23

ЗАТВЕРДЖЕНО на засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб „_____”__________________2004 р. Протокол № ______ Зав. кафедрою, проф. Ю.М. Гольденберг

Навчальний предмет Пропедевтика внутрішніх хвороб

Тема лекції: Основні синдроми у гастроентерології.

Кількість навчальних годин – 2.

Науково-методичне обґрунтування теми.

Актуальність досліджуваних питань обумовлена насамперед значним поширен­ням досліджуваної патології серед людської популяції і ростом, що спостері­гається в останні роки її, і порівняно пізньої в багатьох випадках діагностикою.

2.Навчальні цілі лекції: дати опис клініки і діагностики основних синдромів, що зустрічаються в гастроентерології.

3. Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі), акту­альні аспекти: деонтологія – звернути увагу студентів на строге дотримання лікар­ської таємниці, особливо у випадках прогредієнтного плину і несприятливого прогнозу захворювань, необхідність швидкої організації консиліумів, консуль­тацій необхідних або більш досвідчених фахівців, дотриманні правил поведінки з родичами хворих і встановленні психологічного контакту із самим хворим. Найважливішим у про­фі­лак­тиці виникнення і прогресування захворювань органів травлення є облік екологічних факторів, професійні шкідливості, порушення режиму харчування, зловживання ал­ко­голем, часті відрядження, гіподинамія, або важкі фізичні навантаження й ін. Необхідно звернути увагу студентів на вітчизняну гастроентерологічну школу, зокрема роботи НДІ гастроентерології і діагностичних центрів відповідного профілю.

4. Міждисциплінарна інтеграція. У лекції підкреслюється необхідність знання нормальної і патологічної анатомії, нормальної і патологічної фізіології, біохімії для розуміння сутності патологічних процесів, що розвиваються.

5. План і організаційна структура лекції.

№ п\п	Основні етапи лекції і їхній вміст.	Тип лекції. Методи активіза­ції студентів. Матеріали методичного забезпечення.	Розпо­діл часу.
1.	Підготовчий етап. Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції і мотивація.	Див.п.п. 1 і 2.	15 хв.
	Основний етап.
2.	Виклад лекційного матеріалу за планом: А) опис основних синдромів у гастроентерології; Б) опис клініки досліджуваних синдромів. В) виклад основних методів лабораторно – інструментального обстеження хворих;	Лекція клінічна з елементами проблемності	65 хв.
	Заключний етап.
1. 2. 3.	Резюме лекції, загальні висновки. Відповіді на можливі питання студентів. Завдання для самопідготовки студентів.	Навчальна література. Завдання, питання.	5 хв.

1. Підготовчий етап. Аналіз публікацій останнього років переконливо демонструє ріст захворюваності органів травлення особливо в розвинутих країнах світу. Ці тенденції обумовлені низкою причин. Насамперед це вплив таких пато­генних факторів, як хронічні стреси, алергізація, вплив негативних виробничих факторів, факторів зовнішнього середовища(санітарно-гігієнічні характеристики води, повітря, вживання консервованих продуктів харчування) і, як наслідок, зміна імунних властивостей організму сучасної людини. Відому роль грає і поліпшення діагностики, особлива поява можливості прижиттєвих морфологічних досліджень органів ШКТ. У той же час виявилися труднощі в клінічній оцінці отриманих даних морфологічного дослідження. Дослідженнями останніх років, проведеними в різних країнах, установлено, що хронічний гастрит діагностується приблизно у 50% дорослого населення. Зміни слизової 12палої кишки по типу дуоденіту можуть бути виявлені в 70–90% хворих гастроентерологічного профілю. Виникає питання, як бути з приматом клініки? Основний висновок – орієнтуватися необхідно на клініку і тільки на неї.

Основний етап.

Больовий синдром. Біль у животі є однією з найбільш важливих ознак захворювань органів черевної порожнини і про це вже йшла мова в попередній лекції. Додатково до цього необхідно відзначити особливе значення нападоподібних болів у правій кульшовій області – так звану аппендикулярну кольку, яку необхідно відрізняти від гострого апендициту. При цьому варто мати на увазі, що при кишковій кольці, що виявляється пальпаторно, резистентність м'язів черевної стінки значно зменшується або зникає при відволіканні уваги пацієнта або після тривалого поглаживания по животі. У той же час для гострого апендициту характерні ознаки роздратування очеревини: значна і стійка напруга м'язів черевної стінки, що зберігається незалежно від пальпації і позитивний симптом Щьоткіна – Блюмберга.

