Міністерство охорони здоров'я україни

ВДНЗУ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

КАФЕДРА РАДІОЛОІЇ

ТА РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Затверджено на методичній нараді

Протокол від 11 вересня 2009г.

Зав. кафедрою д.мед.н.

проф. Почерняєва В.Ф.

__________________________

Переглянуто: « » у 20 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ

(для самостійної аудиторної і позааудиторної| роботи)

3 курс медичний факультет

тема: ПРОМЕНЕВЕ дослідження ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ.

Учбовий предмет:

«Променева терапія»

«Променева діагностика»

Навчальна дисципліна	Радіологія
Модуль №	І
Змістовий модуль №	ІІ
Курс	ІІІ
Факультет	Медичний та стоматологічний

Методичну розробку підготували: доц. Югов В.К.

Полтава 2007

Методична розробка для самостійної роботи студентів по темі: «Променеве дослідження щитови­дної залози».

Кількість учбових годин - 2

Актуальність теми

Вивчення променевого обстеження стана щитовидної залози у населення Полтавської області необхідне тому, що наш регіон належить до ендемічних по захворюванню щитовидної залози. Причиною цього стану є те, що жителі Полтавського, Миргородського,Чутівського, Карлівського, Велико-Багачанського. Диканьського, Лубенського, Машевського, Новосанжарського районів вживають питну воду із підвищеним вмістом фтору /Касьяненко А.С..1983.Югов В.К, 1997/. Відо­мо, що фтор токсичний і блокує ферментну систему /Сидора ВД.,-1983/, оскільки він активніший галоген, і є конкурентом йоду. У зв'язку з цим студенти повинні знати особливості обміну йоду на Полтавщині і ознаки захворювань щитовидної залози, які виявляються за допомогою КТ. УЗІ. МРТ і сцинтіграфії.

Учбові цілі: А)Знати:

1.променеву анатомію щитовидної залози;

2.променеву фізіологію щитовидної залози;

3.методи променевого дослідження щитовидної залози;

4.показання і протипоказання для вивчення функціонального і морфологічного стану щитовидної залози;

5. клініко-радіологічні синдроми;

6. ознаки захворювань щитовидної залози на сцинтіграмах і хронограмах.

Б) Вміти:

1. визначити показання і протипоказання к променевому дослідженню щитовидної залози; ..

2. підготувати хворого к дослідженню щитовидної залози;

3. оцінити результати функціонального і морфологічного обстеження щитовидної залози за наслід­ками використання КТ, УЗІ, МРТ і сцинтіграфії.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1 Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

	Дисципліна	Знать		Вміти
	Анатомія	Будова щитовидної залози		Розповісти про будову щитовидної залози
	Гістологія	Клітини з яких складаєть­ся щитовидна залоза		Розповісти про особли­вості будови кліток з яких складається щито­видна залоза
	Фізіологія	Основи функціональних процесів, які протікають		Розповісти про особли­вості функції щитовид-
			в щитовидній залозі		ної залози

3.2. Зміст теми.

Щитовидна залоза розташована в передній частині шиї спереду від трахеї. Вона має підково­подібну форму, оскільки огинає трахею. Залоза складається з двох долей, які об'єднані переший­ком. Права доля, більша. Розміри долей: поперечний - 3-4 см. подовжній - 6-8 см. На задній пове­рхні щитовидної залози між капсулою, і жировою клітковиною розміщені паращитовидні залози в кількості від 2 до 6 розмірами: у довжину 5-6 мм, товщину 1-4 мм. Крім того, додаткові паращито­видні залози зустрічаються на шиї, в ділянці кореня язика, в грудній порожнині і які можуть бути виявлені, тільки за допомогою сцинтіграфії.

Мікроскопічно щитовидна залоза складається з сферичних тироїдних фолікулів, які не мають ви­відних протоків. Фолікул складається з одного шару кубовидних фолікулярних А кліток, що ото­чують порожнину, заповнену фолікулярним колоїдом. Апікальна поверхня тироцита має мікро-ворсинки.У міжфолікулярній сполучній тканині щтовидної залози розташовані парафолікулярні або С клітки, які виробляют пептидний гормон - кальцитонін. Крім того в тироїдній тканині є В клітки, які відносяться до АПУД системи.

Кров в щитовидну залозу надходить з передньої групи гілок зовнішньої сонної артерії - верхньої щитовидної (a. thyroidea syperior), а також з нижньої щитовидної артерії, яка є гілкою щитошийного стовбура (tr. thyreocervicalis), яка відходить від підключичної артерії (a. subclavia). Симпатична іннервація - від шийних вузлів симпатичних стовбурів nn. thyroidea. Парасимпатична - від шийної частини блукаючого нерва (nn. laringei superiors externi, nn. laringei recurrentes).

