2. Ваш диагноз.

№11

1. В биоптате лимфоузла определяются клетки Березовского-Штенберга, отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Такая картина характерна для лимфогранулематоза (болезни Ходжкина)

2. Диагноз: Лимфогранулематоз, 3 стадия

Ситуационная ЗАДАЧА № 12 А

Игорь Д., 9 лет. Поступает с жалобами на высокую температуру (38-390С), резкую слабость, оссалгии, кровоизлияния на туловище, конечностях. Считает себя больным в течение месяца, когда начал быстро уставать, температурить до 37,80С. К врачу не обращались. В последнюю неделю появились боли в костях, три дня назад–мелкие множественные кровоизлияния на коже, повысилась температура до 390С. Объективно: ребенок резко вял, на туловище и конечностях множественные петехии и экхимозы, умеренная гиперплазия шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов (плотные, безболезненные, подвижные). Печень на 4-5 см, селезенка на 13 см выступают из-под реберной дуги, плотные, гладкие, безболезненные.

ОАК: Эр 3,4?1012/л, Нв –104 г/л, Лейк. 6,4?109/л, Бласты 20%, П 5%, С 1%, Лф 72%, М 1%, тромбоциты единич. СОЭ 48 мм/ч

Результаты костномозговой пункции:

Костный мозг богат клеточными элементами, Бласты –87%, Лимфоциты –7%, нормоциты-6%, мегакариоцитов нет.

Задание:

1. Оцените результат костномозговой пункции.

2. Ваш диагноз

№ 12

В миелограмме отмечается увеличение количества бластов > 25%, угнетение всех ростков кроветворения, такая картина характерна для неопластического процесса в костном мозге.

Предварительный диагноз: Острый лейкоз, период развернутых клинических проявлений

Ситуационная ЗАДАЧА № 13 А

Дмитрий Н., 12 лет. Поступает с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 38,60С, бледность, мелкоточечную сыпь на конечностях. Считает себя больным 2 недели, когда впервые почувствовал слабость, начал температурить. В последнюю неделю появилась сыпь на коже, повысилась температура до 380С. Объективно: ребенок вял, бледен, на конечностях множественные петехии и экхимозы, отмечается увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов (плотные, безболезненные, подвижные). Печень на 5,5 см, селезенка на 10 см выступают из-под реберной дуги, плотные, гладкие, безболезненные.

ОАК: Эр 2,7?1012/л, Нв –87 г/л, Лейк. 5,4?109/л, Бласты 30%, П 3%, С 5%, Лф 61%, М 1%, тромбоциты единич. СОЭ 36 мм/ч

Результаты костномозговой пункции:

Костный мозг богат клеточными элементами, Бласты –65%, миелоциты –1%, юные –2%, палочкоядерные –5%, сегментоядерные –1,5%, лимфоциты –10%, эозинофилы –0,5%, нормоциты: полихроматофилы –6,5%, оксифильные –8,5%, красный росток 15%, мегакариоциты единич.

Задание:

1. Оцените результат костномозговой пункции.

2. Ваш диагноз.

№ 13

1. В миелограмме отмечается увеличение количества бластов > 25%, угнетение всех ростков кроветворения, такая картина характерна для неопластического процесса в костном мозге.

2. Можно поставить предварительный диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, период развернутых клинических проявлений.

Ситуационная ЗАДАЧА № 14 А

Больная Х. 14 лет страдает суставно-висцеральной формой ревматоидного артрита с 2 лет. Получала неоднократно курсы гормональной терапии.

Последний с 11 до 13 лет. Все это время сохраняется серологическая активность. Больной проведена рентгенография кистей.

Задание:

Оцените изменения на рентгенограмме № 14

На рентгенограмме правой и левой кистей в прямой проекции определяется изменение структуры костей кисти, пястья, запястья и нижней трети предплечья в виде диффузного остеопороза, кистовидной перестройки костей запястья по типу очагов деструкции. Во втором ряду запястья – анкилоз между головчатой и крючковидной костью, краевые узурации эпифизарных концов костей предплечья, резкая деформация дистальных эпифизов лучевой и локтевой кости. Резкое уменьшение суставных щелей на всем протяжении изображенных на рентгенограмме объектов. Слева анкилоз между эпифизом лучевой кости и полулунной костью.

1. Заключение: вышеописанные рентгенологические симптомы соответствуют 4 стадии ювенильного ревматидоидного артрита по Штейнброкеру

Ситуационная ЗАДАЧА № 15 А

Больная Р. 11 лет обратилась к кардиоревматологу с жалобами на боли в коленных суставах, их опухание сохраняющееся в течении 3 недель, чувство тугоподвижности в суставах в утренние часы до 1,5 часов, метеочувствительность. Коленные суставы отечны, температура над ними повышена, пальпация умеренно болезненна.

В анализе крови СОЭ 55 мм/час, СРП +++, серомукоиды 6,7, гаптоглобин 1,7 г/л, РФ – отр.

С диагностической целью проведена пункция коленного сустава. Получен результат исследования синовиальной жидкости:

Доставлено 23 мл желтой, мутной, вязкой жидкости. Нативно-лейкоциты покрывают поля зрения.

Проба Ривольта – положительная

рН-щелочная

Микроскопия- эритроциты 0-1 в п/з, лейкоциты покрывают поля зрения (60% -лимфоциты). Разрушенных клеток нет. Обнаружены «рагоциты» 3-4 в п/з. Остеобласты 3-4 в п/з.