У процесі вивчення анамнезу у випадку абдомінальних болів, які мали місце, необхідно з'ясувати їхню характеристику і зіставити з маючими місце у даний час. При цьому необхідно мати на увазі, що виникнення у колись здорової людини гострого болю в животі, що носить соматичний характер, зберігається більш 6 годин і приводить до появи блювоти, звичайно свідчить про важку патологію в черевній порожнині, що вимагає звичайно хірургічного втручання. Розпитування дозволяє також виявити наявність супутніх захворювань, що можуть викликати болі в животі. До них відносяться декомпенсований цукровий діабет, розповсюджений атеросклероз, серповидно-клітинна анемія й ін. У жінок, особливо дітородного віку, важливо вивчити і гінекологічний анамнез.

При дослідженні об'єктивного статусу хворого найбільша увага приділяється дослідженню живота. Огляд передньої черевної стінки дозволяє виявити синці після травм, післяопераційні фляки, грижові випинання, видиму перистальтику й особливо виключення живота з акта дихання. Пальпацію живота потрібно робити вкрай обережно, починаючи з областей, де біль відсутній або найменш виражений. При цьому визначають наявність резистентності або м'язової напруги черевної стінки, а також симптому Щьоткіна-Блюмберга. Для виявлення гриж виконують пальпаторне дослідження стегнових і пахових каналів. При підозрі на перитоніт вимірюють ректальну температуру, що звичайно не перевищує 37,5⁰. У чоловіків роблять огляд і пальпацію геніталій, а всім жінкам з болем у нижній частині живота показана консультація гінеколога.

З інструментальних методів дослідження найважливіше значення при абдомінальному болі мають ультразвукове, ендоскопічне і рентгенологічне дослідження. Також значну роль відіграють клінічний аналіз крові, визначення активності амілази, ліпази і трипсину.

Необхідно також пам'ятати, що гострий біль у животі можуть симулювати такі патологічні процеси, як трансмуральний інфаркт задньої стінки лівого шлуночка, нижньодольові пневмонії, захворювання м'язів черевної стінки і пораження міжреберних нервів у нижній частині грудної клітки.

Синдром дисфагії. Під ним розуміється поява утруднень при ковтанні їжі. Цей синдром може бути викликаний порушенням проходження їжі з ротоглотки у верхній відділ стравоходу (орофарингеальна дисфагія) або транспорту харчової грудки по стравоходу (стравохідна дисфагія).

Порушення орофарингеальної фази ковтання можуть бути викликані патологічними процесами в ротоглотці, дисфункцією верхнього стравохідного сфінктера, захворюванням м'язів або поразкою головного мозку.

Орофарингеальна дисфагія характеризується утрудненням, яке виникає безпо­середньо під час ковтання, що приводить до необхідності повторних спроб проковтування їжі. Дисфагія часто супроводжується кашлем, поперхуванням їжею, потраплянням її в ніс. При цьому рідка їжа ковтається сутужніше, ніж тверда. У хворих з неврогенною причиною орофарингеальної дисфагії можуть спостерігатися супутні порушення голосу (дизфонія), мови (дизартрія) і інші неврологічні синдроми.

Стравохідна дисфагія виникає протягом декількох секунд після початку ковтання. Виділяються 2 групи причин стравохідної дисфагії:

1. Механічна обструкція стравоходу – перекриття просвіту стриктурою або пухлиною, стиснення ззовні внаслідок раку легені, збільшення лімфатичних вузлів середостіння, аневризми аорти, вираженого зоба.

2. Порушення моторики внаслідок дифузного езофагоспазма, склеродермії і інших захворювань.

Хворі з механічною обструкцією стравоходу відчувають затруднення при проковтуванні головним чином твердої їжі. Дисфагія носить постійний характер і наростає в міру прогресування звуження просвіту стравоходу.

У хворих з порушеннями моторної функції стравоходу дисфагія однаково виражена при прийомі як твердої так і рідкої їжі.

Дисфагія спостерігається епізодично, не прогресує або прогресує дуже повільно і може провокуватися ковтанням великої харчової грудки, прийомом холодної або гарячої їжі, стресами. Деякі хворі поряд з дисфагією відчувають біль за грудиною, яка нагадує стенокардитичну.

Цей термін використовується для опису симптомів, які виникають у будь-якому відділі ШКТ від стравоходу до прямої кишки.

Диспептичний синдром.

Диспепсія – це симптомокомплекс, який включає в себе болі або відчуття дискомфорту в епігастральній області (зв'язані або не зв'язані з прийомом їжі або фізичних вправ), почуття переповнення в підложечній області після їжі, раннє насичення, нудоту, блювоту, відрижку, печію.

У кожному конкретному випадку потрібно встановити її причину. Нею можуть бути функціональний розлад або органічне захворювання (гастрит, виразки і пухлини шлунка, гастроезофагальний рефлюкс). У залежності від етіології пацієнтів з диспепсією розділяють на 3 групи:

1. З встановленим діагнозом;

2. З встановленим мікробним агентом або конкретним патофізіологічним меха­ніз­мом, але невизначеними клінічними проявами (H. Pylori – асоційований гастрит, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба, розлади моторики шлунка і 12палої кишки).