Щитовидна залоза має розвинену лімфатичну систему. Регіонарні лімфатичні вузли: у верхньому, проміжному і нижньому фрагментах шиї. На звичайних рентгенограмах шиї щитовидну залозу помітно тільки у випадках де є звапніння її тканини. На КТ щитовидна залоза розташована на 2 см вище за верхній край грудини, має вид двох овалів зрівними границями, добре відокремлена від навколишніх тканин. Структура залози однорідна Щільність залози +70 ±20Н, розміри залози поперечних 3-2 см. подовжніх 3-4 см. Спереді від за-лози розташована грудиннощитовидна і грудиннопід'язична м'язи, по передній поверхні яких йдезовнішня яремна вена. Латеральною поверхнею заліза прилягає до внутрішньої яремної вени ісонній артерії. Зліва сонна артерія лежить під веною, а права артерія ближче до тіла хребця по за-днелатеральній поверхні залози. По задньомедіальному краю залози, позаду від трахеї розташо­вані паращитовидні залози, які можуть бути помітні на томограмах в огрядних хворих. Заднійкрай щитовидної залози відокремлений від тіл CV, CV1 довгим м'язом шиї. Між трахеєю і передньою поверхнею тіл хребців, розташований стравохід.

Променеві методи дослідження щитовидной залози.

1 Первинне УЗІ

Н Додаткові (за спеціальними показниками)

• А НеінвазивніДоплерографія

Радіонуклідне in vitro обстеження MPT, MPTA (ангиографія)

• Б.МалоінвазивнеСцінтіграфія (обстеження in vivo)КТ

• У. ІнвазивніАнгиографіяКТА (ангиографія)

УЗД дозволяє:визначити наявність або відсутність тканини щитовидної залози і точнолокалізувати її, що важливо при аномаліях розвитку:

• підтвердити, що пальпована просвіта відноситься до щитовидної залози;

• визначити розміри залози;

• виявить, або виключити вузли в залозі.

Рентгендіагностика - виявлення ретрафарингеальних і превертебральних абсцесів (флегмон), виявлення звапнінь залози і лімфовузлів.

КТ і МРТ поступаются УЗІ в розпізнаванні дрібних вузлів в залозі і диференціюванні солідних і кістозних утворень, але можуть використовуватися при оцінці поширеності раку в навколишні тканини і в лімфатичні вузли. КТ використовується при оцінці великих зобів і внутрішньогрудному розташуванні щитовидної залози.

Радіонуклідні.

Радіонуклідне in vivo обстеження.

1. Радіометрія всього тіла при допомозі Na ^123,125,131J, ^99мТс для визначення розподілу і переміщення радіофармпрепаратів в організмі і тривалість його перебування в різних органах і тканинах. Вимі­рять швидкість накопичення і виведення йоду із щитовидної залози, ступінь перетворення неор­ганічного йоду в пов'язаний з білком гормональний йод, кількість і тривалість циркуляції тиреоїдних гормонів в крові, тобто ряд етапів йодного обміну.

2. Сцинтіграфія використовується для отримання зображення щитовидної залози, для оцінки ха-рактера розміщення в ній радіонукліда, на підставі чого можна судити про положення, форму, а також функцію різних відділів залози. Сцинтіграфія з ^I31J і ^99мТс в сучасних умовах в основному застосовується для:

1. виявлення mt раку щитовидної залози;

2. діагностиці рецидивів раку після хірургічного лікування раку;

3. виявлення тиреоідних вузлів із нетиповою локалізацією і в першу чергу внутрішньогрудного зобу.

Якщо при сцинтіграфії із ^99мТс в щитовидній залозі виявляют холодні вузли, тоді дослідження доповнюють сцинтиграфією із ²⁰¹Т1(талій), які будучи аналогом калія, накопичуются в пухлинній тканині. ^20ІТ1 використовується для визначення ml і рецидивів раку В і С клітинного генезу, а також недиференційованного раку А клітинного генезу при якому використання ^I31J не ефективно.

Радіонуклідне in vitro обстеження щитовидної залози.

Визначення радіоімунологічним методом в крові гормонів:

Щитовидної залози: ТЗ, Т4.

Гіпофіза - ТТГ (тиреотропний гормон).

Гіпоталамуса - ТРГ (тиреорілізінг гормон).

Йодний цикл - етапи обміну йода в організмі. Розрізняють три етапи:

• виутрішньотиреоїдний з фазами: органічний і неорганичний;

• транспортно-органічний;

• периферичний;

які засновані на трьох головних функціях, які виконує щитовидна залоза. А саме: Поглинанні йодидів із крові;

1. Синтез йодоскладаючих гормонів;

2. Виділення цих гормонів в кров.

І. Йодинація (захоплення йоду). Для ситнтеза гормонів щитовидної залози кожний день потрібно від 100 до 150 мкг йоду. Він надходить в організм з їжею у вигляді NaJ або KJ в шлунок, де всмокту­ється в кров. А із артеріальної крові екстрагується тироцитами супротив градієнта концентрації і відразу окислюється в елементарний йод. Процес транспорта йодида у фолікулярний епітелій енергозалежний і здійснюється, сопряжонною з обратною транспортіровкою натрия, мембраной натрий-калий-аденазин трифосфатазой (АТФ-АЗОЙ);

II Йодизація. Елементарний йод йодирує 3-е і 5-е положення амінокислоти тирозина, який входить в склад тироглобуліна з отриманням 3 монойодтирозина і 3,5-дийодтирозина. Окислення йоду і йодування проходить в присутності пероксидази щитовидної залози.

