Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Тема 21 Задачи

.pdf
Скачиваний:
174
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
584.24 Кб
Скачать

Комплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 21 по дисциплине «поликлиническая терапия»

Задача № 1

Больной Б. К., 54 лет, вызвал участкового терапевта на дом. При осмотре предьявляет жалобы на режущие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и правую поясничную область сильной интенсивности; тошноту, рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не приносит облегчения, t тела до 37,8 С; выраженную общую слабость.

Анамнез: заболел остро, накануне вечером ел шашлык, употреблял алкоголь, после чего появились выше перечисленные жалобы. Вместе с ним данную пищу употребляли еще 6 человек, все здоровы. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 82 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, + симптомы Кера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был утром, разжиженный.

УЗИ желчного пузыря – на рис.1.

Рис.1.

Вопросы.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования больной.

3.Проведите дифференциальную диагностику и поставьте окончательный диагноз.

4.Назначьте лечение.

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы.

1.Острый холецистит. ЖКБ 3 стадии.

2.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ.

3.Дифференциальная диагностика.

1

 

 

 

Таблица 1

Признак

Прободная язва

Острый холецистит

Пищевая

 

 

 

токсиноинфекция

Температура

Нормальная

Субфебрильная

Фебрилитет

Стул

Мелена

Диарея

Диарея

Рвота

Может наблюдаться,

Редко

Не приносит

 

с кровью

 

облегчения

Локализация боли

Кинжальная боль в

Боль в правом

Боль по всему

 

эпигастрии

подреберье

животу, в области

 

 

 

пупка

Специфические

Симптомы

симптом Грекова –

нет

симптомы

раздражения

Ортнера, Кера,

 

 

брюшины, гробовой

Образцова, Мюсси,

 

 

тишины.

Мерфи

 

Провоцирующие

Приём НПВС

Погрешности в

Употребление

факторы

 

диете

зараженных

 

 

 

продуктов

4.В лечении - антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), полиферментные препараты, госпитализация в хирургический стационар, решение вопроса об оперативном лечении.

5.Временно нетрудоспособен 14-20 дней. Должен находится на диспансерном наблюдении.

Задача № 2

Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу в студенческую поликлиники с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие после приема пищи, иногда - изжогу. Тошноты, рвоты не было. Стул регулярный, оформленный. Аппетит не изменен.

Анамнез: - считает себя больным в течение около 3-х месяцев, когда впервые стали возникать все вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Двоюродный дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 78 в мин., ритмичный. АД – 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез – без особенностей.

Вопросы.

1.Каков Ваш предположительный диагноз.

2.С какими заболеваниями (состояниями, синдромами) следует проводить дифференциальную диагностику у данного больного.

3.Следует ли уточнить у больного некоторые анамнестические данные.

4.Каков Ваш (как врача амбулаторного звена) план обследования больного (перечислить обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования, которые следует назначить и провести этому пациенту).

5.Возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии. Основные группы лекарственных препаратов, схемы лечения.

2

6. Виды терапии.

Ответы.

1.Учитывая жалобы (студент перечисляет какие конкретно ...), данные анамнеза (.....), объективные данные ( .......) можно думать о наличии у пациента синдрома диспепсии.

2.Дифференциальный диагноз следует проводить между органической (которая включает хронические гастриты, язвенную болезнь и др.) и функциональной диспепсией.

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

Признак

Хронический гастрит

 

Язвенная болезнь

Хронический

Хронический

 

 

 

 

 

 

 

панкреатит

холецистит

Болевой синдром

Тупая

боль в

подложечной

Голодные, ночные, поздние

Боли в левом подреберьи

Боли в правом

 

области без

иррадиации

-

и/или ранние боли

и (реже) – в эпигастрии,

подреберьи, реже – в

 

изредка

 

 

 

часто опоясывающего

эпигастрии,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

характера, иррадиируют

продолжительность

 

 

 

 

 

 

 

в спину, усиливается

ю до нескольких

 

 

 

 

 

 

 

после еды

часов, возникают и

 

 

 

 

 

 

 

 

усиливаются после

 

 

 

 

 

 

 

 

приема жирной и

 

 

 

 

 

 

 

 

жареной пищи,

Другие жалобы

Чувство тяжести,

полноты в

Диспепсический (рвота

Тошнота, рвота, не

Тошнота, отрыжка,

 

подложечной

 

области,

приносит облегчение),

приносящая облегчение,

чувство тяжести в

 

чувство раннего(быстрого)

астеноневротический

у части больных –

верхних отделах

 

насыщения,

 

снижение

синдромы различной

нарушение стула

живота, вздутие

 

аппетита,

неприятный

степени выраженности

(запоры, диарея),

живота, повышение

 

привкус во рту, тошнота,

 

метеоризм, жажда и др.

