2. Зміст теми: рентгенограмометрія в краніології

Череп є скелетом голови. В ньому виділяють два відділи - кістки мозкові черепа і кістки лиця. Кістки мозкового черепа утворюють замкнуту порожня де міститься головний мозок, а кістки лиця оточують початкові відд дихального і травного апаратів.

В мозковому черепі виділяють верхній відділ (склепіння) і нижній (осно підвалину), межа між якими проходить по площині, котра з'єднує передні з зовнішніми слуховими отворами і точкою, розміщеною нижче зовнішнє потиличного виступу.

Розрізняють три взаємно перпендикулярні площини голови, які відповідай певним анатомічним утворенням черепа. Серединна сагітальна площі проводиться через середину белли по стрілкуватому шву до зовнішнього потиличного виступу. Вона ділить голову на ліву і праву половини.

Горизонтальна площина, або площина основи черепа, проходить через ни> краї очниці і верхні краї зовнішніх слухових отворів. По відношенню до вказа площини розрізняють верхні і нижні відділи черепа.

Фронтальна площина, або площина вушної вертикалі, проходить че] підочні краї і внутрішні слухові отвори, розділяючи голову на передній і заді відділи.

Розміри черепа (мозкового і кісток лиця), в нормі, дуже різноманітні. Розрізняють фронтальний, сагітальний і вертикальний розміри мозкового черепа.

Фронтальний розмір визначають на рентгенограмі в прямій передній проекції між найбільш віддаленими точками тім'яних кісток.

Сагітальний та вертикальний розміри встановлюють на рентгенограмі в бічній проекції: сагітальний - між найвіддаленішими точками лобної луски (відповідно надпередніссю) і потилочної луски (вище внутрішнього потилочного виступу); вертикальний - на відрізку перпендикуляра, встановленого до площини фізіологічної горизонталі, від зовнішнього слухового отвору до перетину з внутрішньою пластиною тім'яної кістки. Вікові зміни розмірів черепа подані в таблиці 18.

Таблиця 18.

Розміри черепа в залежності від віку (по Г.Ю.Коваль, 1984)

Вік, роки	Сагітальний		Фронтальний		Вертикальний
	mіnі	mах	mіnі	mах	mіnі	mах
До 1 року	11,0	15,0	-	12,0	-	10,5
1	11,0	18,0	11,5	15,0	-	13,0
2	14,0	18,5	11,5	16,0	10,0	13,5
3	16,0	19,0	13,5	16,5	10,5	13,5
4	16,5	19,5	14,0	17,0	11,0	13,5
5	17,0	19,5	14,5	17,0	11,0	14,0
10	17,5	20,5	14,5	17,5	11,0	14,0
15	17,5	21,0	14,5	17,5	11,0	14,0
20 0	17,5	21,5	14,5	18,0	11,0	14,5
30 і більш	17,5	22,0	14,5	18,5	11,0	14,5

Розміри черепа в кожній віковій групі індивідуально коливаються.

Ріст головного мозку і черепа, проходить нерівномірно. Більше виражений в 1-2 роки життя, до 5 років ріст зменшується, а потім дещо прискорюється в 12-15 років, в період від 16 до 25 років розміри збільшують незначно, після 25-30 років череп перестає рости.

Співвідношення вказаних розмірів (довжинно-широтний, висотно-довжинний та висотно-широтній індекси) визначають форму черепа, яка вивчається на оглядових рентгенограмах в прямій та бічній проекціях.

Величина, яка одержана від ділення фронтального розміру на сагітальний помножена на 100%, називається довжинно-широтним індексом черепа.

В нормі, розрізняють доліхо- мезо- і брахіцефалічну форму. П доліхоцефалічній формі переважає сагітальний розмір, індекс менше 75% ('І 74%), при мезоцефалічній формі - ця перевага виражена менше, індекс склад 75-80%, при брахіцефалічній формі переважання сагітального розміру незначні індекс більш за 80% (81-86%).

Визначення форми черепа має значення при краніометрії, яка виконується науково-дослідницькою та діагностичною метою (мікроцефалія, краніостеноз гідроцефалія) і при плануванні оперативних втручань на головному мозку.

Товщина склепіння черепа вимірюється в краєутворюючому відділі на оглядовій рентгенограмі черепа в бічній проекції. Вимірювання проводиться між зовнішньою і внутрішньою пластинками склепіння черепа.

Товщина склепіння черепа нерівномірна, у дорослих вона коливається від 4 до 10 мм. На обмежених ділянках лобної луски і тім'яних кісток спостерігається потоншення склепіння протягом від 0,5 до 3 см відповідно дну грануляційн ямок і бічних лакун. В цих ділянках, незалежно від віку, товщина може бути 1,0 мм. Таке потоншення поза вказаними локалізаціями свідчить п патологічний процес.

Ділянки максимальної товщини склепіння в лобній кістці не мають певної локалізації, в тім'яних - на рівні тім'яних горбів, в потиличній кістці відповідають внутрішньому і зовнішньому виступам.

Товщина склепіння з віком збільшується. Варіанти її товщини подані по віку в таблиці 20. Найбільш суттєво склепіння черепа потовщується в перші 4 рої Приріст його потовщення зменшується після 10 років і не спостерігається піс ЗО років. Інволютивне зменшення товщини склепіння черепа відмічено в тім'ян кістках парасагітально на рівні тім'яних горбів у осіб старших 50 років. Во називається старечою атрофією тім'яних кісток - таїїит зепііе. Локаль стоншення бічних відділів лобної луски і тім'яних кісток характерно д гіперпаратиреоїдної остеодистрофії. При захворюваннях черепа потовщен буває дифузним (при дифузній формі фіброзної дисплазії, деформую¹ остеодистрофії (хворобі Педжета), акромегалії) і локальним (при остеомі локальній формі фіброзної остеодисплазії, гіперостозі внутрішньої пластин лобної кістки, менінгеомі).

Таблиця Товщина кісток склепіння черепа в залежності від віку (по Г.Ю.Коваль, 1984)

Вік, роки	Товщина кістки, мм
	лобної	тім'яної	./ потиличної
новонароджені	ДО 1	до 1	до 1
до 4	1,5-6,0	1,5-6,0	1,0-5,0
5-9	3,0-7,0	3,0-9,0	3,0-7,0
10-14	3,0-8,0	4,0-9,0	3,0-7,0
15-19	3,0-9,0	4,0-10,0	4,0-9,0
20-29	5,0-10,0	5,0-11,0	4,0-9,0
30-39	5,0-10,0	5,0-11,0	4,0-10,0

Потоншення кісток склепіння черепа буває як дифузним (при недосконалої остеогенезі, при внутрішньочерепній гіпертензії)., так і локальним (при об'єми експансивно ростучих внутрішньочерепних процесах).

Кістковий череп розвивається з багатьох точок (ядер) окостеніння, части яких закладується в хрящі, а частина в мезенхімальній основі. Всього в чер« з'являється біля 120 точок окостеніння. Більшість кісток черепа мають дві а декілька точок окостеніння, які, як правило, відповідають окремим кісткам. В : лежкості від типу окостеніння можно виділити три групи кісток черепа:

І кістки, що розвиваються шляхом перетинчатого остеогенезу - лобова, тім'яні кістки і більшість кісток лиця;

2. ті, що розвиваються шляхом хрящового остеогенезу - клиноподібна кістка ікістки носової капсули;

3. змішані кістки, які утворюються із частин з різним типом окостеніння, -потилична і вискова кістки.

Мозковий череп росте і формується завдяки швам. Основні шви склепіння і основи черепа мають зубчасту будову. В зубчастих швах зубці розвиваються по зовнішній пластинці і в диплоє; внутрішня пластинка має хвилястий край без чітко сформованих зубців. Шви між кістками склепіння черепа формуються з віком. Краї кісток склепіння черепа у новонароджених з'єднані за допомогою ши­роких сполучнотканинних смуг, на місці яких формуються шви. Шви являють собою синдесмоз. На момент народження, ширина цих смуг складає від 4 до 10-12 мм. На 1-ому році життя, по мірі формування зубців, відстань між краями кісток, заповнена сполучною тканиною, поступово звужується. На рентгенограмі сполучнотканинний прошарок, виглядає як зигзагоподібне лінійне просвітлення, що облямовує зубці шва і отримало назву "просвітку" шва. Ширина просвітку на кінець 1-го року життя складає 1,5-2 мм, поступово вона зменшується і в 2-3 роки, в нормі, не перевищує 0,3-1,0 мм. В цьому віці тільки на рентгенограмі в бічній проекції ширина "просвітку" шва в ділянці брегми і ламбди може, в нормі, скласти 1,5-2 мм.