3. Конденсація. У фолікулі проходить об'єднання двох молекул тирозина з отриманням ТЗ, Т4 іін.

4. Депонування у вигляді колоїдного з'єднання у фоллікулах.

V. Інкреція - гідролітичний розпад тироглобуліна із визволенням Т4 і ТЗ, що виходять в кров'яне русло. Секреція ТЗ, Т4 забезпечує тільки І5-20% внетиреоідної кількості ТЗ, а решта частини його утворюється з Т4 шляхом периферично конверсії після відщеплення атома J від Т4 при участі із дейодиназами. У зв'язку з цим Т4 вважають прогормоном, а ТЗ дійсним гормоном. На периферії в клітках мішенях ТЗ і Т4 зв'язуються із специфічними рецепторами на клітинній мембрані, схожість яких до ТЗ в 10 разів вища ніж до Т4, утворюючи гормонрецепторні комплекси, що проникаючи всередину клітки взаємодіють з ядерною ДНК і змінюють швидкість перетворення в мРНК впливаючи тим самим на синтез специфічних білків. Тиреоїдні гормони впливають на наступні види діяльності організму:

1. визначають морфологічний і функціональний розвиток мозку (якщо у дитинигормонів не вистачає, розвивається кретинізм) і всього організму в цілому в періодвнутріутробного розвитку і новонарожденності.

2. У зрілому віці збільшують активність метаболічних процесів (збільшуєтьсякалориегенний ефект).

3. У фізіологічних концентраціях мають анаболічннй ефект, стимулюють ліпогенез і окислення жирних кислот, стимулюють глюконеогепез і глікогеноліз. Посилення поглинання глюкози жировою і м’язовою тканинами.

4. Надають позитивний, іонотронний і хронотропний ефект на серце, підвищуютхвилинний об'єм кровообігу і розширюють артеріоли шкіри.

5. Підсилюють як резорбцію так і синтез кісткової тканини.

6. пливають на обмін гликозаминогликанов і протеогликанов в сполучній тканині.

ТТГ - секретується тиротропними клітками аденогіпофіза.Стимулює гипертрофію і гіперплазію тироїдного епітелію і активує всі етапи синтезу і секреції тироїдних гормонів. Стимуляція синтезу і секреції ТТГ здійснюється різноспрямованими впливами на тиротрофні клітки аденогіпофіза. ТРГ — стимулює синтез і секрецію ТТЇ'. Супратиреоїдна регуляція. Секреція ТТГ регулюється ТЗ і Т4 за принципом негативного зворотнього зв'язку, а ТРГвизначає поріг цього інгибірування.

Прямий вплив ТЗ і Т4 на гіпоталамічну секрецію не доведений. Але відомо, що ТЗ і Т4 можутьзменшувати число специфічних рецепторів ТРГ на мембрані тиротрофа.Естроген підвищує чутливість до ТРГ, а глюкокортикоїди знижують цю чутливість.Інфратиреоідна регуляція функції щитовидної залози здійснюється зміною вмісту органічного йоду. Введення великих доз йоду може привести до блокади органічного скріплення йоду і зниженняпродукції тироїдних гормонів. Цей ефект має транзиторний характер, внаслідок його "зникнення", після чого продукція ТЗ і Т4 приходить до норми. Парафоллікулярніє С клітки щитовидної залози виробляют кальциотонін, який впливає на функ­цію остеокласта і клітки висхідного коліна петлі Генле і дистальних канальців. Під впливом каль-цитоніну гальмується активність остеокластів в кістці, що супроводжується зменшенням резорб­ції кістки і зниженням вмісту калія і фосфору в крові. Крім того, кальцитонін збільшує екскрецію нирками кальцію, фосфатів і хлоридів. Осноішим регулятором секреції кальцитоніну є підвищення кількості кальцію в крові (більше 2,4 ммоль/л).

Оцінка функціонального стану гіпоталамо-гіпофіз- тироїдної системи.

В даний час радіоімунологічно в сироватці крові найчастіше визначають:

• загальні ТЗ і Т4;

• вільні ТЗ і Т4;

• ТТГ;

• йод пов'язаними із білками сироватки крові:

• транспортні білки сироватки крові.Основними компонентами, необхідними для проведення РІА є :

1. Немічений антиген - АГ- речовина, кількіс І якого визначають в досліджуваній пробі;

2.Мічений антиген *АГ- аналог визначуваної речовини (до 10 ступенів розведення), яку мічено ра­діонуклідом;

3.Система роз'єднання - /абсорбенти: активоване вугілля: речовини, викликаючі фракційне осадження - поліетиленгліколь /ПЕГ/, етиловий спирт, центрифугування, іонообмінні системи/; 4.Антисироватка/сироватка, яка містить антитіла - AT/; 5.буферний розчин.

Принципова схема радіоімунологічного аналізу включає в себе 5 основних етапів: І.Піпетирування і змішування реагентів *АГ.АТ.АГ;

2.Інкубація;

3.Розділення вільних і зв'язаних фаз. Більша фаза:-*АГ і АГ. не пов'язані з AT, зв'язаною фазою: комплекс *АГ+АТ+АГ ;

4.Вимірювання радіоактивності комплексу -*АГ+АТ+АГ: 5.Розрахунок результатів вимірювань і їх інтерпретація.

