Профілактика

Профілактика ТЕЛА базується на попередженні розвитку флеботромбозу ніг, його ранній діагностиці та своєчасному лікуванні. Для вибору адекватного режиму профілактики використовуються класифікацію хворих за ступенем ризику ТГВ/ТЕЛА

Класифікація хворих за ступенем ризику ТГВ/ТЕЛА (Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus Group, 1992, 2000) ma способами профілактики (Samama C, Samama M., 1999)

Ризик	Фактори ризику
	Операція	Стан хворого	Способи профілактики
Низький (ІА)	Неускладнені втручання тривалістю до 45 хв.: апендектомія, пологи, аборти, аденомектомія трансуретральна та ін.	Відсутні	Рання активація, еластична компресія нижніх кінцівок
Помірний (ІВ,ІС, IIA, IIB)	Великі втручання: резекція шлунку або кишковика, ускладнена апендектомія, холецистектомія, кесарів розтин, ампутація матки, остеосинтез кісток гомілки, артеріальна реконструкція, крізьміхурна аденомектомія	Вік > 40 років, вари­козне розширення вен, прийом естрогенів, ліжковий режим понад 4 днів, інфекції, ожи­ріння, післяпологовий період (6 тижнів)	НМГ/НФГ (профілактичні дози) або тривала переривчаста компресія ніг
Високий (ПC, ШA, ШB, ШС)	Розширені втручання: гастректомія, панкреатектомія, коліектомія, екстирпація матки, остеосинтез стегна, ампутація стегна, протезування суглобів	Онкологічні захворювання, ТГВ та ТЕЛА в анамнезі, параліч нижніх кінцівок, тромбофілії	НМГ/НФГ (профілактичні дози) + методи посилення венозного кровотоку
Особливі випадки			НМГ/НФГ (лікувальні дози) + імплантація кава-фільтра

Медикаментозна корекція гемостазу передбачає використання малих доз гепарину, п/ш по 5000 ОД кожні 8-12 год. Лікування починають за 2 год. до операції та продовжують протягом 7—10 діб. Хворим з високим ступенем розвитку геморагічних ускладнень замість гепарину призначають щоденні інфузії реополіглюкіну в/в крапельно по 10 мл/кг протягом перших 24 год., в подальшому по 500 мл/добу протягом 2-3 днів. Для профілактики після­операційних тромбозів легеневої артерії гепаринотерапія починаєшся за 2 год. до операції та продовжується мінімум 5—7 днів після операції до активації хворого.

Останнім часом для профілактики тромбозів та ТЕЛА використовують НМГ, які не вимагають регулярного лабораторного контролю, мають знач­но менший ризик розвитку кровотеч та тромбоцитопеній. При цьому доза препаратів також залежить від ступеня ризику виникнення ТГВ: якщо ризик високий, її збільшують. З профілактичною метою НМГ призначають 1 раз на добу п/ш, враховуючи масу тіла хворого:

• надропарин (фраксипарин) — 0,3 мл (3800 МО) перші 3 дні, потім по 5700 МО (0,6 мл) на добу п/ш.

• еноксапарин (клексан) — 40 мг (4000 МО/0,4 мл) на добу п/ш для груп високого ризику розвитку ТЕЛА і 20 мг (2000 МО/0,2 мл) на добу п/ш для груп помірного і низького ризику розвитку ТЕЛА.

• дальтепарин (фрагмін) — (0,4 мл) 1 раз на добу п/ш.

Новою перспективною сторінкою в профілактиці та лікуванні тромбоемболічних станів у хірургії, травматології та терапії є новий препарат фондапаринукс натрій. Першими вагомими показаннями для його призначення є профілактика ТГВ та ТЕЛА у пацієнтів з високими ступенем ризику та після великих ортопедичних втручань.

Результати міжнародного дослідження CURE Study Investigators (2000) свідчать, що для первинної профілактики внутрішньовенозного тромбозу та ТЕЛА в осіб з високим та середнім ступенем ризику до гепаринотерапії та ацетилсаліцилової кислоти необхідно додавати клопідогрель. Це сучасний високотехнологічний антитромбоцитарний препарат, який неконкурентно та незворотньо блокує спроможність тромбоцитів до агрегації та підвищує ефективність такої комбінованої терапії в середньому на 22% щодо зниження ризику розвитку ішемічних ускладнень протягом 1 року. Застосовують такі дози: 1-й день — «навантажувальна» доза 300 мг (4 таблетки), в подальшому — по 75 мг (1 таблетка) 1 раз на добу не менше 1 місяця.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Фактори ризику венозної тромбоемболії (сильні фактори ризику, фактори ризику середньої значущості та слабкі фактори ризику).

2. Оцінка клінічної вірогідності ТЕЛА за оціночними шкалами (Женевська, Уельська).

3. Критерії диференціальної діагностики ТЕЛА із синдромоподібними захворюваннями.

Диференційна діагностика ТЕЛА, серцевої та бронхіальної астми

Ознака	ТЕЛА	Серцева астма	Бронхіальна астма
1	2	3	4
Анамнез	ТГВ, тривала іммобілізація, хірургічне втручання	Захворювання серця, гіперто­нічна хвороба, хронічна сер­цева недо­статність	Захворювання легень, астма­тичний бронхіт
Зовнішній вигляд	Різкий ціаноз верхньої половини тіла	Акроціаноз, гіпергідратація тканин	Ціаноз, гіпогідратація тканин
Кінцівки	Холодні	Частіше хо­лодні	Теплі
Положення у ліжку	Сидячи або лежачи	Тільки сидячи	Сидячи або стоячи з опором на руки
Характер задишки	Інспіраторна	Інспіраторна	Експіраторна
Аускультативна карти­на	Акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією	Вологі хрипи	Сухі свистячі хрипи, трива­лий видих
Харкотиння	Нема	Багато, пінисте	Бідне, скло­видне
Відходження харкотиння	У пізні стро­ки, при інфаркті легені	При по­гіршанні стану	3 усиллям, при покра­щенні стану
Артеріальний тиск	Раннє знижен­ня, можливий шок	Може бути підвищений	Часто підви­щений
Застосування нітрогліцери­ну	Протипоказа­но	Поліпшує стан	Не впливає на стан