Зразки формулювання діагнозу
Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Мала тромбоемболія легеневої артерії, підгострий перебіг. СН1, ЛНП. Кровохаркання.
Стан після аденомектомії передміхурової залози. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. ЛНП, СН1.
Гострий передньо-перетинковий інфаркт міокарда лівого шлуночка (5.06.99). Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (24.06.99),. СНП-А.
Лікування
Основними напрямками терапії ТЕЛА є швидке стримування тромбоутворення, активація лізису тромбоемболів, попередження подальшого тромбоутворення, симптоматичне лікування.
Обсяг та зміст невідкладної допомоги у разі ТЕЛА визначаються станом хворого, а стан багато в чому залежить від міри ураження легеневого судинного русла та перебігу захворювання. Допомога повинна бути своєчасною, тому що більшість пацієнтів з ТЕЛА гинуть в перші години після її розвитку.
У разі клінічної смерті необхідна серцево-легенева реанімація, інколи впродовж кількох десятків хвилин. Для відновлення спонтанного адекватного самостійного дихання, як правило, потрібна штучна вентиляція легень 100% киснем.
У разі розвитку шоку для підтримки АТ внутрішньовенно крапельне вводять 1—2 мл 0,2% розчину норадреналіну гідротартрату в 400 мл 5% розчину глюкози. У хворих з вираженою олігурією в розчин для інфузії додають 50—100 мг дофаміну.
Антитромботична терапія — єдиний високоефективний метод лікування, що дозволяє знизити летальність хворих з 30 до 2—8%. У разі стабільної гемодинаміки стандартом антитромботичної терапії є призначення гепарину (нефракційованого або низькомолекулярного) та оральних (непрямих) антикоагулянтів. За нестабільної гемодинаміки слід негайно провести тромболізис чи поставити кава-фільтр.
Гепаринотерапія
Мета гепаринотерапії — запобігати виникненню тромбів, а у випадку їх наявності — по-дальшому збільшенню тромбів у розмірах, вториннх) тромбоемболічних ускладнень. Відомо, що гепарин, окрім антикоагулянтної (взаємодіє з кофактором антитромбіном III, каталізує інактивацію факторів Па, ІХа, Ха), має протизапальну, ангіогенну та знеболюючу дію.
Стандартом гепаринотерапії у разі ТЕЛА є внутрішньовенне введенню первісної дози нефракційованого гепарину (НФГ) 5000 МО болюсом з наступною внутрішньовенною крапельною инфузією 1680 МО/год.
Доза гепарину в першу добу становить 30 000-35 000 ОД.
Швидкість введення гепарину добирають таким чином, щоб збільшити АЧТЧ в 1,5—2,5 рази порівняно з вихідним, що відповідає концентрації гепарину в плазмі крові в діапазоні 0,2-0,4 МО/мл. Вперше визначають АЧТЧ через. 4—6 год. від початку терапії, після досягнення терапевтичного діапазону — 1 раз на добу.
Частіше застосовуються низькомолекулярні гепарини (НМГ) – препарат коротколанцюжко-вих полісахаридів з молекулярною масою 4 000 - 7 000 дальтон. На відміну від НФГ, НМГ переважно інгібують фактор Ха, а не Па. Головними їх перевагами є: здатність більшою мірою гальмувати зсідання крові та знижувати утворення тромбіну, висока біодоступність (100%), більший період напіввиведення (в 2—4 рази проти НФГ), відсутність необхідності добирати дози відповідно до АЧТЧ, можливість підшкірного введення та пролонгованість дії, рівномірний передбачуваний м'який терапевтичний ефект, можливість застосування 1—2 рази на добу, а також безпосередньо в перед- та післяопераційний період.
Серед низькомолекулярних гепаринів, які зареєстровані в Україні та використовуються: один раз на добу для лікування ТЕЛА та ТГВ — фраксипарин форте, який вводять підшкірно, почергово у праву та ліву передньолатеральну стінку живота звичайно впродовж 10 діб у дозі 0,4—1,0 мл, залежно від маси тіла хворого; еноксипарин (клексан) – 20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу, а за високого ризику – 40 мг (0,4 мл) 1 раз на добу.
Мета тромболітічної терапії в умовах ТЕЛА — максимально швидко відновити оклюзовану легеневу артерію, зменшити легеневу гіпертензію та постнавантаження на правий шлуночок серця.
Показання та протипоказання до тромболізису
Тромболізис показаний, якщо діагностовано: масивні ТЕЛА з артеріальною гіпотонією (систолічний АТ <90 мм рт. ст. чи зниження АТ на 40 мм рт. ст. протягом 15 хв. та більше, яке не викликане аритміями, гиповолемією, сепсисом та іншими причинами); масивні ТЕЛА із шоком; субмасивні ТЕЛА із симптомами гострої правошлуночкової недостатності (питання вирішується індивідуально) за наявності перфузійного дефіциту більше 30% під час сцинтіграфії чи тиск в легеневій артерії вище 60 мм рт. ст.