Під час першого етапу радіоімунологічного аналізу в аналітичні пробірки в буферний розчин до­даються:

• у першу групу пробірок /10-20/ точно дозований помічений антиген - стандарт /різнірозведення/-для побудови калібруючої кривої;

• у другу групу пробірок /80-90/ досліджувані проби /наприклад, сироватка крові хворих/;

• у перші і другі пробірки -сироватку, яка містить антитіла і мічений антиген, після чоговміст пробірок ретельно перемішується.

Другий етап /інкубація/- необхідний для досягнення динамічної рівноваги •імунологічної реакції віснуючому середовищі: *Лі+ЛТ І-АГ *ЛІ-АТ-АГ.

В цей період мічені і немічені антигени конкурують між собою за зв'язок із специфічним антиті­лом. Час, необхідний для рівноваги різний, від декількох хвилин до декількох діб. І в третьому етапі проводиться розділення вільної і зв'язаної фаз інкубаційного середовища. Віль­на фаза являє собою не пов'язаний з атитілом мічений і немічений антигени. Зв'язана фаза – це комплекс *АГ+АТ+АГ. Наприклад, молекули вільного антигена можливо адсорбувати – активованим вугіллям, а комплекс антитіло антигена осаждати спіртом.

Па четвертому етапі РІА проводиться радіометрія зв'язаної фази або вільної.

На п'ятому етапі по результатам вимірювання радіоактивності стандартних проб будують калібрований графік, що показує залежність між радіоактивністю комплекса *АГ+АТ+АГ від кількості поміченого антигена-стандарта.

У цьому графіку по осі ординат відкладається відносна радіоактивність стандартних проб, а по осі абсцис кількість досліджуваної речовини, то міститься в цих пробах. Далі на графіку по радіоактивності проби сироватки хворого знаходять відповідне їй значення кількості досліджуваної речовини.

Загальний тироксин -Т4 сироватки крові.

У здорових людей рівень Т4 при користуванні РІА коливається від 65 до І6О H/моль/л і залежить від методів визначення, пропонованих контрольно-вимірювальних тестів фірм виготовників. Зниження Т4 спостерігається при гіпетеріозі, підвищення - при гіпортереозі. У ряді випадків рівень Т4 в крові не відображає функціональний стан щитовидної залози, це спостерігається при порушенні зв'язуючої здатності тироїда зв'язуючих білків.

Кількість Т4 підвищується при збільшенні зв'язуючої здатності тироксинзв'язуючого білка ТСБ. Нe спостерігається при: генетичнодетермінованому збільшенні кількості ТСБ; вагітності; при прийомі препаратів, які містять естроген. Кількість Т4 знижується при зниженні зв'язчуючої здатності ТСБ не спостерігається при:хронічних захворюваннях печінки; нефротичному синдромі;

генетичнодетермінованному зниженні синтезу ТСБ; терапії андрогенами;

у похилому віці у 20% людей із еутиреоідним станом знижується кількість ТСБ. Зміст загального Т4 перевищує рівень загального ТЗ в сироватці крові в 60 разів. Т4 визначають за допомогою наборів, які випускают в Білоруському ИБОХ/ Академії наук, а та­кож набором Mallincrodt, ФР17 Загальний трийодтиронин ТЗ в сироватці крові.

У здорових людей рівень ТЗ при використанні Р1А коливається від 1,17 до 2.5 H/моль/л. біля 99.5% кількості циркулюючої в крові ТЗ пов'язанного з білком і біологічно не активним. Вільна фракція ТЗ складає 0,3-0,5%, забезпечує метаболічну активність гормонів щитовидної залози. Кількість ТЗ збільшується при тиреотоксикозі і зменшується при гіпотеріозі. За відсутності змін кількості ти­роксинзв'язуючих глобулінів (ТСГ) і нормальній кількості загального ТЗ, тиреотоксикозу немає! Кількість загального ТЗ підвищується при: вагітності; трохи підвищується при: прийомі естрогенові при важких захворюваннях печінки; при мієломній хворобі із гіперпродукцією імуноглобуліну d і в тому і іншому випадку без клінічних ознак тире­отоксикозу.

У зв'язку з тим що Т4 фактично є прогормоном ТЗ, який утворюється дейодуванням Т4, в початкових стадіях гіпотиреозу рівень ТЗ в перебігу тривалого часу залишається нормальним, то­му треба визначати вільний ТЗ(сТЗ).

Дуже рідко при тиреотоксикозі (частіше у немолодих чоловіків з дифузновузловим тиреотоксичним зобом) зміст загального Т4 не змінюється, а рівень загального ТЗ підвищений. У всіх перерахованих випадках разом з визначенням загальногоТ4 потрібно визначати вільні фракції ТЗ і Т4, а також кількість ТТГ і ТСГ.

Загальний ТЗ визначають за допомогою наборів, що випускаються в Білоруському 1БОХ Академії Наук.