У дітей після 3 років на рентгенограмах черепа в оглядових проекціях ширина просвітку шва на всьому протязі не перевищує 0,5-1 мм, а у осіб юнацького віку і у дорослих виглядає у вигляді тонкої лінії просвітлення, що не піддається вимірам. Зубці в диплоє добре відомі анатомам і можуть виявлятися рентгенологічне. Найкраще формуються зубці зовнішньої пластинки. Рентгенологічно вони виявляються на кінець першого року і досягають довжини 1-3 мм. У віці 1-4 роки довжина зубців вінцевого, стрілоподібного швів досягає 1-6 мм, а ламбдоподібного 2-8 мм. Починаючи з 5-10 - річного віку довжина зубців зовнішньої пластинки в усіх швах варіює від 1-2 до 8-10 мм. Така варіабільність довжини зубців присутня і старшим віковим групам. Отже, максимальний приріст довжини зубців зовнішньої пластинки спостерігається до 5-10 років з наступною їх стабілізацією. В 2-3-му десятиріччі форма зубців зовнішньої платники ускладнюється, на основному зубці з'являються додаткові бічні вирости (зубці 2-го і 3-го порядку), що надає їм деревоподібної форми. Ці особливості зубців зовнішньої пластинки найбільш чітко можна спостерігати в лямбдоподібному шві.

Зубці стрілоподібного шва на оглядових рентгенограмах черепа визначаються з великими труднощами, оскільки знаходяться або в "німій", або в перехідній зоні склепіння черепа. Зубці диплоїчної речовини формуються пізніше зубців зовнішньої пластинки. Вони виявляються рентгенологічно, починаючи з 4-8 років. Форма їх правильна, списоподібна, з віком ускладнюється. Довжина їх рівна або поступається довжині зубців зовнішньої пластинки. Лише в деяких

ділянках (бічні відділи вінцевого і середня третина сагітального швів) І перевищують довжину зубців зовнішньої пластинки.

Зубці внутрішньої пластинки виражені нечітко, мають малу висоту (до 1 л зумовлюють хвилястість краю кістки.

Починаючи з 2-го року життя, просвіток шва оточений чітким контуром, а 8 років по краю його з'являється інтенсивна смуга, одержавша назву : "фізіологічного" склерозу шва.

Виявлення зони "фізіологічного" склерозу по часу співпадає з формував зубців диплоє і зумовлено сумарним зображенням зовнішньої пластинки і зу диплоє, яке побудовано з щільної кістки і тому контрастно виступає на ( губчастої речовини. Ширина зони "фізіологічного склерозу" строго відлов максимальній довжині зубців зовнішньої пластинки і зубців диплоє. / фізіологічне явище не слід розглядати як ознаку патології.

Зона "фізіологічного склерозу" шва в рентгенівському зображенні змінює в залежності від проекційних умов і тому вивчення її ширини немає практичі значення. Зона "фізіологічного склерозу" шва перестає дифереціюватися тіл після синостозування швів внаслідок заміни щільної речовини зубців диг губчастою речовиною.

Синостоз швів являє собою процес окостеніння сполучнотканин» прошарку шва з переходом кісткових балок з однієї кістки на іншу. В нормі, починається після ЗО років, але можливе зберігання швів до глубокої старе Відносно частіше і раніше синостозують вінцевий і стрілоподібний шви, біі пізно лямбдоподібний і тільки в глубокій старості спостерігається сино< тім'яно-пипкоподібного, потилично-пипкоподібного і лускатого швів.

Синостозування не настає одночасно по всьому шву, а відбувається поступ на окремих його ділянках.

Рентгенологічне виявлення синостозу затруднене, якщо при цьому зберегл зубці диплоє зовнішньої або внутрішньої пластинок. Можливе і зворотнє яви при відсутності синостозу шва, його просвіт на рентгенограмах диференцюється через несприятливі проекційні умови, а на оглядовиз прицільних рентгенограмах в інших проекційних умовах він стає видимим біл чітко, а тому стан шва повинен оцінюватися рентгенологом з велик обережністю. Виявлення синостозування шва відіграє практичну роль діагностиці краніостенозу, при якому проходить передчасне закриття одного і декількох швів. Безумовною, але пізньою ознакою повного синостозу, відсутність на рентгенограмах не тільки зубців і просвітку швів, але й зс "фізіологічного склерозу".

Оскільки шви є зонами росту черепа, то навіть часткове передчасне закриття приводить до патологічної зміни форми черепа, що служить доказ порушення функції шва.

Крім описаних основних швів, існуючих у дорослих, спостерігаюті додаткові, тимчасові шви. Вони зумовлені розвитком кісток склепіння череп декількох центрів окостеніння і відрізняються раннім синостозуванням.

постійних додаткових швів, існуючих на момент народження, відносяться цетопічний і поперечний шви. Метопічний або лобний шов лежить на продовженні стрілоподібного шва і поділяє лобну кістку на дві симетричні частини. Як правило, він закривається на 3-4 році життя, за винятком тієї його частини, що розміщена над коренем носа, яка синостозує в 9-10-річному віці. Інколи (7%) метопічний шов зберігається протягом всього життя. Поперечний шов розміщений в потиличній лусці на рівні потиличних виступів. Найчастіше _він закривається внутрішньоутробно, а на момент народження зберігаються тільки його латеральні відділи, які отримали назву шва мудрості - зиіиге тешіоза. Останній синостозує в віці 1-4 років. Крім постійного поперечного шва в потиличній кістці можуть виявлятися рентгенологічно непостійні додаткові шви, які розміщені в верхньому відділі луски і мають також поперечний напрямок. Деколи вони поєднюються з вертикально і косо йдучими швами, які мають ознаки зубчатих швів. Ці додаткові шви обмежують додаткові кістки, які розвинулися із самостійних центрів окостеніння і не злилися між собою.

Міжтім'яний шов спостерігається при рідкісному варіанті самостійних джерел окостеніння.

Кістки основи черепа з'єднуютья за допомогою хряща (синхондрозу). Клиноподібно-кам'янистий і кам'янисто-потиличний синхондрози зберігаються протягом всього життя, а клиноподібно-потиличний синхондроз закривається в 15-18 років. Після окостеніння клиноподібно-потиличного синхондрозу, тіла клиноподібної і потиличної кісток складають єдине кісткове утворення - скат.

Клиновидно-потиличний синхондроз дає на рентгенограмі в бічній проекції рівномірну смужку просвітлення, облямовану інтенсивною лінією попереднього звапнення.

Внутрішньопотиличний синхондроз розміщений на нижньому краю луски потиличної кістки, розміром не перевищує клиновидно-потиличний синхондроз і, в нормі, на його рівні нема додаткових кісток.

В місцях з'єднання декількох кісток склепіння черепа сполучно-тканинні ділянки розширені і являють собою мембрани, які одержали назву тім'ячок черепа. Рентгенологічно вони виявляються у вигляді ділянок просвітлення ромбоподібної і трикутної форми і мають строго певну локалізацію. Переднє тім'ячко закривається протягом 2-го року (від 14 до 20 місяців), заднє - в 1-ому півріччі (на 2-3 місяці). Роль тім'ячок полягає в тому, що вони, в зв'язку зі своєю податливістю, вирівнюють коливання внутрішньо-черепного тиску, які виникають при збільшенні маси мозку. Раннє закриття переднього і заднього тім'ячок характерні для краніостенозу. Довго вони зберігаються при рахіті, гіпотіреозі, вродженій гідроцефалії.

Розрізняють постійні і непостійні тім'ячка. До постійних відносяться непарні: переднє або лобове, заднє або потиличне і парні: клиноподібні і пилкоподібні. До непостійних відносяться глабелярне, метопічне, тім'яне і мозочкове (Рис. 16). На місці тім'ячок можливі додаткові (шовні) кістки.

Зовнішня пластинка кісток склепіння черепа рівна, гладка, за винятк< потиличного виступу. Внутрішня пластинка нерівна внаслідок вдавлень підвищень, що отримало назву рельєфу внутрішньої пластинки, який утворені пальцеподібними вдавленнями, судинним малюнком і ямочками грануляцій.

Пальцеподібні вдавлення і оточуючі їх мозкові підвищення розміщуються склепінні і в основі черепа і виявляються на рентгенограмах в прямій, перед* напіваксіальній та бічній проекціях. Пальцеподібні вдавлення формуються піс народження. Рентгенологічне вони виявляються в тім'яно-потиличній ділянці в; на кінець 1-го року життя, а в лобовій лусці і очній частині лобової кістки кінець 2-го року. Найбільш виражені пальцеподібні вдавлення в віці від 4-5 , 10-14 років. Зменшення їх кількості і глибини починається з 15-18 рок Діагностичне значення має час появи і поширенність пальцеподібних вдавлеї Так, рання їх поява (в перше півріччя в потилочній і тім'яних кістках, в друге • лобовій кістці) або тривале збереження (в потиличній кістці - після 15, а верхніх відділах тім'яних кісток - після 20 років) свідчать про наявніс внутрішньочерепної гіпертензії.

Для оцінки вираженності пальцеподібних вдавлень визначають їх глибині поширенність в кістках склепіння і основи черепа з врахуванням віку. В норі від 4 до 15 років в краєутворюючому відділі склепіння спостерігають поодинокі пальцеподібні вдавлення, глибина яких не перевищує 1-2 м Виявлення багаточисленних пальцеподібних вдавлень вказаної глибини ранньому дитячому віці (до 2-3 років) і в дорослих (після 20-25 років), а також : заглибленні пальцеподібних вдавлень до 3-4 мм в любому віці свідчать п підвищення внутрішньочерепного тиску. Найбільшої глибини і поширенно< вони досягають при краніостенозі. Судинний малюнок черепа включає борозі оболонкових артерій, венозних синусів твердої мозкової оболонки, канали в диплоє, випускників.