Схеми тромболітичної терапії у разі ТЕЛА
|
Препарат |
Схема дозування (в/в введення) |
|
Стрептокіназа (кабікіназа, стрептаза |
1) 250 000 ОД на 20,0 мл 0,9% фізіологічного розчину протягом 30хв., в подальшому по 100 000 ОД/год. протягом 18-24 год.; 2) 1 500 000 ОД протягом 30 хв. з подальшою інфузією 1 500 000 ОД протягом 2-3 год* |
|
Тканинний активатор плазміногену (ТАП, альтеплазаі актилізе) |
15 мг болюсом, в потім 0,75 мг/кг за 30хв., потім 0,5 мг/кг протягом 60 хв. Загальна доза 100 мг |
|
Урокіназа (укідан) |
1) 4400 ОД/кг протягом 10 хвилин, в подальшому 4400 ОД/кг/год. протягом 12-24 год. 2) 2 000 000 ОД^ протягом 10 хв., надалії 500 000 ОД протягом 1 год.* |
|
Анізоільований плазміноген-стрептокіназний заивований комплекс (аністреплаза, АРСАК) |
30 ОД болюсом протягом 5 хв. |
* Цей варіант використовується у хворих з масивною ТЕЛА, яка ускладнена шоком
Починають тромболітичну терапію в перші 3-7 діб (якомога раніше) проводять протягом 48-72 год. під контролем АПГ. По досягненні лізису тромбу продовжувати тромболізис потрібно ще протягом 24-48 год. Найчастіше доступ здійснюють через периферичну вену.
Показання до постановки кава-фільтра:
Епізод венозної тромбоемболії за наявності абсолютних протипоказань до призначення антитромботичних препаратів (хірургічне втручання, геморагічний інсульт, кровотеча, що продовжується та ін.);
масивна легенева емболія, щодо якої є ризик рецидиву;
тромбоемболії із високою ймовірністю летального результату;
рецидив тромбоемболії на тлі адекватної антикоагулянтної терапії;
високий ризик ТЕЛА (у хворих з легеневим серцем, рецидивуючими тромбоемболіями в анамнезі, онкозахворюваннями, травмами миски);
після легеневої емболектомії.
Препарати для лікування тромбоемболії легеневої артерії
|
Назва препарату |
Форма випуску |
Дозування | ||
|
Антикоагулянти прямої дії | ||||
|
Гепарин |
Флакони 5 мл |
1 мл містить 5000 ОД. Дозування індивідуальне, за потребою. Контроль за ефективністю визначається подовженням у 2-3 рази від вихідного часу зсідання крові за Лі-Уайтом. Шляхи введення: в/в, в/м, п/ш. | ||
|
Гепарибене-натрій (гепарин-натрій) |
Ампули по 0,2мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках |
1 амп.— 5000 ОД гепарину. 1 мл містить 5000 ОД діючої речовини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД діючої речовини. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в. | ||
|
Гепарибене-кальцій (гепарин-кальцій) |
Ампули по 0,2мл. Флакони по 5 мл. Розчин для ін'єкцій у шприц-тюбиках |
1 амп.-— 5000 ОД гепарину. 1 мл містить 5000 ОД діючої речовини. 1 шприц-тюбик містить 5000 ОД діючої речовини. Дозування індивідуальне. Шляхи введення: п/ш, в/в | ||
|
Гепарин Біохемі (гепарин-натрій) |
Ампули по 1 мл. Флакони по 5 мл |
1 амп.— 5000 ОД водного розчину діючої речовини. 1 фл.— 25000 ОД препарату. | ||
|
Дальтепарин (фрагмін) |
Ампули по 1 мл, що містять 10000 МО анти-Ха, одноразовий шприц по 0,2 мл, що містить по 2500 та 5000 МО анти-Ха |
В/в крапельно або п/ш 100 МО/кг кожні 12 год. Тривалість терапії — 5-7 діб. Для профілактики — п/ш 2500 МО за 1-2 год. до операції, а потім в тій же дозі щоденно вранці протягом 5-7 діб. | ||
|
Надропарин (фраксипарин) |
Розчин для ін'єкцій: 2850 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 5700 МО анти-Ха шприц 0,6 мл; 7500 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 7600 МО анти-Ха шприц 0,8 мл; 15000 МО анти-Ха шприц 0,3 мл; 25000 МО анти-Ха шприц 0,3 мл |