Вільний тироксин (сТ4) знаходиться в крові в кількості 0,5% від загального, і лише вона біологічно активна, включаючи забезпечення механізму зворотнього зв'язку регуляції системи гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза. В нормальній кількості сТ4 рівно від 9 до 25 моль/л і не залежить від концентрації зв'язуючих білків. При тиреотоксикозі його рівень підвищується >25пмоль/л, при гіпотиреозі знижується <9 пмоль/л. Незалежність кількості сТ4 від змісту ТСГ робить незамінним визначення його при вагітності, а також у жінок, що приймають пероральні контрацептиви або одержуючих андрогени і естроген.

Вільний ТЗ (сТЗ) складає 0,3% від загального. Фракція сТЗ забезпечує весь спектр метабо­лічної активності щитовидної залози. У нормі його кількість складає 4-8 пмоль/л. Оскільки кіль­кість сТЗ не залежить від кількості ТСБ, то його визначення дуже інформативне для оцінки тирої-дного статусу у всіх випадках зміни змісту зв'язуючих білків крові.

Тиротропний гормон сироватки крові. У нормі його кількість складає 0,24-3,8 мМЕ/л, за нашими даними 3,18мМе/л. Норми змінюються залежно від того яка фірма виготовила набір. При гіпертиреозі кількість ТТГ знижується, а при гіпотиреозі підвищується.

Дослідження поглинання ¹³¹J (Т½=8 доби), ¹³¹J(Т½=2 години, 26 хвилин), ^l25J(Т½=56 доби). Метод застосовується для оцінки неорганічної і органічної фаз внутрішньотиреоїдного етапу обміну йо­ду. Оцінка функції проводиться за швидкістю поглинання^I31125J , величини максимального нако­пичення і виведення. Розчин ^{I31 125}J активністю 2-4мкСи приймається всередину натщесердце. Така ж кількість ^{13l l25}J поміщається в спеціальний флакон для приготування стандарту. Через 2,43,24,48 годин проводиться радіометрія ЩЗ і стандарту. Гамма випромінювання від ¹³'-¹²⁵J реєструють за допомогою одноканальної сцинтиляційної установки, датчик якої розташовують на відстані ЗО см від передньої поверхні шиї і стандарту. Результати вимірювання стандарту в кількості імпульсів за 1 хвилину приймають за 100%. Далі, змірявши кількість імпульсів від щитовидної залози за 1 хвилину розраховують % накопичення ^13ІІна 2,4,24,48 годин. У нормі накопичення ¹³¹J.2годин-10%; 4 годин-15%; 24 годин- 30%; 48 годин -25%.

При гіпертиреозі є підвищене захоплення ¹³¹J на 2-4 години із зниженням на 24-48 годин. При фе­номені «йодної спраги», який спостерігається при вегетативній дисфункції і у хворих зеутиреоідним зобом є накопичення йоду не тільки на 24години, але і на 48 и72 години. 2г.- 43%:4ч.- 56%; 24г.- 61%; 48г.- 60%; 72г.- 55%. При гіпотиреозі є зниження захоплення ¹³¹J на 24 і48 годин. Для того, щоб не прийняти гіпотиреоз за блоковану щитовидну залозу, хворих передоцінкою поглинання ^|31 J треба готувати. Для цього за 2 місяці до дослідження відміняють препа­рати стабільного йоду і брому. За 1 місяць до дослідження відміняють гормональні препарати (ти-роїдні гормони, гормони гіпофіза, кори надниркових, статевих залоз).

За 2 тижні до дослідження відміняють антитиреоїдні препарати(перхлорат калія, 6-метилурацил, мірка золил та інші).

Роздільна оцінка неорганічної і органічної фаз внутрішньотиреоїдного етапу йодного обмі­ну здійснюється за допомогою ^99мТс- пертехнетата, який вибірково поглинається щитовидною за­лозою, але не включається в гормони. Тому, по ступеню накопичення ^99мТс- пертехнетата можна судити про неорганічну фазу внутрішньотиреоїдпого етапу йодного обміну в ЩЖ. Препарат Тс- пертехнетат в кількості 40мкКи вводять перорально і таку ж кількість поміщають в скляний флакон для приготування стандарту. Радіометрію ЩЖ і стандарту проводять через 2 години після прийому через рот 0,2 г перхлората амонія або 1 г перхлората калія. які витісняють ^9м Тс- пертехнетата з щитовидної залози. Друга радіометрія потрібна для вимірювання радіоактивності, що /циркулює в судинах шиї. Відсоток накопичення Тс в щитовидній залозі (А) обчислюється як різниця між результатом першої і другої радіометрії: А=(В/С-В]/С1)- 100%

Де В величина активності щитовидної залози. При першій радіометрії за дві години. С-радіоактівність стандарту після першої.радіометрії. В1 і СІ радіоактивності після другої радіоме­трії.

У нормі накопичення ^99мТс в щитовидній залозі рівно 0,6-0.9% і ніколи не перевищує 2,3% По різницю % накопичення ^I31J на 2 годний в щитовидній залозі і % накопичення ^99мТс в щитови­дній залозі, також на 2 години, знаходимо % накопичення йода включеного до складу гормону -обчислюємо органічну фазу внутрішньотиреоїдного етапу обміну йоду.