Ширина середньої оболонкової артерії в місці виходу її на склепіння черепа нормі, складає 1,5-2 мм. Розширення її (більше 2 мм) зрідка спостерігається п] оболонкових пухлинах (менінгеомах) і артеріо-венозних аневризмах, і кровопостачаються з зовнішньої сонної артерії. Борозна задньої гілки середні оболонкової артерії в місці виходу її на склепіння не перевищує 1-1,5 мм. Кр артеріальних борозн твердої мозкової оболонки, в основі черепа є також бороз внутрішньої сонної артерії. Внутрішня сонна артерія входить в порожни черепа через сонний канал, розміщений біля верхівки кам'янистої части вискової кістки, впадає в печеристий синус і разом з ним лягає на бічну поверх» тіла клиноподібної кістки. Глибина борозни визначається по максимальн відстані від переднього контуру терецького сідла до дна борозни на ліи проведеній паралельно контуру клиноподібного підвищення. В нормі, глиби борозни внутрішньої сонної артерії складає 1-4 мм (Г.Ю.Коваль, 1985).

Борозна середньої оболонкової артерії рентгенологічне може виявлятися вже „_а кінець 1-го і на початок 2-го року життя. Незначне збільшення її поперечнику з віком важко врахувати. Однак у осіб похилого і старечого віку поперечник борозни може досягати 3 мм, в той час як у дітей і дорослих він не перевищує 1-2 мм. Крім того, з віком з'являється і посилюється звивистість борозни.

Венозні синуси безпосередньо прилягають до кісток черепа і дають відбитки у вигляді борозн. Венозні борозни в рентгенівському зображенні проеціюючись ортоградно в краєутворючому відділі склепіння черепа, утворюють чітке дужкоподібне вдавлення на внутрішній пластині. Борозна сагітального синуса розміщується в серединній площині і виявляється на рентгенограмах в прямій пе­редній і задній, носолобній, передній і задній напіваксіальних проекціях.

В краєутворюючому відділі вона дає дужкоподібне вдавлення на внутрішній пластинці, яке деколи продовжується донизу у вигляді стрічкоподібного просвітлення з досить чітким контуром, ширина його досягає 6-10 мм.

На рентгенограмі черепа в бічній проекції борозна не диференціюється, однак її краї і дно можуть зумовити багатоконтурність внутрішньої пластинки.

Борозна поперечного синусу виявляється на рентгенограмі в задній напіваксіальній (потиличній) проекції у вигляді одно- або двобічного стрічкоподібного просвітлення, розміщеного на межі склепіння і основи черепа. Одностороннє просвітлення борозни поперечного синусу зумовлено його більшою глибиною справа, що пов'язано з більш значним кровотоком через праву яремну вену. Ширина борозни поперечного синусу досягає 8-12 мм. Борозна поперечного синусу і стік синусів можуть виявлятися на рентгенограмі в бічній проекції у вигляді дужкоподібного вдавлення на внутрішньому потиличному виступі, яке продовжується в лінійне горизонтально .розміщене просвітлення. Борозна сигмоподібного синусу являється безпосереднім продовженням борозни поперечного синусу. Найбільш виразно вона визначається на рентгенограмі черепа в задній напіваксіальній і в бічній проекціях у вигляді стрічкоподібного зігнутого просвітлення, розташованого позаду кам'янистої частини вискової кістки. Борозна сигмоподібного синусу має більш чіткий передній і менш чіткий задній контури, ширина її складає 8-12 мм.

Борозна клиноподібно-тім'яного синуса менш постійна, вона може бути одно-або двобічною і виявляється на рентгенграмах черепа в прямій і бічній проекціях. Розташована ця борозна безпосердньо позаду вінцевого шва, паралельно йому або дещо відхиляючись дозаду. В нижньому відділі склепіння черепа на обмеженій ділянці протягом 1-2 см вона може співпадати з борозною передньої гілки середньої оболонкової артерії. Борозна клиноподібно-тім'яного синусу підходить до бічних лакун (заток), розташованих біля брегми однією або декількома гілками, при цьому її гілки, як і основний стовбур, не потоншуються. Ширина борозни, в нормі, варіює від 1 до 4 мм.

Венозні борозни можуть виявлятися рентгенологічне починаючи з 2-го р життя. З віком помалу наростає їх ширина і глибина, досягаючи у дорос. відповідно 6-12 і 1-2 мм.

Канали вен диплоє краще всього виявляються на оглядових рентгенограї черепа в прямій і бічній проекціях. Вони найбільш варіабельні серед І судинних утворень черепа і, в нормі, відрізняються асиметрією. РозрізняІ лінійні і розгалужені канали. Останні найчастіше локалізуються в діля тім'яних горбів. Довжина лінійних каналів варіює від декількох міліметрів декількох сантиметрів. А.Е.Рубашова (1964) запропонувала лінійні канали д см називати короткими, а довжиною більш 2 см - довгими. Розгалужені кані вен диплоє називаються ще зіркоподібними. Ширина їх також значно варіює 0,5 до 5 мм. Канали вен диплоє формуються після народження і рентгенолога виявляються не раніше 2-3-го року життя. Формування їх продовжується до кіі 2-3-го десятиріччя. З віком ширина просвіту каналів диплоє збільшується бухтоподібність їх контурів зростає.

Канали вен випускників виявляються на рентгенограмах у вигл стрічкоподібних просвітлень досить рівномірної ширини з чіткга інтенсивними контурами, зумовленими наявністю щільної стінки. Одночас» каналом вени-випускника може визначатися його внутрішній або зовнішній от у вигляді овального чи круглого просвітлення, оточеного інтенсивним вінчикі В деяких випускниках визначається тільки один з отворів, а канал диференціюється. Характерною особливістю каналів вен-випускників є їх стрі анатомічне розташування. Канал лобної вени-випускника найбільш чіі виявляється на рентгенограмах в прямій передній проекції, починаючись борозни сагітального синусу, її канал утворює дугоподібний вигин назовн закінчується отвором в ділянці надочного краю. В нормі, виявляється однобічи канал вени-випускника, довжина його сягає 30-70 мм, ширина коливається від І до 2 мм. Частота виявлення каналу невелика і складає в дорослих біля 1%.

Канал тім'яної вени-випускника рентгенологічно виявляється рідко че] несприятливі проекційні умови. Найбільш оптимальними для його виявленні пряма передня і задня, а також передня напіваксіальна проекції. Короткий кан стрімко прориваючий тім'яну кістку, звичайно не дає зображення і тому рентгенограмах видно лише один з його отворів. Парний або непарний оті каналу тім'яної вени-випускника має вигляд овального, чітко окреслене просвітлення, діаметром 0,5-2 мм, розміщенного на віддалі до 1 см І стрілкуватого шва на рівні тім'яних горбів. Частота рентгенологічного вия канала тім'яної вени-випускника складає біля 8%.

Канал потиличної вени-випускника визначається переважно рентгенограмах в задній напіваксіальній проекції. Як і тім'яна, потилична веі випускник, в нормі, представлена не каналом, а одним із отворів: внутрішні розташованим в ділянці стоку синусів, або зовнішнім, який міститься бі зовнішнього потиличного гребеня. Контур отвору чіткий, інтенсивний, діаме його варіює в межах 0,5-2 мм. Частота виявлення складає 22%.

Канал пилкоподібної вени-випускника виразно диференціюється на рентгенограмах в бічній і задній напіваксіальній (потиличній) проекціях, а також _на прицільній рентгенограмі кам'янистої частини вискової кістки в косій проекції. Канал пилкоподібної вени-випускника має чіткі, інтенсивні контури. В ряді випадків вдається розрізнити його внутрішній отвір, який відкривається на дні борозни сигмоподібного синусу, рідше - на місці переходу борозни по­перечного в борозну сигмоподібного синусу. Визначається також його зовнішній отвір, який відкривається біля основи пилкоподібного відростку або в ділянці тім'яно-пипкоподібного шва. Ширина каналу пилкоподібної вени-випускника найбільш варіабельна і складає від 0,5 до 5 мм, довжина коливається в межах 10-40 мм. Частота виявлення складає біля 30%.

Частота виявлення каналів вен-випускників і їх ширина збільшуються при внутрішньочерепних патологічних процесах. Якщо ширина каналу лобної, потиличної і тім'яних вен-випускників перевищує 2 мм, то це являється ознакою порушення внутрішньо-черепного кровотоку. Крім того, при внутрішньочерепній патології стають видними додаткові канали лобної, а інколи багаточисленні отвори потиличної вени-випускника.

Канали вен-випускників можуть бути рентгенологічне виявлені вже в перші роки життя (тім'яної і лобної - на 2-ому, потиличної - на 5-ому році), а канал пилкоподібної вени-випускника - в перші місяці життя. Виразного збільшення ширини їх просвітку з віком не відмічено.

Грануляційні (зернисті) ямочки і бічні лакуни (затоки).

Грануляційні ямочки розміщуються в склепінні і в основі черепа. Вони оточені гострим і тупим краєм, стінки їх відповідно можуть бути пологими або гострими, стрімкими.