Атипичные клетки не обнаружены.

Задание:

1. Оцените результаты лабораторных исследований.

2. Ваш предположительный диагноз.

№15

1. Учитывая щелочную реакцию и превалирование лимфоцитов, отсутствие разрушенных клеток можно утверждать, что выпот серозный. Наличие в выпоте «рагоцитов» характерно для ревматоидного артрита, редко в небольшом количестве встречаются при СКВ.

2. Учитывая длительность суставного синдрома более 3 недель, симметричное поражение суставов, наличие утренней скованности более 1 часа, СОЭ более 35 мм\час, исключение гинекологом синдрома Рейтера, а так же обнаружение в синовиальной жидкости «рагоцитов» позволяет предположить у больной течение ювенильного ревматоидного артрита.

Ситуационная ЗАДАЧА № 16 А

Ребенок М. родился в сроке гестации 28 недель. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне гестоза, анемии беременных. Поступила в родильный дом с признаками отслойки плаценты. Путем операции кесарева сечения извлечен живорожденный мальчик массой 1000 грамм. Помещен под источник лучистого тепла. В связи с отсутствием самостоятельного дыхания проведена ИВЛ со 100% кислородом с помощью дыхательного мешка и маски. Через 2 минуты появилось регулярное самостоятельное дыхание с частотой 60 в минуту, ЧСС 160 в минуту, кожные покровы розовые. В возрасте 2 часов появилась одышка до 80 в минуту, но кожные покровы оставались розовыми. Начата кислородотерапия теплым увлажненным кислородом. Несмотря на это появилось экспираторные шумы в виде «хрюкающего выдоха», а затем втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий и надключичных ямок. Несколько позднее появилось напряжение крыльев носа, приступы апноэ и цианоз на бледном фоне. Ребенок вялый, склонность к гипотермии, отмечается гипорефлексия и мышечная гипотония, периферические отеки подкожной клетчатки. Для уточнения диагноза проведена рентгенография органов грудной клетки.

Задание:

1. Оцените рентгенограмму органов грудной клетки.

2. Сформулируйте диагноз.

№ 16

1. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется снижение пневматизации легочных полей, сетчато-зернистый рисунок, симптом «воздушной бронхограммы».

Диагноз: Респираторный дистресс синдром

Ситуационная ЗАДАЧА № 17А

У беременной Л. группа крови A(II) Rh(-) отрицательная. Настоящая беременность третья. Трижды определялся титр антител - 1:16, 1:32, 1:64.

В сроке гестации 38 недель беременность разрешилась рождением девочки с массой тела 3450 грамм, диной тела 54 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. При рождении кожные покровы розовые, крик громкий. В родильном зале проведена катетеризация пупочной вены, взята кровь для проведения лабораторного исследования. Группа крови ребенка O(I) Rh (+) положительная. Уровень пуповинного билирубина составил 52 мкмоль/л, непрямой 48 мкмоль/л. Через 6 часов у ребенка отмечается появление желтушного окрашивания кожных покровов. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1,0 см. Уровень билирубина в сыворотке крови составил 132 мкмоль/л, непрямой 128мкмоль/л. Прямая проба Кумбса положительная. В ОАК гемоглобин 150 г/л, ретикулоциты 22‰.

Задание:

1. Обоснуйте диагноз.

№ 17

1. Rh(-) отрицательная группа крови матери, повторная беременность, повышение титра антител, Rh (+) положительная группа крови ребенка, появление желтухи в первые сутки жизни, гепатоспленомегалия, непрямая гипербилирубинемия, почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/л, положительная прямая проба Кумбса, ретикулоцитоз, сфероцитоз, снижение уровня гемоглобина.

2. Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного, резус конфликт, желтушная форма, тяжелое течение.

Ситуационная ЗАДАЧА № 18 А

Беременная Н., страдающая эпилепсией, по рекомендации врача, во время беременности принимала дифенин. Беременность протекала без особенностей и в сроке 37 недель разрешилась рождением мальчика путем операции кесарева сечения, проведенной в связи с наличием рубца на матке. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, масса тела 3200 грамм, длина 52 см. Ребенок приложен к груди в родильном зале. Находился на совместном пребывании с матерью, на грудном вскармливании.

На третьи сутки жизни у ребенка появилась кровавая рвота, а затем мелена.

При лабораторном исследовании: Эр 3,8?1012/л, Hb 156 г/л, Ht 0,46, Тр 220?109/л. Протромбиновое время 18 с, тромбиновое время 10с, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 60 с.

Задание:

1. Оцените результаты лабораторных исследований.

2. Сформулируйте диагноз.

№ 18

1. Увеличение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени.

Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма

Ситуационная ЗАДАЧА № 19 А

У девочки 6 лет выслушивается систолический шум на основании сердца, который проводится на спину. Артериальное давление на руках 180/ 110 мм.рт.ст., на ногах – 100/50 мм.рт.ст., ослаблена пульсация на бедренной артерии и сосудах стопы.

Задание:

1. Оцените результаты УЗИ.

№ 19

Д-з: Каорктация аорты.

Ситуационная ЗАДАЧА № 20 А

У 5-ти летней девочки с рождения выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины с р.max в т. Боткина и на верхушке. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Мать ребенка во время беременности перенесла грипп.

Задание:

1. Оцените результаты УЗИ.