Якщо на 2 години % накопичення ^I31J в органічній і неорганічній фазі складають 10% те: % нако­пичення ^I31J в органічну фазу рівний 10%-0,9%=9.1 %.

Радіонуклідна оцінка обміну йода па периферичному етапі здійснюється шляхом дослідження останнього за допомогою радіометрії всього тіла.

Методика. 1 Хворого пероральний приймає 50мКки ^I31J

2. Через дві години роблят першу радіометрію всього тіла з відстані 1 м за допомогою радіометра всього тіла (до радіометрії хворого просять не звільняти сечовий міхур). Результат в імпульсах за1 хвилину приймають за100%.

З.Другу радіометрію роблят після того, як перекрили ділянку ЩЗ свинцевим екраном завтовшки 5 см.

4. По різниці першої і другої радіометрії визначають накопичення ^I3IJ в ЩЗ. Подібні радіометрії виконуют на 24, 72, 120 і 192 години. Виведення йоду з організму визначають як різницу між показниками імпульсів, рахунку всього тіла без екранування через 24,72,120 і 192 години з урахуванням поправки на радіоактивний розлад.

Органічна фаза йодного обміну визначається на 72 і 192 години після прийому ¹³¹J. На цей терміни при звичайній функції нирок в організмі практично немає неорганічного йоду, тому кількість ім­пульсів від тіла - кількість радіонукліда відображає кількість тиреоїдних гормонів в тілі. Динаміка цього показника дозволяє судити про інтенсивність метаболізму органічного йоду в тканинах. Для розрахунків застосовують наступні формули: А- Г/СЧ100%-Б; Б= Г-Д/СЧ100%; В= С-Г/СЧ100%. Де: А- склад ^I31J у всьому тілі в досліджуваний відрізок часу(%); Б.- склад ^13IJ в ЩЗ в досліджуваний відрізок часу (% за 1 доби); С- радіоактивність всього тіла через 2 години після прийому .І'имп/хвилину/;

Г- радіоактивність всього тіла в досліджуваний момент часу(имп/хвилину)

Д- склад ^13IJ в тілі хворого при екрануванні шиї в досліджуваний відрізок часу имп/хвилину.

У нормі на 2 години в щитовидній залозі знаходиться 4,3%.На 24 години в організмі залишається

70%, на 72 години 99,2% ^13IJ, що був прийнятий на передодні. На 2 години в тілі хворого залиша-

ється 95,7%, на 24 години 30%, на 72 години 0,8% ^13IJ, що. був прийнятий.

Таблиця.

Висновок зміни радіоактивності всього тіла і щитовидної залози у хворих з еутиреозом, гіпотирео-

зом, гіпертиреозом:

Де знаходити-	% поглинання 13IJ в щи-				% виведення 13IJ				% 13IJ що залишився в
ся 13IJ	товидній залозі				з організму				тілі хворого
Хвороба
час	2г	24г	72г	192г	2г	24г	72г	192г	2г	24ч	72г	192г
Еутіреоз	4,3	_	_	_		70,0	99.2	_	95,7	30,0	0,8
гіпотиреоз	12,7	35,2	25,8	23. 1		53,0	70.0	71	87,3	11,8	4,2	5,9
гіпертиреоз	39,3	78,4	67,0	58.Х		•4,0	6.0 '	25.2	60.7	17,6	27,0	16.0

Діагностика аутоімунних захворювань щитовидної залози.

В даний час розроблені високоспецифічні методи визначення аутоантитіл до тироглобуліну. мікросомальної фракції щитовидної залози по рецепторам ТТГ і тироідної пероксидази, засновані на лигандних методах (радіоімунного-аналізу, імуноферментний, радіорецепторний). Антитіла доТГ (тироглобуліну) мікросомальної фракції частіше проявляються у хворих дифузним токсичним зобом, рідше - при аутоімунном тиреоідіте. Норми при різних методах їх визначення можуть трохи розрізнятися або виражатися в різних оди­ницях залежно від способу визначення або фірми виробника до 2 мкг/мл або 67 Ед/мл.

Таблиця.

Розподіл складу антитіл до тироглобуліну (АТГ) в різних групах хворих в мкг/мл відпосно норм,встановлених фірмою виробником (В.Ф. Русаков 1994.До питання про діагностичну значущістьрізних методів дослідження при захворюваннях щитовидної залози: Автореф. дис. канд. мед. наук.С-Пб, 1994.-26С.)

Група	п	Рівень АТГ<1 .5 мкг/мл % к групі	Рівень АТГ>1.5 мкг/мл % к групі
Здорові	40	100	—
ДТЗ	32	12,2	87,5
AT	28	10,7	89,3

ДТЗ -дифузний токсичний зоб. AT - аутоімунний тиреоідит.

Методи топічної діагностики захворювань щитовидної залози. Сцинтіграфія ЩЗ здійснюєть­ся за допомогою гамма-камери через дві години після приймання 15-20 МБК ¹²³Ja6o через добу після приймання 1МБК ^13IJ або через 20 хвл. після введеня 40МБК ⁹⁹Тс пертехнетата.

