3.2. Зміст заняття:

Методи візуалізації. in vivo, in vitro.

In vivo. Первинні: трансабдомінальне УЗД; рентгенографія (екскреторна урографія); нисхідна цистографія.

Додаткові, по спеціальним показникам: не інвазійні та малоінвазійні; інвазійні.

Не інвазійні та мало інвазійні: інфузійна екскреторна урографія з нисхідною цистографією; мікційна цистографія; допплерографія; динамічна сцинтіграфія; КТ; МРТ.

Інвазійні: трансуретральне УЗД; трансвагінальне УЗД; трансректальне УЗД; висхідна пієлографія; висхідна уретероцистографія; динамічна інфузійна кавернозографія; селективна ангіографія ниркової артерії та статевої артерії.

In vitro. Радіонуклідне визначення активності реніна плазми. Ренін належить до протеолітичних ферментів з молекулярною масою біля 40000 дальтон. Він утворюється у юкстагломерулярних клітинах артеріол нирки. Ренін каталізує перетворення синтезуємого у печінці ангіотензіногена у агіотензін I, який у свою чергу потім під впливом спеціального ферменту перетворюється у ангіотензін II. Останній найбільш сильний з усіх відомих вазопресорів. Концентрація ангіотензіну II у крові визначають радіоімунологічним методом. Так як рівень ангіотензіну II безпосередньо відображає активність реніну плазми, по кількості останнього прийнято оцінювати стан системи ренін – ангіотензін при відповідних захворюваннях. Визначення активності реніну плазми допомога при диференційній діагностиці артеріальній гіпертензії, первинного і вторинного гіперальдостеронізму, так як агіотензін II стимулює секрецію альдостерону корою наднирникив. На величину активності реніну орієнтуються при виборі ліків при лікуванні гіпертонічної хвороби. Звичайно активність реніну визначають в плазмі крові, яка одержана з кубітальної вени і дорівнює 0,2-0,7 нг/мл/год - лежачи і 1,5-5,6 нг/мл/год - стоячи (В.В.Трусов и соавт. Радиоиммунологический анализ в биологии и медицине, 1987).

Нирка - парний орган бобоподібної форми, що розміщений заочеревинно з обох боків хребта на рівні Th-XII, L-II. Права нирка на ½ хребця розташована нижче лівої. На оглядовій рентгенограмі 12 ребро проектується на середині лівої нирки і на верхню третину правої. Довжина нирки 11-12см, ширина 5-6см, товщина 3-4см. Основна функція нирки ─ утворення сечі. Це відбувається у функціональному елементі – нефроні, який складається з артеріального клубочка, що охоплений розширеним початковим відділом ниркового канальця, після чого вона потрапляє у систему канальців, які закінчуються в сосочках на поверхні ниркових пірамід. З канальців сеча потрапляє до лійкоподібних виростів ниркової миски ─ малих ниркових чашечок, з малих ниркових чашечок сеча збирається у три великі, які зливаються у ниркову миску. В великій чашці розрізняють: основу - місце з’єднання її з мискою, шийку - середня частина у вигляді трубочки і верхівки, від якої відходять одна або декілька малих чашок. В малій чашці, яка схожа на лійку, розрізняють: склепіння, шийку, нирковий сосочок. Миска розташована посередині нирки (ворота нирки) у нирковій пазусі на рівні хребців L-I - L-II позаду ниркових судин (артерія лежить попереду від вени.). Миска також має лійкоподібну форму, а звужена її частина обернена вниз і переходить на рівні нижнього краю воріт у сечовід. Сечовід це трубка довжиною до 30см, діаметром до 4-7мм розташована заочеревинно, що сполучає ниркову миску з сечовим міхуром. Сечовий міхур має яйцеподібну форму місткістю до 500 мл, розташований у порожнині тазу позаду лобкового симфізу.

Уретра. Чоловіча уретра на рентгенограмах під час сечовиділення має вигляд смужки , з гладенькими контурами. Задня уретра утворює з передньою прямий кут, в середній частині задньої уретри може візуалізуватись овалоподібний дефект наповнення від сімяного бугорка. Передня частина уретри в проекції луковчастої частини має розширення. Жіноча уретра має вигляд смужки шириною до з рівними контурами, довжиною до, форма циліндрична, конусоподібна. УЗД є основним методом оцінки нирок та сечового міхура з допомогою якого вивчається їх морфологія і функція. На УЗД-зображеннях при продольному скануванні нирка має бобоподібну форму, а на поперечних сканах - овальну. На УЗД-зображеннях нирка по периферії оточена ехопозитивною (біла) фіброзною капсулою завтовшки 1-1,5мм. Під нею слабоехогенний (ближче до темного) шар коркової та мозкової речовини нирки, завтовшки 2см. У центрі нирки розташований ехопозитивний чашечко-мисковий комплекс та великі судини. Чашки і миска, що заповненні сечею та судини ехонегативні (темні), тому чашечко-мисковий комплекс має неоднорідну структуру. Навколо нирки розташована ехонегативна жирова капсула сечовід в нормі при УЗД не виявляється.