3. Без встановленої причини. (Диспепсія без визначеної морфологічної або біо­хі­мічної причини виникнення симптоматики, тобто випадки функціональної диспепсії).

У 1999 році в Римі в міжнародному об’єднувальному документі по гастроінтестінальним порушенням було дане нижченаведене визначення поняття функціональної (невиразкової) диспепсії.

Невиразкова диспепсія – це стан, який викликає постійний або минучий біль або дискомфорт у верхній частині живота, який триває як мінімум 12 тижнів (не обов’язково безперервно) на протязі попередніх 12 місяців. Полегшення симптомів не насту-пає після дефекації або не пов’язано із змінами частоти або характеру випорожнення (або. відсутній синдром подразненого кишечника).

У такий спосіб функціональна диспепсія є діагнозом виключення. Існує правило, відповідно до якого диспепсія вважається органічною доти, доки не до­ве­дене зворотне. Крім того, про синдром функціональної диспепсії правомірно вести мову лише в тих випадках, коли диспептичні розлади зберігаються більше 3 місяців.

Частота синдрому диспепсії в популяції в розвинутих країнах Західної Європи, США і Канаді складає 30 – 50%, з якої на долю функціональної припадає приблизно половина.

Етіологія і патогенез.

У 75% пацієнтів відзначається порушення моторики верхніх відділів ШКТ можливо з ознаками гастропареза (їжа евакуюється зі шлунка, коли її розмір складає ≤1мм), антроподуоденальної координації, ослаблення моторики антрального відділу й ін., зниження порога чутливості стінок шлунка до розтягання (порушення афферентної ланки), а в 50% відзначається позитивна реакція на H.pylory. Важливу роль відіграють тривалі нервово-психічні стреси, гіперсекреція соляної кислоти і збільшення часу її контакту зі слизовою оболонкою гастродуоденальної зони, а також гіперчутливість її хеморецепторів з формуванням неадекватної відповіді.

Клінічні варіанти функціональної диспепсії.

- виразкоподібний;

- дискінетичний;

- неспецифічний.

Класифікація базується на провідному клінічному синдромі:

Якщо в клінічній картині переважає біль, говорять про виразковоподібний варіант. Переважання відчуття дискомфорту у верхній частині живота являє собою дискинетичний варіант. Під дискомфортом розуміється відчуття перепов­нення, розпирання в епігастрії, швидкого насичення, нудоти, зниження апетиту.

Симптоми функціональної диспепсії підсилюються після їжі, але можуть виникати і незалежно від її прийому.

Якщо симптоми, які виявляються у хворого, не укладаються в два перших випадки, то говорять про неспецифічний варіант.

Діагностика.

Як уже було сказано, насамперед необхідно виключити органічні причини диспепсій, такі як виразкова хвороба, патологія жовчного міхура і підшлункової залози, гастроезофагальна рефлюксна хвороба й ін. Можливо і вторинне пору­шення моторики верхніх відділів ШКТ при таких захворюваннях як цукровий діабет, системна склеродермія і т.д.

У пацієнтів із тривалою і стійкою симптоматикою, яка погано піддається загальноприйнятій терапії, необхідно виключати соматогенну депресію і харчову непереносимість.

Крім загальноклінічних і біохімічних досліджень проводяться рентгено­логічне дослідження ШКТ, ультрасонографія, а за спеціальними показаннями виконується КТ і МРТ, а також 24-годинне моніторування внутрішньо-стравохідного рН.

З метою дослідження моторної функції шлунка застосовується електрога-стрографія, сцинтіграфія шлунка з радіоактивними ізотопами технецію і індію, Н_{2-дихальні} тести.

Найбільш інформативна ЕФГДС, особливо для пацієнтів, у яких симптома­тика вперше виникла в зрілому віці, особливо якщо вона супроводжується втратою маси тіла, блювотою, дисфагією, кровотечею.

Гастродуоденальна манометрія і електрогастрографія дозволяють діагнос­тувати нервово – м'язові дисфункції.

При постановці діагнозу необхідно звертати увагу на наявність симптомів тривоги, виявлення яких виключає діагноз функціональної диспепсії.

У такий спосіб синдром функціональної диспепсії виключається при наявності:

- симптомів тривоги;

- лихоманки;

- дисфагії;

- видимої домішки крові в калі;

- немотивованого схуднення;

- анемії;

- лейкоцитозу;

- прискорення ШОЕ;

- наявності симптомов диспепсії, які вперше виникли у віці понад 45 років.