Показання: наявність вузлів ЩЗ або підозри на атипове розміщення. В нормі на сцинтіграмах ЩЖ має вид метелика. До центру долей зображення стає більш контрастним, що обумовлено збільшенням товщини ЩЗ. На сцинтіграмі визначают форму, розміри, краї, положення щодо ана­томічних орієнтирів, які виводяться на зображення.

Якщо пальпований, що діагностується при УЗД вузол на сцинтіграммі не виділяється по інтенсивності поглинання РФП від навколишньої тканини, то таке вогнище називається теплим. Якщо інтенсивність зображення вузла більша, ніж тканини, вогнище називається гарячим, і якщо інтенсивність вузла менша, то він називається хо­лодним. І холодні, і гарячі, і теплі вузли можуть бути підозрілі на рак. Остаточний висновок мож­ливий за наслідками гістологічного дослідження.

При підгострому тиреоідіті поглинання ¹³¹ J практично відсутнє. Залоза збільшена, болюча.

Ультразвукове дослідження (УЗД).

Показання: 1. Оцінка дифузно-збільшеної залози, так як по ехогенності тканини можна су­дити про характер патологічного процесу в тканині. Протипоказання: неможливо побачити загрудинний зоб.

Для нормальної ЩЗ характерна рівномірна, мілкозерниста ехоструктура із ехогенністю більш ви­сокої, ніж навколишні м'язи, чітко відокремлена від оточуючих тканин. При днффузному еутиреоідному зобі є збільшення ЩЗ - рівномірне або асиметричне. Ехогенність її завжди вища, ніж в ото­чуючих м'зах. Аденоматозні вузли - ділянки з більш високою, ніж у тканинах залози ехогенністю. Частіше вони оточені обідком зниженної ехогенності, які не зустрічаються при аденомах і карци­номах. Кісти - ділянки зниженної ехогенності, округлої форми із чіткими краями (чорні). Для дифузних захворювань ЩЗ із доведеним аутоімунннм патогенезом (аутоімунний тироідит), характерне зниження ехогенності ЩЗ відносно оточуючих м'язів. Зниження ехогенності не спо­стерігається при еутереоідному зобі. При дифузному токсичному зобі ехогенність знижена. При ракові ЩЗ різного гістологічного генезу ехогенність тканин знижена в 100 %. При підгострому тиреоїдіті ехогенність ЩЗ вище в 10 %, нижче в 10%. і в 80% виявляються крупні вогнища розрі­дження. При дійсних доброякісних аденомах ЩЗ в 57 % наблюдається зниження зхогенності. При виявленні вузлів з підвищеною ехогенністю більш вірогідні доброякісні утворення.

Рентгенодіагностика.Непряма лімфографія щитовидної залози. Застосовується при дослідженні лімфатичної системи залози. Показання:2 Багатовузловий зоб для виявлення величини щитовидної залози, оцінки стану регіонарноїлімфатичної системи. При пухлинах шиї, коли вона знаходится близько до щитовидної залози. Підозра на збільшення паращитовидних залоз.

Для контрастування застосовують: майодил, сверх рідкий йодоліпол і ін., які після анестезії кожи і підкожно- жирової клітчатки вводят в тканину залози по 3-4 мл в кожну долю. Через 20-30 хви­лин роблят знімки в прямій і обох бічних проекціях в поєднанні з контрастуванням BaS04 глотки і стравохіда. При підозрах на гіперпаратиреоз знімки роблят через 1-2 години.

Через 24—48 годин роблят повторні знімки для оцінки стану лімфоузлів. На знімках виявляють вуз­ли ЩЗ.

Комп'ютерна томографія щитовидної залози (КТ).

КТ дозволяє вивчити форму, розміри, структуру, співвідношення із іншими органами і тка­нинами. Свідчення: наявність загрудинного зобу, або осередкових змін ЩЗ, які частково знаходяться загрудиною, а також при підозрах на проростання пухлини в судиннонервові пучки і трахею, оці­нка стану трахеї.

Щільність нормальної ЩЖ +90±10Н. Наперед від щитовидної залози розташовані грудиннощито-видні і грудиннопід'язичні м'язи, по передній поверхності яких іде наружна яремна віна. На лате­ральній поверхності залози розміщаються внутрішня яремна вена і загально сонна артерія. Зліва сона артерія лежит під веною, справа розміщується ближче до тіла хребця. По заднелатеральній повер­хності залози к переду від трахеї розміщаються паращитовидні залози, які можна побачити в де­яких випадках у огрядних людей при їх збільшенні. Задній край залози відокремлений від 5,6 ший­них хрящів довгих м’язів шиї.

Кісти. Для них характерна кулеподібна форма, гомогенна структура, вони мают капсулу, щільність.содержимого +14+ЗО Н, яка залежить від складу протеїна і йоду.