Сечовий міхур на сонограмах виглядає як овалоподібне, горизонтально розташоване ехонегативне утворення однорідної структури. Стінка сечового міхура ехопозитивна, має чіткі, рівні контури, у середньому завтовшки до 1 см .Товщина та рівність контурів залежить від ступеня наповнення сечею. Чим менше сечі, тим більша нерівність та товщина стінки міхура. На КТ, МРТ розміри, форма нирок аналогічні тим, яки є на УЗД. На КТ щільність паренхіми + 30 - + 35 HU. Щільність ниркового синусу та жиру навколо нирки – 100 HU, щільність миски та чашок + 5 -+15 НU. На КТ на аксіальних зрізах видно зображення сечоводу у вигляді округлого утвору щільністю, діаметром 0,5-0,7см. Краще його видно при заповненні просвіту рентгенконтрастною речовиною, тоді легко простежити сечовід на всьому протязі від миски до сечового міхура. На МРТ до тої інформації, яку ми одержуємо на УЗД та КТ додатково окремо видно кіркову речовину нирки (на Т1-ЗЗ сигнал середньої інтенсивності) та мозкову - пірамідки (на Т1-ЗЗ сигнал низької інтенсивності - темного кольору). Оточуюча нирку паранефральна клітковина і жир ниркового синуса мають гіперінтенсивний (білого кольору) сигнал на Т1-ЗЗ і помірно гіперінтенсивний на Т2-ЗЗ, що підкреслює контур нирки і частково компенсує неможливість виявлення фіброзної капсули через її малу товщину. Для кращої візуалізації ЧМК і верхньої третини сечоводу необхідно їх достатнє наповнення сечею, яка гіпоінтенсивна на Т1-ЗЗ та гіперінтенсивна на Т2-ЗЗ. Інформативність зображення на Т2-ЗЗ суттєво гірша, ніж на Т1-ЗЗ.

Сечовий міхур на КТ та МРТ досліджують коли він заповнений сечею. Форма, розміри та краї міхура схожі з тим, що є на УЗД зображенні. На КТ щільність сечі +10-+15НU. Стінка щільністю +25 НU має вигляд кільця. На МРТ стінка міхура дає сигнал середньої інтенсивності, сеча на Т1-ЗЗ гіпоінтенсивна і гіперінтенсивна на Т2-ЗЗ. Перед рентгенологічним дослідженням нирок готують кишечник, щоб звільнити його від газів. Крім того, при застосуванні іонних рентген контрастних речовин роблять пробу на чутливість людини до контрастної речовини, 1 мл в\в за добу до дослідження. Рентгенологічне дослідження нирок починають з оглядової рентгенографії, яка насамперед потрібна для виявлення конкрементів по ходу сечовивідних шляхів. Для контрастного дослідження сечовивідних шляхів застосовують внутрішньовенну (екскреторну або низхідну) урографію і ретроградну (висхідну пієлографію).

Екскреторну урографію здійснюють після в/в введення 20-60 мл підігрітих до температури тіла уротропних йодованих іонних (верографін, урографін) чи неіонних рентген контрастних речовин (омніпак, ультравіст) із розрахунку 1мл/кг ваги хворого. Завжди виконують 3 рентгенограми. Першу на 5-7 хвилині для оцінки здатності нефронів концентрувати сечу на підставі оцінки інтенсивності тіні чашок і миски. Якщо вона погана, то інтенсивність тіні ЧМК мала. На цій же рентгенограмі оцінюють форму, положення, розміри, краї нирки. Другу рентгенограму виконують на 15-20 хвилині для оцінки форми, положення, розмірів, країв ЧМК. Третю на 25-30 хвилині - для оцінки швидкості виділення сечі з нирки, а також стану сечового міхура. Сечоводи оцінюють на всіх рентгенограмах, оцінюють ширину, положення, межі, структуру (для виявлення камінців). У фронтальній площині у сечоводі помітні два вигини: черевної частини – медіально, тазової частини – латерально. Ретроградна (висхідна) пієлографія застосовується для більш достовірної морфологічної оцінки чашок, миски та сечоводу після введення в них 5-8мл 30% верографіну, підігрітого до температури тіла, через катетер, якій введений в сечовід з допомогою цистоскопу. При зниженні функції нирок, коли тінь ЧМК на екскреторних ренограмах недостатня, застосовують інфузійну урографію. Для цього в\в крапельно вводять 76% контрастну речовину розводенуь у 2 рази 5% розчином глюкози чи ізотонічним розчином хлориду натрію на протязі 5-7хвилин. Рентгенографію виконують відразу після інфузії та через 15-20 хвилин.