Деякі ямочки, які розміщені в лобній лусці, оточені інтенсивним ободком щільної кістки шириною від 0,5 до 5 мм. До грануляційних ямок склепіння черепа звичайно підходять диплоїчні канали. Грануляційні ямочки склепіння черепа розташовані асиметрично, переважно парасагітально в лобовій і тім'яній кістках. На рентгенограмах черепа в прямій передній проекції вони визначаються в центральному і перехідному відділах склепіння на відстані до 3 см від серединної лінії. Розміри грануляційних ямочок цієї локалізації від 3 до 10 мм. Кількість їх, що виявляється рентгенологічно, в лобовій кістці не перевищує 6, а в тім'яній - 4. Грануляційні ямочки зрідка визначаються і в потиличній лусці на межі склепіння і основи черепа по ходу борозни поперечного синусу. Вони дають просвітлення круглої або поліциклічної форми розмірами від 3 до 6 мм, а кількість їх, в нормі, не перевищує 2-3.

При внутрішньочерепній гіпертензії число і розміри грануляційних ямочок збільшуються, розширюється зона їх локалізації в лобній кістці (з З до 5-6*см) по обидві сторони від середньої лінії. А у дітей спостерігаються більш ранні строки їх рентгенологічного виявлення (раніше 3-5 років в лобовій кістці і раніше 20 років в основі черепа).

Бічні лакуни виразно визначаються на рентгенограмах в прямій передні бічній проекціях. Частіше лакуни залягають тільки в тім'яних кістках, рідше лобовій і тім'яних.

При наявності борозни клиноподібно-тім'яного синусу визначається йс впадіння в бічні лакуни одним стовбуром або декількома, які розпадаються зразок рукавів дельти ріки.

Розміри бічних лакун перевищують розміри грануляційних ямочок, довжина орієнтована в сагітальному напрямку і на рентгенограмах в бічі проекції досягає 1,5-3 см.

Грануляційні ямочки формуються після народження. Рентгенологічне во виявляються в лобовій лусці, починаючи з 4-6 років, в потиличній лусці з 15, і основі черепа - з 20 років. З віком спотерігається незначне збільшення числ розмірів грануляційних ямочок склепіння і основи черепа. Бічні лакуни (затої рентгенологічно дифереціюються в ділянці брегми з 1-2 року життя, наступному вони розповсюджуються дозаду.

В порожнині черепа у дорослих досить часто спостерігаються звапнен анатомічних утворень, але можуть бути виявлені і у дітей 3-5 річного віку, нормі, звапнення розміщені відповідно анатомічним утворенням. До н відносяться звапнення твердої мозкової оболонки, шишкоподібного тіла та інш.

Тверда мозкова оболонка може звапнюватися в ділянці серпоподібне паростка, намету мозочка, діафрагми і зв'язок спинки турецького сідла.

Шишкоподібне тіло розташоване в задньому відділі третього шлуночка, нормі, звапнення його виявляють починаючи з 4-5 років (до 10 років - 5%, дорослих - 70-80%). При цьому шишкоподібне тіло має вигляд невеликого (до ( кв. см) звапнення. Значних розмірів звапнення властиві патологічним процеса зокрема пінеаломам. В прямій проекції звапнене шишкоподібне тіло розташова строго посередині над лобними пазухами, а в в бічній - за турецьким сідло Локалізацію шишкоподібного тіла визначають з допомогою різних методик (рі 17). Найпростіша методика по ЗспиІІег-звапнене шишкоподібне тіло розі шоване, в нормі, вище фізіологічної горизонталі на 3,5-4,5 см і на 1 см дозаду е вушної вертикалі.

Розташування шишкоподібного тіла можна уточнити також шляхс визначення відстані від нього до спинки турецького сідла і до зовнішньо слухового проходу (по Огіпіз, Кизкеп). В нормі, ці відстані майже рівні складають 3,5-4,5 см. Скорочення першої і подовження другої відстані свідчи про зміщення шишкоподібного тіда допереду. Зворотні співвідношені спостерігаються при зміщенні дозаду. Зменшення або збільшення обох відстані свідчить про зміщення донизу або доверху.

По кутовому методу (по Уазііпе) можна більш точно визначити розташувам або ступінь зміщення шишкоподібного тіла. Для цього будують два кут Вершина першого кута розміщена біля основи передніх клиноподібні відростків. Одна сторона кута з'єднує їх з ламбдою, а другу сторону проводя доверху від першої під кутом 8 град. Вершина другого кута міститься 61

7П

заднього краю великого потилочного отвору. Одна сторона цього кута з'єднує його з брегмою, а другу проводять дозаду від першої під кутом 11 град. Сторони обох кутів, що перетинаються, обмежують простір, в якому, в нормі, міститься шишкоподібне тіло. Зміщення звапненого шишковидного тіла с побічною ознакою інтракраніальної патології.

ОСНОВА (підвалина) ЧЕРЕПА.

В основі черепа розрізняють три черепних ямки. В середній черепній ямці посередині розміщено турецьке сідло. В підставі черепа є отвори для проходження судин і нервів.

Черепні ямки розташовані на різних рівнях. Дно передньої ямки міститься вище площини фізіологічної горизонталі. Латеральні відділи середньої ямки лежать приблизно на рівні цієї площини. Дно задньої черепної ямки розташоване нижче очно-вушної горизонталі.

Центральний відділ передньої черепної ямки являє собою клиноподібне підвищення, що дає рівну чітку інтенсивну лінійну тінь, яка переходить в переривисту лінію решітчатої пластинки решітчатої кістки. Ця пластинка лежить на тому ж рівні або на 1-2 мм дугоподібновгнута по відношенню до клиноподібного підвищення.

Бічні відділи передньої черепної ямки мають випуклу форму і проектуються вище центрального відділу.

Середня черепная ямка в центральному відділі утворена турецьким сідлом. Бічні відділи подані випуклими допереду і донизу чіткими дугоподібними лініями внутрішніх поверхонь великих крил клиноподібної кістки і базального відділу лускової частини вискової кістки. Оптичні отвори вимірюються на прицільних знімках по Резе і характеризуються індивідульною варіабільністю, що вимагає порівняльного вивчення каналів з двох сторін. Допустима асиметрія розмірів до 1 мм. Діаметр їх, в нормі, не перевищує 5-6 мм.

Турецьке сідло ($е!1а Іигсіса) займає центральне положення в основі черепа. Форма турецького сідла залежить від співвідношення розмірів гіпофізарної ямки, наклону і кривизни передньої стінки, дна і спинки сідла, наявності локальних заглиблень середніх клиноподібних відростків, а також форми горбика сідла і задніх клиноподібних відростків. Горбик сідла звичайно пневматизований, товщина його стінки варіює від 0,5 до 1 мм, а інколи досягає 2-5 мм. Горбик сідла використовують як орієнтир при рентгенограмометрії гіпофізарної ямки у випадках відсутності середніх клиноподібних відростків. Визначення розмірів гіпофізарної ямки турецького сідла дозволяє посередньо судити про розміри гіпофізу. Розміри гіпофізарної ямки турецького сідла (по Д.Г.Рохліну) визна­чають на оглядових рентгенограмах в бічній проекції, виконаних при стандартній плівко-фокусній відстані 100см.

Розрізняють передньозадній (сагітальний), вертикальний і поперечний розміри турецького сідла.

Сагітальний розмір - це максимальна відстань між передньою і задні стінками турецького сідла, яка визначається на лінії, проведеній паралелі клиноподібному підвищенню.

Вертикальний розмір (глибина турецького сідла) вимірюється лінії проведеною від найбільш глибокої точки дна перпендикулярно сагітальне розміру до перетину з лінією входу (проекцією діафрагми) турецького сц Остання проводиться від верхівки спинки або задніх клиноподібних відростків горбика або середніх клиноподібних відростків (Рис. 18). Поперечний розі (ширина дна гіпофізарної ямки) - це відстань між найвищими точками серед відділів внутрішніх країв сонних борозн. Вимірювання дна турецького сі, важливо для судження про поперечний розмір гіпофізу, а також для плануваї транссфеноідального доступу до турецького сідла при оперативних втручані (Г.Ю.Коваль,1984).

Сагітальний і вертикальний розміри турецького сідла визначають в біч проекції, а поперечний розмір - на рентгенограмі або томограмі в пряі проекції. В нормі, сагітальний розмір сідла у дорослих дорівнює, в середньої 12 мм, верхня межа його - 15 мм. Вертикальний розмір турецького сідла рівниі середньому, 8-9 мм, верхня межа його 13 мм. Поперечний розмір гіпофізар ямки, в середньому, складає 14 мм, максимальний - 17 мм (А.А.Гончар, 19' Розміри турецького сідла залежать від віку і в деякій мірі від статі. Вказ залежності детально описані Д.Г.Рохліним (1936) і подані в таблиці 21.

Малі розміри турецького сідла у дорослих ("ювенільне сідл спостерігаються при вродженій патології ендокринних залоз, і перш за І гіпофізу.