Доброякісні утворення: аденома і колоїдні вузли мают гомогенну структуру, рідко безперер­вну капсулу, щільність аденоми нижча (на -28, -ЗО)H від щільності залози, краї чіткі. Після усилен-ня вводу препаратів йоду щільність залози збільшується. При колоідному вузлі контури утво­рення меньш чіткі, ніж при істинній аденомі. При ракові краї утворення нечітки, щільність його нижча чим в нормі +38 Н, структура не­однорідна, наявність признаків проростання пухлини в м'язи, судини, трахею. Контури останніх стают нечіткими, що рідко можна побачить при УЗД.

Дифузний зоб має чіткі контури в зв'зку із наявністю капсули. Добре відокремлен від оточуючої тканини і органів. Зоб може звапновуватися. Кальцифікація частіше дифузна, ріже петрифїкати локалізуються по краю капсули. Розрізнити види тіреоідіта по КТ дуже важко, в таких випадках допоможе УЗД (на основі різної ехогенності). При аутоімунному тіреоідіте щільність щитовидної залози зменьшується до +61±9Н, залоза стано­виться неоднорідною. Залози, збільшення біля щитовидних залоз, оцінюют стан регіональних лімфатичних вузлів.

МРТ. В нормі щитовидна залоза дає достатньо інтенсивний сигнал. На ТІ зважених зображеннях (ЗІ) ін-тенсівність сигнала розміщається між інтенсивністью яку дає жир і м'язи (жир білий, м'язи білш чорні). На Т2 ЗІ інтенсивність сигнала більш віднімається від інтенсивності сигнала м'язів. Аденома - кулеподібної форми, однорідне, чітко окреслене утворення по інтенсивності сигнала відрізняється від тканин залози. Після підсилення інтенсивності сигнала вид аденоми збільшується. Злоякісні пухлини є асиметричне збільшення залози, зсув і звуження трахеї нечіткість контурів залози. На Т 2 33 (найбільш оптимальний) доброякісні і злоякісні пухлини дают схожі, по інтенси­вності сигнали.

3.3. Література

1. Основна (учбова)

1. Рентгенодіагностика (за рсд|.. В.І. Мілька). - Вінниця: Нова книга, 2005-243 с.

2. Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. - Чірнівци, 2006. - 256с.

3. Лінденбратен Л.Д., Королюк І.П. Медична радіологія і рентгенологія. - М.: Медицина, 1993.

4. Л.Д. Лінденбратен, Ф.М. Лясс Медична радіологія. - Р. :Медицина. 1979, - 392с. II. Додаткова

10. Клінічна ендокринологія (ред. Старкоіюї) Н.'Г. - М: Медицина, 1991.

11. Знтштейн Е.В. і соавт. Ультразвукова диагностика в ендокринології. К.: Здоров'е, 1994

12. Шустов С.Б., Халімов Ю.Ш. Фукціональна і топографічна діагностика в ендокринології. Науково-методичне видавництво. - СПБ.: ЕЛБ1 СПБ. - 2001. - 239с.

13. Променева діагностика (у 2 томах) За ред.. Г.Ю. Коваль. - ДО. Орбіс, 1998. Т.2. - 639с.

3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи із литературою по темі: «Променеве дослідження щитовидної залози.»

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
Вивчити методи променевого дослідження щитовидної зало­зи; морфологічного і функціо­нального стану	Вивчити методи променево­го обстеження
Показання і протипоказання до променевого обстеження щи­товидної залози	Вивчити свідчення і проти-вопоказання до променевого обстеження щитовидної за­лози
Характеристика нормального зображення ЩЗ на УЗД, КТ, МРТ, сцинтіграмах	Вивчити характеристику нормального зображення Щ на УЗД, КТ, МРТ, сци-

Променеві признаки деяких захворювань щитовидної зало­ зи на УЗД, КТ, МРТ, сцинтіг- рамах

Оцінка функціонального стану щитовидної залози за допомо­гою радіонуклідного метода

нтіграмах

Вивчити променеві призна­ки деяких захворювань щи­товидної залози на УЗД, КТ, МРТ, сцинтіграмах

Вивчити особливості функ­ціональних змін при захво­рюваннях щитовидної зало­зи, виявлених за допомогою радіонуклідного метода

3.5. Матеріал для самоконтролю. А. Питання для самоконтролю:

1. Методи променевого обстеження щитовидної залози - рентгенологічні, МРТ, УЗД, радіонуклід­ ний.

2. Показання до променевого обстеження щитовидної залози.

3. Протипоказання до променевого обстеження щитовидної залози.

4. Підготовка до обстеження щитовидної залози.

5. Особливості нормального зображення щитовидної залози: ])УЗД.2) КТ.З) МРТ.4) Сцинтіграмах .

6. Етапи обміну йоду в організмі.

7. Принципи регуляції функції щитовидної залози. Клініко- радіологічні синдроми при захворю­ ваннях щитовидної залози

9. Що регулюють в організмі гормони щитовидної залози.

10. Нормальні показники рівня ТЗ,Т4, Т1Т.

11. Технологія радіоімунологічного досліду.

12. Признаки: зоб, тіреоідіта, аденом, кіст, раку на УЗД, КТ, МРТ, сцинтіграмах. Б. Тести для самоконтролю.

Тести 1 рівня до теми: Променеві обстеження щитовидної залози.