4. Пальпація живота

Пальпація живота найбільш інформативний фізичний метод дослідження органів черевної порожнини. Розрізняють два види пальпації:

1)поверхневу орієнтовну пальпацію живота;

2)методичну глибоку ковзну пальпацію за В.П.Образцовим і М.Д.Стражеско.

Правила пальпації:

1. Хворий займає положення на спині з витягнутими ногами й розташованими уздовж тулуба руками.

2. Голова пацієнта повинна лежати низько, високе узголів'я викликає значна напруга м'язів черевної стінки, що перешкоджає палъпації.

3. Пацієнт повинен глибоко дихати відкритим ротом, по можливості в диханні повинна брати участь мускулатура живота - цим також досягається розслаблення передньої черевної стінки.

4. Лікар повинен розташовуватися праворуч від хворого.

5. Руки лікаря повинні бути теплими, тому що дотик холодних рук викликає рефлекторне скорочення м'язів черевної стінки.

Поверхнева орієнтовна пальпація живота.

Поверхнева орієнтовна пальпація живота дозволяє виявити:

1) локальна й загальна напруга м'язів черевного преса, у тому числі ділянки підвищеної резистентості передньої черевної стінки.

2) локальну й загальну болючість передньої черевної стінки;

3)розбіжність прямих м'язів живота, грижі білої лінії і пупочного кільця;значне збільшення органів черевної порожнини, поверхнево розташовані пухлини.

Техніка пальпації.

Долоню правої руки лікар кладе крижем на живіт і робить легкий натиск на черевну стінку кінчиками II, III, IV і V пальців, отримуючи тактильну уяву про ступінь напруги передньої черевної стінки. Пальпацію за описаною методикою звичайно починають з лівої кульшової області. Потім руку переносять у праву кульшову область і знову проводять пальпацію, порівнюючи ступінь напруги м'язів черевної стінки. Далі руку переносять трохи вище (на 3-4 см) і проводять пальпацію на симетричних ділянках ліворуч і праворуч. У такий спосіб прощупують всю передню черевну стінку живота, включаючи епігастральну область, ліве й праве підребер'я й т.д.

Потім визначають ступінь розбіжності прямих м'язів живота й виявляють наявність гриж білої лінії й пупочного кільця. Для цього напівзігнуті пальці правої руки розташовують по білій лінії живота нижче мечоподібного відростка й просять хворого підняти голову. У результаті цього руху прямі м'язи живота напружуються, і якщо є їхня розбіжність, руки, що досліджують, як би провалюються вглиб живота.

При необхідності визначають також симптом Щьоткіна - Блюмберга. Його виявляють у такий спосіб. Напівзігнуті пальці правої кисті поступово й дуже повільно занурюють углиб живота в області, які цікавлять лікаря. Хворий при цьому не повинен відчувати болі, або вона не повинна бути інтенсивною. Потім раптово віднімають пальці руки. Відбувається швидке розправлення передньої черевної стінки разом з парієтальною очеревиною, що у пацієнтів із запаленням очеревини (місцевим або розлитим перитонітом) викликає різкий біль або принаймні значне її посилення. При необхідності проводять також пальпацію в додаткових болючих точках.

Інтерпретацію результатів поверхневої орієнтовної пальпації живота й пальпації в додаткових болючих точках проводять у такий спосіб.

Одним з головних патологічних феноменів, що виявляють при поверхневій орієнтовній пальпації живота є напруга передньої черевної стінки (локальна або загальна, розлита). Така напруга (м'язовий захист, або defense musculaire французьких авторів) по суті є своєрідним вісцеромоторним рефлексом, у результаті якого підвищується тонус м'язів черевної стінки. Напруга м'язів може бути обумовлена двома причинами:

1) Подразненням рецепторів серозних оболонок тих або інших органів черевної порожнини і вісцеральної очеревини при переході на них запального процесу й розвитку так званих перівісцеритів. У цих випадках, наприклад, у хворих виразковою хворобою, холециститом, дуоденітом, колітом і т.п., поки мова ще не йде про розвиток перитоніту, напруга м'язів звичайно буває локальною, місцевою і слабко вираженою.

2) Подразненням рецепторів парієтальної очеревини при її запаленні (розлитому або місцевому перитоніті). У цих випадках напруга, як правило, буває добре вираженою.

Хворобливість, яка виявляється в області проекції органів черевної порожнини, завжди свідчить про різні патологічні процеси в них. Діагностичне значення має також шкірна гіперчутливість і больові точки, які виявляють за межами проекції органа. Шкірна гіперестезія, яка виявляється як у зоні проекції ураженого органа, так і за її межами, так само як і відбиті болі, пов'язана із близьким анатомічним розташуванням афферентних шляхів іннервації внутрішніх органів і шкіри. Посилення афферентної імпульсації з ураженого органа веде до стійкого порушення функціонування сегментів спинного мозку і підвищення чутливості больових рецепторів.

При захворюваннях тіла шлунка пальпаторна хворобливість звичайно локалізується в епігастральній області, при патології пілоричної частини шлунка й дванадцятипалої кишки в пілородуоденальній області і у точці діафрагмального нерва ліворуч (лівобічний френікус - симптом). Крім того, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки хворобливість нерідко виявляється при натисненні або поколачуванні по остистих відростках VII-XII грудних хребців - точки Опенховського. При захворюваннях жовчновивідних шляхів і печінки хворобливість локалізується в правому підребер'ї, в епігастрії, у точці жовчного міхура і холедохопанкреатодуоде­нальній зоні Шоффара. Додаткові точки і області гіперестезії при цій патології розташовуються в області правого плеча, у точці діафрагмального нерва праворуч (правобічний френікyc-симптом, або симптом Мюссі), а також у паравертебральних точках праворуч від тіл VII-XI грудних хребців і в області кута правої лопатки.

При ураженні голівки pancreas хворобливість визначається переважно в холедохопанкреатодуоденальній зоні Шоффара, а також у правому підребер'ї, при патології тіла підшлункової залози - в епігастральній області і хвоста - в області лівого підребер'я й лівої реберної дуги.