Форма гіпофізарної ямки турецького сідла дуже варіабельна і звичаі визначається відношенням сагітального і вертикального розмірів. В основне розрізняють плескате (неглибоке, мілке), кругле і глибоке турецьке сід Гіпофізарна ямка, в якій сагітальний розмір переважає над вертикальні називається плескатою, при рівних розмірах - круглою (кулястою), а І переважанні вертикального розміру над сагітальним - глибокою. До речі, n цими формами можуть бути перехідні. По кривизні дна Г.Ю.Коваль види круглу (радіус кривини 8-20 мм), овальну (21-50 мм) і плескату (зверх 50 n форми гіпофізарної ямки. У дітей перших років зустрічається переважно круї сідло, а у дітей старшого віку, підлітків та дорослих - плескате.

Відношення вертикального і сагітального розмірів гіпофізарної ямки скла; індекс турецького сідла. Звичайно при круглому сідлі індекс дорівнює 1, г плескатому - менше 1, а при глибокому - більше 1.

Сідельно-черепний індекс - співвідношення сагітальних розмірів гіпофізарі ямки і черепа, помножене на 100. В нормі, у дорослих він складає 5,0-7,0.

У новонароджених турецьке сідло виглядає як невелике вдавлення. Спш сідла і задні клиноподібні відростки відсутні.

У віці до 4 років вони розвиваються із самостійного центру окостеніння. Спинка сідла низька. Поступово спинка збільшується і турецьке сідло поглиблюється, досягаючи в 4 роки 2/3 кола. Від 4 до 11 років спинка сідла не змінюється, а з 11 років до статевого розвитку товщина її наростає на 0,5-1 мм щорічно. Товщина спинки сідла в дітей, в середньому, відповідає 3-4 мм, межі коливань від 3 до 7 мм.

Положення спинки сідла по відношенню до фронтальної площини визначається по куту її нахилу, який вимірюється відносно площини клиноподібного підвищення. Розрізняють пряме положення спинки сідла (кут спинки дорівнює 90 град), з нахилом допереду (менше 90 град) і відхилення дозаду (кут спинки більше 90 град). У дорослих, в нормі, переважає пряме положення або нахил її допереду (98%). Зміни кута нахилу спинки спостерігаються при пухлинах ділянки турецького сідла.

Форма гіпофізарної ямки турецького сідла з віком змінюється. До 10 років різниця між вертикальним і сагітальним розмірами зменшується і гіпофізарна ямка стає круглою або глибокою. З 11 років переважно збільшується сагітальний розмір, і в 15 років у більшості людей вона овальна або плеската.

Індекс сідла є одним з показників його розвитку. В певні вікові періоди організму відбувається зміна індексу, що зумовлено нерівномірним наростанням вертикального і сагітального розмірів гіпофізарної ямки. Так, у новонароджених і протягом перших років життя індекс сідла складає 0,5-0,65, від 2 до 10 років він збільшується до 1 і більше, а до 14 років залишається більшим 1 (Г.Ю.Коваль,

1984). З 14 років відбувається зменшення індексу. Статевий деморфізм розмірі турецького сідла проявляється тільки в віці від 4-5 до 14-15 років. У хлопчиків віці 5 років вертикальний розмір гіпофізарної ямки більший, ніж у дівчато (індекс сідла відповідно дорівнює 0,84 і 0,78), а у віці 14 років він стає більшим дівчаток. Сагітальні розміри гіпофізарної ямки в хлопчиків і дівчаток достовірн не відрізняються. Наростання розмірів турецького сідла найбільш виражено на 1 ому році життя, а потім в 13 і 16 роках (Л.А.Перепуст, 1974). Відмічається віков наростання величини індексу сідло/череп (таблиця 22).

1аолиця2 Індекс сідло/череп в залежності від віку (Л.А.Перепуст, 1982)

Вік, роки	Середня величина ?	Л Межі коливань ?•
до 1	4,0	3,4-4,6
1-4	4,5	4,0-5,0
5-12	4,7	4,3-5,4
13-17	5,7	5,0-6,5
18-20	6,0	5,5-6,8
21-61	6,0	5,0-7,0

_сцнус-тромбозу. Значне заглиблення борозни сигмоподібного синусу в бічну стінку черепа називається латеропозицією. Глибока борозна в рентгенівському зображенні дає більш виразне стрічкоподібне просвітлення шириною 8-10 мм. розміри печери, в нормі, 11x6 мм. Якщо печера досягає висоти в 12-15 мм і ціирини в 7-11 мм, слід припустити холестеатому.

До деформацій основи черепа, у визначенні яких рентгенограмометрія відіграє головну роль, відносяться перш за все деформації краніовертебральної ділянки (платибазія, провисання потилочної луски, базілярна імпресія і конвексобазія). Рентгенограмометричні показники визначають на рентгенограмах або томограмах черепа і двох верхніх шийних хребців в прямій і бічній проекціях. Рентгенограмометричні показники краніовертебрального відділу подані на рис. 19. Розрізняють лінійні і кутові показники. Рентгенограмометричні показники характеризують висоту розташування двох верхніх шийних хребців відносно основи черепа, ступінь деформації основи черепа і порушення співвідношення основи черепа (великого отвору) і входу в хребтовий канал (Рис. 19).

Висота розташування двох верхніх шийних хребців, атланто-потилична відстань, визначаються в бічній проекції при серединному положенні голови. Вона коливається від 4 до 7 мм, а при функціональних пробах (згинання і розгинання) змінюється від 1 до 15 мм. Стабільне положення дуга на відстані менше З мм характерне для ассиміляції атланту.

Висота стояння зуба вісьового хребця визначається в бічній проекції відносно лінії, що з'єднує задню точку кісткового піднебіння з заднім краєм великого отвору (лінія Чемберлена - 2), або лінії, що з'єднує ту ж точку кісткового піднебіння з найнижчою ділянкою потилочної луски (лінія Мак-Грегора - 3). Гранично допустимим, в нормі, вважається заходження зуба вісьового хребця вище лінії Чемберлена на 1-5 мм або вище лінії Мак-Грегора на 3-8 мм.

Показник висоти (показник Клауса - 7) визначається між верхівкою зуба і лінією (4), що з'єднує горбик сідла з внутрішнім потиличним виступом. В нормі, ця відстань коливається від 35 до 56 мм. Зменшення показника висоти характерне для базілярної імпресії: І ступеня - 34-30 мм, II - 29-20 мм і НІ - менше 20 мм.

Потилично-хребтова відстань (9) між базіоном (переднім краєм великого отвору) і верхівкою зуба складає, у дорослих, в середньому 4-6 мм, а у дітей - 5-10 мм. Зменшення відстані спостерігається при платибазії і базілярній імпресії. Додатково до цього можна визначити відстань (8) між верхівкою зуба і лінією входу в великий отвір (лінією Мак-Рея, 1), яка, в нормі, складає 7-12 мм, а при базілярній імпресії зменшується через наближення зуба до великого отвору. В прямій передній проекції висота стояння зуба вісьового хребця (11) визначається відносно лінії, що з'єднує верхівки пилкоподібних відростків (лінія Ьітазіоіо'еа -6), на рівні якої або на 1-2 мм вище, розташована верхівка зуба. В зв'язку з варіабільністю довжини пилкоподібних відростків, більш наглядно відношення зуба до лінії, що з'єднує внутрішні контури основи відростків (лінія с!і§а5Ігіса 5). В нормі, верхівка зуба розташована нижче цієї лінії. Ступінь деформації основи

черепа характеризують лінійні і кутові показники. До лінійних віднос? довжину ската і міжвестибулярну лінію. Довжина скату (показник Клауса, ] визначається в бічній проекції від основи спинки сідла до базіона. В нормі, во коливається від 32 до 51 мм. Довжина ЗО мм і менше є ознакою аномальне вкорочення скату.

Міжвестибулярна лінія (13) визначається на рентгенограмі в прямій проек шляхом з'єднання зображень переддвір'я обох пірамід. В нормі, при переднії симетричній бічній базилярній імпресії лінія розташована горизонтально, а п асиметричній імпресії - похило, через одностороннє високе стояння піраміди.

Ступінь і особливості деформацій основи черепа визначаються в бічі проекції по положенню скату і великого отвору, а в прямій - по розташувані потилочних виростків. Положення скату характеризує основний кут (* Велькера - 14), який утворений лініями від кореня носа до горбика сідла і І горбика сідла до базіона. Середня величина його, в нормі, дорівнює 132+6,2 гр (у дорослих біля 135 град., а у дітей 10-14 років- 129-132 град.). При деформа основи черепа він збільшується. При слабо вираженій платибазії кут складає 1: 145 град, при середнього ступеня - 145-160 град, при вираженій - більше 1 град. Якщо на рентгенограмі важко визначити цей показник, то рекомендуєті вимірювати сфеноідальний кут (15) по В.С.Майковій-Строгановій і ДТ.Рохлі (1957). Кут цей утворений дотичною до площадки клиноподібного підвищенн лінією ската. В нормі, він не перевищує 130 град.

Кут Богарда (16) міститься між лінією скату і лінією великого отвору (ліі Мак-Рея, 1). В нормі, він дорівнює 119-136 град. Збільшення його до 140 град більше оцінюється як ознака деформації.

Положення великого отвору в бічній проекції характеризується кутом нахи великого отвору і кондилярним кутом. Кут нахилу великого отвору (1 утворений лінією Мак-Рея (1) і лінією Чемберлена (2), відкритий допере; Величина його, в нормі, коливається від 0 до 20 град.