В наш час радіонуклідне дослідження нирок насамперед застосовується для оцінки їх функціонального стану. Для цього використовують ¹³¹J-гіппуран активністю від 2 до 5 кБк/кг, який вводять внутрішньовенно, а виводиться шляхом канальцевої секреції. Для вивчення клубочкової фільтрації застосовують диетілентриамінопентоацетат (ДТПА), що мічений ^113м In(індієм) або ¹⁶⁹Yb (ітербієм). Показання до РРГ та РСГ: урологічна та нефрографічна патологія, а також інші захворювання, хід і лікування яких потребують контролю за станом нирок, абсолютних протипоказань немає За сутки до проведення РРГ необхідно відмінити сечогінні препарати та препарати, що блокують процес канальцевої секреції. Перерва між рентген контрастним дослідженням і ренографією повинен бути не менше 1-2 діб. Для стандартизації умов дослідження (особливо якщо планується визначення залишкової сечі у сечовому міхурі) за 30 хвилин до нього випити 150 рідини. Дослідження найчастіше проводять сидячи. Інформацію одержують у вигляді кривих, яки записують або з допомогою гама-камери або чотирьохканальних хронографів, детектори яких розташовують над нирками, серцем та сечовим міхуром. На кривій, що записана над ниркою виділяють 3 сегменти: 1) судинний, частина кривої що швидко, майже вертикально на протязі 20-25 с піднімається у гору і яка відображає проходження РФП скрізь судини нирки; 2) секреторний, якій є продовженням судинного, він також піднімається у гору, але більш полого, досяга максимуму підйому на 5 хвилині, відображає виділення РФП в просвіт канальців нефронів; 3) екскреторний, відображає виведення РФП з нирки, крива має вид експоненти з періодом напіввиведення 7-8 хвилин. При застосуванні ^99мТс-ДТПА нефрографічні криви більш пласки.

За допомогою гама-камери через 2 години після введення радіофармпрепарата ^99мТс-ДМСА активністю 370 кБк/кг, в організм отримують реносцинтіграми, які застосовують для оцінки форми, розмірів, положення, структури, країв нирок (в наш час, рідко так як для цього застосовують УЗД, КТ, МРТ). Детектор встановлюють зі спини майже торкаючись поверхні тіла, в більшості випадків людина знаходиться в положенні сидячи. Вертикальна вісь коліматора проходить по лінії остистих паростків хребців, горизонтальна на рівні хребців LI– LII.

ОЗС=	А2 ×V
	А1─ А2

Радіометричне визначення об'єму залишкової сечі проводиться через 1½-2 години після в/в введення ¹³¹J-гіппурану. Спочатку виміряють інтенсивність випромінювання над ділянкою сечового міхура. Після того, як хворий помочиться визначають об'єм сечі, що виділен. Потім знову визначають інтенсивність над сечовим міхуром. Далі підраховують об'єм залишкової сечі(ОЗС) по формулі: Де ОЗС ─ об'єм залишкової сечі, А₁─ інтенсивність випромінювання над ділянкою сечового міхура до виділення сечі(імп/хв). А₂─ інтенсивність випромінювання над ділянкою сечового міхура після виділення сечі(імп/хв). V─ об'єм сечі, що виділена.

Дистопія ─ це природжене низьке розміщення нирки. Миска такої нирки здебільшого деформована, а сечовід короткий, що відрізняє її від опущеної нирки.

Підковоподібна нирка утворюється внаслідок зрощення нижніх полюсів нирок, має вигляд підкови, що воротами обернена в гору. Миски деформовані. Сечеводи відходячи від мисок під гострим кутом перегинаються через нирку, внаслідок чого може порушуватись відтік сечі і розвиватись гідронефроз.

Полікістоз – стан, що характеризується утворенням множинних кіст у корковій речовині нирок, що приводить до атрофії паренхіми, ниркової недостатності. Кісти виявляються за допомогою УЗД, КТ, МРТ. Вона має вигляд кулеподібного утворення з чіткими контурами за рахунок тонкої капсули. На УЗД утвір зниженої ехогенності (темного кольору), на КТ щільність його +10HU (темного кольору), при МРТ дослідженні: на Т- ЗЗ утворення дає сигнал мало інтенсивний (темного кольору), на Т2-ЗЗ гіперінтенсивний (білого кольору).

Подвоєння нирки, стан при якому є дві миски від кожної відходить сечовід. Обидва сечоводи можуть на різних рівнях зливатися в один або роздільно впадають у сечовий міхур