П/ш кожні 12 год. протягом 10 діб. Пацієнтам вагою: до 45 кг — разова доза 0,4 мл, до 55 кг — 0,5 мл, до 70 кг — 0,6 мл, до 80 кг — 0,7 мл, до 90 кг — 0,8 мл, 100 кг — 0,9 мл. | ||
|
Фраксипарин-форте |
Шприц 0,6; 0,8 та 1.0 мл; містить 11400, 15200 та 19000 МО анти-Ха |
П/ш 0,1 мл на 10 кг ваги 1 раз на добу, протягом 10 діб. | ||
|
Еноксапарин (клексан) |
Розчин для ін'єкцій — шприц по 20, 40 та 60 мг еноксапарину відповідно по 0,2, 0,4 та 0,6 мл |
20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу, за високого ризику — 40 мг (0,4 мл) 1 раз на добу. | ||
|
|
|
| ||
|
Антикоагулянтії непрямої дії | ||||
|
Барфарин |
Табл. по 2,5, 3, 5 мг. |
Стартова доза — 6-9 мг. Підтримуюча — Змг. | ||
|
Нітрофарин |
Табл. по 0,005 діючої речовини. |
Добова доза в перший день 0,01-0,02. Надалі — 0,005 на добу. | ||
|
Синкумар |
Таблетки по 0,004; 0,02. |
Добова доза в перший день — 0,008-0,016, надалі дозування відповідно до індексу протромбіну. Підтримуюча доза — 1-6 мг на добу. | ||
|
Фенілін |
Таблетки по 0,03. |
Разова доза — 0,05, добова — 0,2. | ||
|
Омефін |
Таблетки по 0,05. |
Разова доза — 0,05-0,1, добова доза — 0,2. Підтримуюча доза — 0,1-0,5 на добу. | ||
|
Антнагреганти | ||||
|
Ацетилсаліци-лова кислота |
Таблетки по 0,5; 0,1; 0,25. |
Добова доза на 1 прийом 0,1. | ||
|
Ацетил-саліцил-бене |
Таблетки по 0,1, 0,З; 0,5. |
Добова доза на 1 прийом 0,1. | ||
|
Назва препарату |
Форма випуску |
Дозування | ||
|
Курантил (дипіридамол)
|
Таблетки по 0,025; 0,075. |
Разова доза — 0,05, добова доза — 0,15 на 3 прийоми. Максимальна добова доза — 0,45 за 3-6 прийомів. | ||
|
Тіклід (тиклопидин гідрохлорид) |
Таблетки в оболонці по 250 мг діючої речовини. |
Разова доза — 250 мг, максимальна добова доза — 1000 мг. | ||
|
Мах-ЕРА (ωз-поліненасиче-ні жирні кислоти) |
Капсули 1,0 |
30% суміші ейкозапентаєнової та докозагексаєнової кислот. Разова доза — 2,0, добова доза — 6,0. | ||
|
Теком |
Капсули по 0,5. |
43% суміші ωз-поліненасичених жирних кислот. Разова доза — 1,0. Добова доза — 4,0 на 4 прийоми. | ||
|
Клопідогрель (плавікс) |
Табл. 0,075 г |
Одноразово 0,075 г на добу (вранці) | ||
|
Фібринолітичні препарати | ||||
|
Кабікіназа (стрептокіназа) |
Флакони із ліофілізованим порошком по 250000 та 1500000 ОД діючої речовини. |
Разова доза — 250000-1500000 ОД вводять в/в крапельно на 100 мл фізрозчину або розчину глюкози упродовж 30 хвилин. | ||
|
Фібринолізін |
Флакони по 20000 ОД діючої речовини. |
Вводять в/в крапельно зі швидкістю 10-12 крапель за хвилину. Загальна разова доза — 20-40 тис. ОД | ||
|
Стрептоліаза (стрептокіназа) |
Ампули по 250000 та 500000 ОД діючої речовини. |
Разова доза — 100 — 250 тис. ОД, добова доза—1500000 ОД | ||
|
Актилізе (альтеплаза) |
Флакони, що містять 10, 20, 50 мг діючої речовини, у сполученні з флаконом води для ін'єкцій. |
100 мг препарату вводять в/в крапельно упродовж 2 годин (10 мг в/в болюсно протягом 1-2 хвилин, потім 90 мг в/в крапельно). Загальна доза — 1,5 мг/кг ваги. Перед застосуванням актилізе в/в болюсно вводять 5000 ОД гепарину і продовжують після введення актилізе у вигляді в/в крапельної інфузії 1000 ОД на годину 24-48 годин. | ||
|
Урокіназа |
|
В/в болюсно упродовж 10 хвилин вводять 4400 ОД/кг у 15 мл стерильної води, підтримуюча терапія 4 400 ОД/кг упродовж 12 годин. | ||