Кондилярний кут (18) вивчають в прямій проекції. Він утворений перехрест ліній, що проходять дотично до суглобових поверхонь виростків потиличі кістки (або по вісі атланто-потиличних суглобів). В нормі, повернутий доверх складає 124-134 град. При деформації бічних відділів ділянки великого отвс він збільшується до 160-180 град або стає відкритим донизу.

Порушення співвідношення між основою черепа і верхніми шийни хребцями зі зміщенням іх в передньо-задньому напрямку оцінюється рентгенограмі в бічній проекції шляхом визначення лінійних і кутов показників.

Лінійним показником є співвідношення базіона з верхівкою зуба друге шийного хребця, яке визначається по перпендикуляру (22), опущеному з базіс на лінію Чемберлена. В нормі, перпендикуляр проходить через перед] половину зуба вісьового хребця.

Додаткову інформацію отримують при вивченні відношення сагітальне розміру входу в спинномозковий канал (відстань від передньої поверз

хребтового каналу до заднього краю великого отвору) до сагітального розміру великого отвору (10). В нормі, цей показник складає 0,5-0,8. Лінія скату (12), якщо продовжити її донизу, проходить за зубом вісьового хребця. При зміщенні зуба дозаду вона перетинає зуб або проходить спереду від нього.

Краніовертебральньїй кут, або черепно-хребтовий кіфоз, вимірюється по ЗЛ.Бродській (21), між лінією скату (12) і лінією передньої поверхні хребтового каналу (20). В нормі, він коливається від 130 до 165 град. При труднощах його визначення можна виміряти сфеновертебральний кут (23), який розташований між лінією клиноподібного підвищення і лінією, що продовжує передню поверхню хребтового каналу (20). В нормі, кут дорівнює 80-105 град. Збільшення цих кутів характерно для деформацій основи черепа. Кут входу в великий потиличний отвір (19) утворений між лінією передньої поверхні хребтового канала (20) і лінією, проведеною від заднього краю великого отвору до заднє-нижньої точки тіла вісьового хребця. В нормі, він не перевершує 25-55 град. При деформації основи черепа кут зменшується в залежності від ступеня звуження входу в великий отвір і хребтовий канал.

ЛИЦЕВИЙ ЧЕРЕП.

Для дослідження кісток лиця використовуються як оглядові рентгенограми, так і прицільні знимки.

Форма лицевого черепа ще важче піддається геометричному визначенню, ніж мозкового. Для загальної характеристики форми кісток лиця застосовують лицевий ьказівник, який являє собою процентне відношення повної висоти лиця до вилицевого діаметру, або ширини лиця. Загальними розмірами лицевого черепа є повна висота лиця, яка вимірюється між точками назіон і гнатіон і лицевий діаметр, який являє собою відстань між точками зігіон з двох сторін.

По величині лицевого показника розрізняють обличчя ейропрозопічні (широкі) при показнику менше 85; мезопрозопічні (середні) при показнику від 85 до 89,9; лептопрозопічні (вузькі) з показником 90 і більше.

Якщо замість повної висоти лиця береться висота верхньої частини лиця, то її відношення до вилицевого діаметру називається верхнєлицевим показником. Категорії цього показника такі: еуріон (показник менше 50), мезен (від 50 до 54,9) і лептен (від 55 і більше).

Важливою ознакою є форма лицевого профілю, яка визначається величиною лицевого кута. Цей кут утворюють лінія, що проходить через назіон і простіон, і вушно-очна горизонталь. Розрізняють прогнатне лице з виступаючою вперед верхньою щелепою (лицевий кут до 79,9 град.), ортогнатне лице з вертикальним профілем (лицевий кут 85 град, і більше) і мезогнатне лице (лицевий кут від 80 до 84,9 град.).

Відповідно до розвитку, функціонального значення і конструктивних особливостей, лицевий череп поділяють на очно-скроньовий, носовий і щелепний відділи.

Очно-скроньова ділянка (ге§іо огЬіїоІетрогаІіз) включає очницю, переди відділ середньої черепної ямки, передню глибоку частину вискової ямк підскроньову і крилопіднебінну ямки.

Очниця має форму чотиригранної піраміди. В ній розрізняють основу-вхід очницю, верхівку і чотири стінки-верхню, латеральну, нижню і медіальн Повздовжні вісі обох очниць не лежать паралельно.

Ширину очниці визначають на рівні дакріона або місця з'єднання верхнь щелепи з лобовою кісткою. Висота очниці вимірюється перпендикулярно до поперечного розміру. Глибина очниці - це відстань від входу до верхівки. • даними Ю.Л.Золотко (1964), ширина очниці у дорослих коливається від 3,4 до см, висота - від 3,3 до 3,9 см, глибина - від 4 до 5,5 см. У жінок ширина очниі менша, ніж у чоловіків, а висота не має суттєвих статевих відмінностей.

Ріст очниці в постнатальному періоді проходить в основному на 1-му рої життя, в 6-8 років і після 11.

Стінки очниці переходять одна в одну без різких меж. Верхня стінка ввігнута є склепінням очниці. Вона майже цілком утворена очною частиною лобові кістки і тільки біля верхівки - малим крилом клиноподібної кістки. Верхня стіш відділяє очницю від лобної пазухи і передньої черепної ямки.

Латеральна стінка утворена спереду лобними поверхнями лобної і скроньові кісток, позаду - очною поверхнею великого крила клиноподібної кістки.

Нижня стінка трикутної форми, утворюють її очні поверхні верхньої щелепи скроньової кістки, а біля верхівки - очний відросток піднебінної кістки. Ця стіни є дном очниці і відділяє її від верхньощелепної пазухи.

Медіальна стінка утворена сльозною кісткою, очною пластинкою решітчаті кістки і тілом клиноподібної. В задньому відділі цієї стінки міститься отві зорового каналу, який в 95% випадків має овальну і в 5% круглу форму. Висої його 3-8 мм, ширина - 2,5-6 мм (Даниленко М.В., Дейнека І.Я.,1954).

Вискова (скроньова) ямка розміщена на бічній стінці черепа. Передню меж ямки утворюють вискові поверхні лобної і вилицевої кісток. Нижня меж проходить по надпипкоподібному гребеню, кореню вилицевого відрости вискової кістки, підвисковому гребню і вилицевій дузі. Таким чином, вниз скроньову ямку охоплює кісткове кільце, яке обмежує висковий аб вилицевовисковий отвір, що міститься на межі між склепінням і основою черепі між мозковим і лицевим черепом.

Донизу і медіальне вискова ямка переходить в підвискову, латеральне і обмежують вилицева дуга і гілка нижньої щелепи, медіально міститьс крилоподібний відросток, зверху велике крило клиноподібної кістки д підвискового гребеня, попереду - підвискова поверхня верхньої щелепи і висков поверхня вилицевої кістки.

Крилопіднебінна ямка розташована в глибокій ділянці лиця медіально ві, підвискової ямки. Діаметр круглого отвору, через який проходит верхньощелепний нерв, дорівнює у дітей - 3 мм, а у дорослих - 4 мм.

Носовий відділ складає середню частину лицевого черепа. До нього відносяться зовнішній ніс, порожнина носа і навколоносові пазухи. Форма кісткового скелету носа характеризується перш за все носовим показником, який визначається як процентне відношення ширини грушоподібного отвору до висоти носу, що вимірюється від назіон до нижнього краю отвору. За величиною носового показника виділяють три категорії черепів. Вузьконосі (лепторинні) лають показник до 46,9, середньоносі (мезоринні) - від 47 до 50,9, широконосі (платиринні) - більше 51.

Порожнина носа являє собою простір від грушоподібного отвору попереду до хоан позаду, який поділений перетинкою на дві половини. Склепіння порожнини носа межує з передньою черепною ямкою, дном порожнини носа є кісткове піднебіння. З боків розміщені очниці і верхнєщелепні пазухи. На латеральній стінці порожнини носа знаходяться носові раковини, між якими розташовані носові ходи. В порожнину носа відкриваються навколоносові пазухи.

Грушоподібна апертура є зовнішнім отвором кісткової порожнини носа. Висота його, за даними Е.Уійе і співавт.(1983), дорівнює 24,1 (20-30) мм, ширина 30,7 (28-38) мм. Форма і розміри грушоподібної апертури корелюють з формою порожнини носа.

Перетинка носа утворена зверху і позаду перпендикулярною пластинкою решітчатої кістки, знизу і позаду - леміш.

Перетинка носа розташована в серединній площині, але нерідко відхиляється вправо або вліво, або має 5-подібну форму. Існує думка, що скривлення перетинки носа негативно впливає на повітрообмін верхнєщелепної пазухи, в сторону якої відхилена перетинка.

У новонароджених перетинка носа дуже низька, що відповідає малому вертикальному розміру порожнини носа і цілком побудована з хряща.

Верхню стінку порожнини носа утворюють попереду носові кістки і носова частина лобної кістки, позаду тіло клиноподібної кістки, а в середній частині решітчата пластинка, положення якої відносно решітчатого лабиринту має важливе практичне значення. Решітчата пластинка майже завжди розміщена нижче верхнього краю лабиринту, і від неї до лобної кістки йде тонка пластинка, яка у випадку значної довжини може пошкоджуватися при оперативних втручаннях. Р. Кегоз (1962) виділяє три варіанти положення решітчатої пластинки відносно лабіринту: високе положення, коли решітчата пластинка нижче лабиринту на 1-3 мм, середнє, коли вона лежить нижче склепіння решітчатого лабиринту і низьке положення, коли решітчата пластинка міститься на 8-16 мм нижче склепіння лабиринту.

