу. У випадку недостат­ньої затримки матеріалом прокладки рентгенівських променів вона виявляється на рентгенограмі у вигляді смужки просвітлення під пломбою з рівними та чіткими краями, що відповідають формі відпрепарованої каріозної порожнини.

Під час оцінювання рентгенологічного зображення зуба не­обхідно пам'ятати, що подібні до каріозних уражень рентгено­логічні ознаки можуть бути у хворих із гіпоплазією, ерозивною формою флюорозу, із клиноподібними дефектами, ерозіями емалі.