Хоани - парні внутрішні отвори порожнини носа, завдяки яким вона сполучається з носовою частиною пролигу. Обидві хоани розділяє задній край леміша.

Нижня стінка порожнини носа утворена піднебінним відростком верхньої щелепи і горизонтальною пластинкою піднебінної кістки.

Латеральна стінка порожнини носа має найбільш складну будову. В входять носова кістка, носова поверхня тіла верхньої щелепи і її лобн відросток, сльозна і решітчата кістки, перпендикулярна пластинка піднебіні кістки і медіальна пластинка крилоподібного відростка. На латеральній стії порожнини носа розміщені носові раковини, які являють собою зігнуті кістю пластинки.

Верхня носова раковина - порівняно мало зігнута гладка, тонка пластині відноситься до решітчатої кістки.

Середня носова раковина, як і верхня, відноситься до решітчатої кістки, білі зігнута і прикріплюється до верхньої щелепи та піднебінної кістки. Довжина дорівнює 23 мм, ширина 13 мм. Середня і верхня носові раковини обмежую верхній носовий хід, в який відкриваються задні решітчаті комірки.

Нижня носова раковина є самостійна кістка, кріпиться попереду до верхні щелепи, позаду до піднебінної кістки, а в середній частині перекидується чер верхнєщелепну росколину. Довжина нижньої носової раковини складає 25-49 м ширина 5-16 мм.

Між середньою і нижньою носовими раковинами міститься середній носові хід, в який відкриваються отвори верхньощелепної і лобної пазух, а такс передні і частина середніх комірок решітчатої кістки.

Простір між нижньою раковиною і нижньою стінкою порожнини носа нижнім носовим ходом, куди відкривається отвір нососльозного каналу.

Навколоносові пазухи.

Навколоносові пазухи або додаткові пазухи носа, розташовані в кістк мозкового черепа і лиця і сполучаються з порожниною носа.

Решітчатий лабиринт складається з решітчатих комірок і раковин. Решітча комірки - це порожнини овальної або круглої форми, розділені тонким кістковими пластинками і сполучаються з порожниною носа і між собої Комірки розташовані в 3 або 4 ряди, відповідно числу раковин. Звичайно їх є 8-1 комірок.

У дітей до 6 років решітчаті комірки маленькі і круглі, потім вони швиді ростуть і набувають остаточної форми в 12-14 років (Андронеску А., 1970).

У новонароджених довжина решітчатого лабиринту, в середньому, дорівнк 17 мм, висота 6,1 мм, ширина 5,8 мм. У віці 13-16 років ці розміри складаю! відповідно 36,5; 16,6 і 9,9 мм (Клебанов В.М і інш., 1983).

Лобова пазуха є парною порожниною, яка розташована в лобній кістці сполучається з середнім носовим ходом.

Пневматизація лобної кістки починається на першому році життя, ал рентгенологічне виявляється звичайно з 3-4 року, оскільки в ранньому дитинсті розміри лобних пазух дуже незначні. Розміри пазух у віковому аспекті подані н рис. 20.

Ступінь розвитку лобних пазух дуже мінливий. При слабкому розвитк пазуха може не виходити за межі медіальної частини надбрівної дуги. У випадка сильного розвитку пазуха поширюється латеральне вздовж надочного краю д

^лицевого відростка лобної кістки, доверху до лобного горба і навіть вінцевого ціва, дозаду в очні частини лобної кістки, досягаючи малих крил, тіла клино­подібної кістки і зорового нерва (Майкова-Строганова В.С, Рохлін Д.Г.,1955). Специфічні індивідуальні особливості лобних пазух можна використовувати в судовій медицині для ідентифікації трупів з допомогою співставлення прижиттєвих і посмертних рентгенограм голови (Магкегі К. еі аі., 1981).

Н.С.Косинська запропонувала в інтересах практичної рентгенодіагностики розрізняти вертикальний, горизонтальний і комбінований типи пневматизації лобної пазухи. Ш.І.Абрамов (1953) на основі рентгенологічних і краніологічних даних визначає такі типи пневматизації лобних пазух: центральний, коли пазухи розташовані в середній частині лобної луски (68%); поперечний, при якому пазухи поширюються в сторони до вилицевих відростків (7,6%); лусковий, який характеризується поширенням пазух доверху по лобній лусці (5,7%) і змішаний -поєднання поперечного і лускового типів (9,1%) Крім того, виділяються недорозвинуті і односторонні лобні пазухи.

В.С.Майкова-Строганова і Д.Г.Рохлін (1955) описують як особливий варіант надочну пазуху (гесеззиз зиргаогЬіІаІіз), коли при поширенні пневматизації решітчатих комірок в сторони, очна частина лобної кістки розщіплюється на дві пластинки, одна з яких утворює дно передньої черепної ямки, інша - склепіння очниці. Ширина надочної частини лобної пазухи може досягати 48 мм, а повздовжній розмір 38 мм.

Асиметрія лобних пазух являє собою звичайне явище. Повною асиметрією слід вважати однобічну відсутність пазухи.

Клиноподібна пазуха, як і лобна, є парною порожниною, що утворюється внаслідок резорбції кісткової тканини в тілі клиноподібної- кістки. У новонароджених є зародок клиноподібної пазухи довжиною 1,6 мм і висотою 1-4 мм, шириною 2 мм (Андронеску А., 1970). Після народження пазуха розвивається помалу, вона проникає в клиноподібну раковину, яка починає резорбуватися в 4 роки. В 5 років найбільший діаметр пазухи дорівнює 5 мм, у 8 років її довжина складає 8-12 мм, висота 12-13 мм, ширина 9-11 мм. Пневматизація поступово поширюється на передню, середню і задню частини клиноподібної кістки і може захопити спинку турецького сідла.

Відмічаються статеві відмінності в розвитку клиноподібної пазухи. В.С.Майкова-Строганова і Д.Г.Рохлін (1955) вказують, що до 8 років у 25% дівчаток вже пневматизована передня третина тіла клиноподібної пазухи, а у хлопчиків в 2 рази рідше. До 9-15 років пневматизація спостерігалась у 80,5% хлопчиків і у 86,9% дівчаток, причому пазуха захоплювала передню третину або половину тіла клиноподібної кістки, а інколи і більш широку територію. В 16-17 років у однієї третини випадків пневматизовані або 2/3 тіла клиноподібної кістки, або все тіло. Затримка або відсутність пневматизації спостерігається при гіпотіреозі. Гіперпневматизація клиноподібної кістки властива акромегалії і базедовизму.

Практичне значення при зондуванні має відстань від переднього носової ребеня до апертури клиноподібної пазухи. У новонароджених вона дорівнк 27,5 (24,5-29) мм, у дітей до року 34,6 (33-37) мм, у дітей 3 років 39 (37-40) мм, віці 13 років 45,8 (40-49) мм і у дорослих 54 (43-64) мм (Ьап§]., 1983).

При всій різноманітності варіантів розвитку клиноподібної пазухи виділяюі її типові форми, (при цьому враховується перш за все відношення пазухи д турецького сідла). В.Н.Шевкуненко і А.М.Геселевич (1935) розрізняю! преселярну форму (пазуха не заходить за горбик сідла), селярну (пазуха доходиі до спинки сідла) і постселярну (пазуха досягає межі з потиличною кісткою аб поширюється на її базилярну частину). 8.Е1\уапу (1983) виділяє преселярний постселярний типи, враховуючи відношення до вертикальної лінії, яка проходит через горбик сідла. При постселярному типі існують оптимальні умови дл трансклиноподібноїгіпофізектомії.

Верхнєщелепна пазуха є найбільш просторою повітрявмістною порожнино* черепа, її зародок утворюється раніше, ніж інших пазух. У ембріону вії з'являється на 9-му тижні в заглибенні між середньою і нижньою носовимі раковинами. У новонародженого верхнєщелепна пазуха розвинута більше, нн інші. У дітей пазуха звернута верхівкою допереду, основою дозаду. Верхні поверхня пазухи до кінця 1 року наближається до підочної борозни і каналу і в 4 5 років поширюється латеральне від останніх. В 5-6 років пазуха швидко росте І усіх напрямках і її форма та положення суттєво змінюються. В 7-8 років боні охоплює вилицевий відросток верхньої щелепи. Дно пазухи в перші роки житп міститься на рівні прикріплення нижньої носової раковини. До 6 років дно пазух» опускається до рівня дна порожнини носу. Відмічається тісний анатомічній зв'язок пазух з зародками молочних, а потім постійних зубів. В періоі прорізування постійних зубів (від 6 до 13 років) проходить безперервне збільшення всіх розмірів верхнєщелепних пазух. Заключне формування пазух спостерігається в віці 14-20 років, після прорізування верхнього зуба мудрості. Після 20-30 років відмічаються ознаки росту пазух тільки в довжину (глибину) протягом двох десятиріч. В 31-40 років з'являються інволютивні зміни в стінках пазух, від 41 до 50 років ці зміни визначаються частіше і проявляються розвитком остеопорозу, стоншенні стінок пазух, появою в них крапчатих отворів. В 51-60 років, особливо 61-70 років, стінки верхнєщелепних пазух стають тонкими і крихкими. Вікові зміни їх залежать від порушення жувальної функції. Випадіння зубів і зумовлене цим зменшення тиску на зуби і щелепу приводить до перебудови кістки, в результаті якої змінюється форма пазухи-зменшується її висота і збільшується ширина. Широкі пазухи характерні для старечих щелеп і щелеп, які втратили зуби. Розміри верхнєщелепних пазух в різні вікові періоди подані на рис.21 і в таблиці 23.

По формі, верхнєщелепну пазуху порівнюють зі зрізаною пірамідою або чотирьохсторонньою пірамідою.

Практичне значення має положення дна верхнєщелепної пазухи по відношенню до дна порожнини носа. З віком дно пазухи знижується і розміщується нижче дна порожнини носа. Є припущення, що опускання дна верхньощелепної пазухи проходить паралельно посиленню функції жувального •апарату.

Відношення верхньощелепної пазухи до коренів зубів описав В.П.Воробйов (1932). Він відмітив, що корені різців завжди відстоять далеко від дна пазухи, корені ікл, при їх сильному розвитку, можуть розміщуватись біля передньої стінки пазухи. Корені малих кутніх зубів звичайно не досягають дна пазухи. Альвеоли великих кутніх зубів при низькому положенні дна пазухи вдаються в її порожнину, утворюючи горбики; в цих випадках корені зубів відмежовані від пазухи тонким прошарком кістки. В ділянці горбиків кістка може розсмоктуватися і корені зубів, що покриті періодонтом, контактують зі слизовою оболонкою пазухи. В таких випадках запальний процес легко поширюється на пазуху і розвивається одонтогенний гайморит.

Верхньощелепна пазуха може утворювати заглибини (бухти), які проникають в відростки верхньої щелепи, - лобні, вилицеві, піднебінні і альвеолярні. Асиметрія верхньощелепних пазух зустрічається часто, але не досягає такого ступеня, як лобних чи клиноподібних пазух.

Верхня щелепа - парна кістка, розвивається як покривна кістка. Вона приймає участь в утворенні порожнини носа і рота, стінок очниці, підвискової і крилопіднебінної ямок.

Верхня щелепа складається з тіла, яке вміщує повітрявмістну порожнину, і чотирьох відростків: лобного, вилицевого, альвеолярного і піднебінного.

Нижче підочного краю міститься підочний отвір, яким відкривається одноіменний канал. Довжина підочного каналу коливається від 5 до 31 мм. Підочний отвір має звичайно овальну форму.

Нижня щелепа непарна кістка і е єдиною рухомою частиною лицево скелету, утворює з висковою кісткою висково-нижньощелепний суглоб. В к розрізняють тіло, дві гілки, які переходять в суглобовий і вінцевий відрослі Крім того, є ще альвеолярний відросток. Гілки з тілом утворюють кут.

Для характеристики нижньої щелепи визначають ряд розмірів і відноше між розмірами на рентгенограмах в прямій і бічній проекціях. Найважливішимі наступні розміри:

• кут стирчання підборіддя, що утворений лінією проведеною мі погоніоном і інфрадентальною точкою з базальною площиною;

• кут гілки щелепи, утворений базальною площиною і дотичною до задньої краю гілки;

• виросткова ширина - відстань між зовнішніми краями обох голов< нижньої щелепи;

кутова ширина - відстань між гоніонами;

- проекційна довжина від кутів - відстань від погоніона до середини лік між обома гоніонами;

висота гілки - відстань від гоніона до верхньої точки головки суглобової відростка;

- найбільша і найменша ширина гілки;

висота тіла на рівні підбородочного отвору і на рівні 2-го великог кутнього зуба;

Однією з головних ознак, які характеризують нижню щелепу, є форма основи - базальної дуги. Остання визначається широтно-повздовжнім показнико - процентним відношенням кутової ширини щелепи до її проекційної довжини.

Розміри нижньої щелепи у чоловіків і жінок приведені в таблицях 24 і 25 з даними В.П.Алєксеева і Г.Ф.Дебец (1964).

Отвір підборіддя визначається звичайно на рівні проміжку між 1-м і 2-м малими кутніми зубами, рідше під альвеолою 2-го малого кутнього зуба і має в більшості випадків овальну, рідше круглу форму. Величина отвору 1-6 на 1-4 мм. Цим отвором закінчується канал нижньої щелепи.

Таблиця 26. Таблиця кутів нахилу трубки при внутрішньоротовій контактній рентгенографії.

Зуби	Кут нахилу трубки для знимків зубів
	верхньої щелепи	нижньої щелепи
Різці	+55 до + 65 град	-20 град
Ікла	+ 45 град	- 15 град
Малі кутні зуби	+ 35 град	- 10 град
Великі кутні зуби	+25 до + ЗО град	від -5 град до 0

Таблиця кутів нахилу трубки при рентгенографії вприкус

Верхні передні зуби	+ 65 град
Верхні малі кутні зуби	+ 55 град
Верхні великі кутні зуби	+ 45 град
Нижні передні зуби	-40 град

блиця 27.

Для рентгенологічного дослідження зубів як верхньої, так нижньої щелеп застосовуються екстра- і інтраоральні знимки. Внутрішньоротова рентгенографія, по своїм технічним прийомам, відрізняється від загальноприйнятої методики

звичайного рентгенологічного дослідження скелету. У зв'язку з анатомічної будовою щелеп рентгенплівка введена в порожнину рота при інтраоральном дослідженні лежить під кутом до зубів і навколоверхівкової ділянкіі Паралельному приляганню до зубів верхньої щелепи заважає тверде піднебіння,; в нижній - м'які тканини дна порожнини рота. Щоб уникнути деформаці (подовження або скорочення зубів) в цих умовах, необхідно змінювати напрямої центрального променя. Згідно правила Цьєшинського, для отримання ц рентгенограмі правдивого зображення зубів і оточуючих їх тканин прі інтраоральній рентгенографії центральний промінь слід скеровувати на верхівку корення досліджуваного зуба перпендикулярно дг бісектриси кута, утвореною повздовжньою віссю зуба і площиною плівки. При цьому слід врахувати, Іщ проекція верхівок верхніх зубів на шкіру лиця розміщена на висоті лінії проведеній від кінчика носа до козилця вуха. Проекція верхівок коренів зубц нижньої щелепи відповідає лінії, паралельній нижньому краю щелепи і проходить на 1 см доверху від нього.

Для дотримування правила ізометрії трубці необхідно надати певний, для кожного зуба, кут нахилу. С.Л.Копельман і Л.Г.Бергман розробили таблицю (М 26, 27) кутів нахилу трубки. Постійним зубам передують тимчасові, молочні зуби. При скороченому запису зубів постійного прикусу вони позначаються арабськими цифрами, молочні зуби - римськими. Права половина верхньої або нижньої щелепи відмічається прямим кутом, відкритим вліво доверху або донизу, ліва половина - кутом, відкритим вправо доверху або донизу відповідно. Зубна формула постійного прикусу:

87654321І12345678

87654321І12345678 Відповідна зубна формула молочного прикусу:

В приведених формулах 1, 2 і І, II - різці (центральні і бічні), 3 і III - ікла, 4,5-малі кутні, 6, 7, 8 і IV, V - моляри (великі кутні). Як видно з запису, в молочному прикусі відсутні премоляри і третій моляр. Різці, ікла і премоляри є однокореневими за винятком першого верхнього премоляра, що має звичайно два кореня. Верхні моляри мають три кореня, нижні - два. Корені зубів фіксовані в кістковій ямці (альвеолі) за допомогою зв'язкового апарату - періцементу (періодонту). Місце його залягання - періодонтальна щілина, на рентгенограмах проявляється вузькою смужкою просвітлення шириною, в нормі, 0,15-0,25 мм. При захворюваннях періодонту (періодонтити) періодонтальна щілина розширюється як локально, так і тотально. Міжзубні перетинки мають загострену форму в ділянці фронтальних зубів і форму зрізаної піраміди в групі премолярів і молярів. Верхівки міжзубних перетинок знаходяться на рівні шийки зуба.

Мііжзубні (міжальвеолярні) перетинки уражуються при захворюваннях іодонту, зокрема пародонтозах. В залежності від особливостей клініко-рентгенолорічної картини і характеру патологоанатомічних змін розрізняють такі сдаії пародонтозу.

Початкова стадія рентгенологічне проявляється резорбцією компактної кісткової пластинки і остеопорозом в зоні верхівок міжальвеолярннх перетинок. Перша стадія рентгенологічне проявляється у вигляді резорбції міжальвеолярної перетинки до 1/4 довжини кореня, друга стадія - розсмоктування кіжальвеолярної перетинки до половини кореня зуба, третя стадія - резорбція досягає 2/3 довжини кореня, четверта стадія - резорбція різко виражена, кіжальвеолярна перетинка фактично відсутня, корені зубів повністю оточені грануляційною тканиною.