температуры тела

 

воздушные

 

отрыжки,

 

 

 

 

неустойчивый стул и другие

 

 

 

 

диспепсические расстройства

 

 

 

Физикальный

Возможно

 

локальное

Локальная пальпаторная и

Симптом красных

Болезненность в

статус

напряжение брюшной стенки

перкуторная болезненность

(«рубиновых» капелек,

области желчного

 

и

 

пальпаторная

в эпигатсральной области;

сухость и шелушение

пузыря (симптом

 

болезненность

 

 

в

однако клинические

кожи, гиповитаминозы,

Кера), особенно при

 

пилородуоденальной зоне,

симптомы иногда

при пальпации –

вдохе (симптом

 

при

фундальном

и

отсутсвуют.

болезненностьв левом

Мерфи), + симптомы

 

пангастрите

диффузное

 

подреберьи и

Ортнера-Грекова,

 

напряжение брюшной стенки

 

эпигастрии,

Мюси-

 

и умеренная болезненность в

 

болезненность в точке

Георгиевского,

 

эпигастральной области

 

 

Дежордена, в зоне

Василенко и др.

 

 

 

 

 

 

 

Шофара, левом реберно-

 

 

 

 

 

 

 

 

позвоночном углу

 

 

 

 

 

 

 

 

(симптом Мейо-Робсона)

 

Диагностическ

1)Общий анализ крови

1) Общий анализ

1) Общий анализ

1)Общие

ие

 

и мочи,

 

крови и мочи,

крови и мочи,

анализы крови и

мероприятия:

Анализ кала на

 

Определение группы

Б/х – общий

мочи,

 

 

 

1)

скрытую кровь,

 

крови и резус-

билирубин и

группа крови и

Обязательные

Общий белок и

 

фактора,

фракции, АСТ,

резус-фактор,

 

 

 

АЛТ, ЩФ, ГГТП,

 

2)

белковые фракции,

 

Анализ кала на

дуоденальное

 

амилаза и липаза,

Дополнительн

ЭГДС с прицельной

 

скрытую кровь,

зондирование,

 

общий белок и

ые

 

железо сыворотки

 

биопсией,

 

 

 

 

белковые фракции,

Б/х –билирубин,

 

 

 

крови,

 

 

 

 

 

 

 

 

Гисто-и

 

 

АСТ, АЛТ, ЩФ,

 

 

 

ЭГДС с прицельной

Копрограмма,

 

цитологическое

 

ГГТП, общий

 

 

 

 

 

 

Гликемический

 

 

исследование,

 

биопсией,

белок и

 

 

 

профиль,

 

Проведение уреазного

Гисто-и

белковые

 

 

 

Кальций крови,

фракции, СРБ,

 

 

теста

 

 

цитологическое

 

 

 

 

 

 

 

 

рН-метрия

 

исследование,

УЗИ ЖКТ,

УЗИ ЖКТ,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведение

коагулограмма

ЭГДС с

 

2) УЗИ ЖКТ и др. (в

 

уреазного теста

 

биопсией

 

 

2) УЗИ ЖКТ,

 

2)Рентгеноскопи

 

зависимости от

 

2) ЭРХПГ,

 

 

 

я грудной

 

 

проявлений и

 

Рентгеноскопия

консультации

 

 

 

клетки,

 

предполагаемых

 

желудка, рНметрия,

хирурга,

 

 

консультации

 

сопутствующих

 

исследование

эндокринолога и др.

 

 

хирурга и др. –

 

 

заболеваний

 

– по показаниям

 

 

 

экзокринной функции

 

 

 

по показаниям.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

ПЖ.

3.Да, следует уточнить характер (интенсивность болевого синдрома, временной интервал, ритмичность и периодичность появления, зависимость от характера пищи, частоту и продолжттельность изжоги, стабилен ли вес, уточнить характер пищи и регулярность ее приема, частоту употребления кофе, крепкого чая, алкогольных напитков, частоту стрессовых ситуаций и возможности выхода их них и т.д. ...

4.Обязательные - общий анализ крови с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрограмма, кал на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови, ЭГДС с обязательной множественной биопсией и последующим цитологическим и гистологическим исследованиями + второй метод (из возможных) для диагностики хеликобактерной инфекции, дополнительные - УЗИ органов желудочно-кишечного тракта, рентгенография желудка, пищевода + в положении по Тренделенбургу.

5.Тактика дальнейшего ведения зависит от результатов обследования и, как следствие, от окончательного клинического диагноза. Практически при всех возможных вариантах (за исключением диагнозов рака желудка и осложненной язвенной болезни) - это терапевтическая тактика. Необходимо дать пациенту рекомендации по изменению режима питания (диета - ЩД) и образа жизни. Основные фармпрепараты - Н2 - блокаторы, ингибиторы К-На АТФ-азы, прокинетики (мотилиум, лоперамид, координакс и др), антациды. В случае выявления хеликобактерной инфекции - антихеликобактерная терапия (коллоидный субцитрат висмута, антибиотики, антипаразитарные). Из немедикаментозных методов терапии - физиолечение (в т.ч. лазерная, магнитолазерная терапия), иглорефлексотерапия.

6.Два вида терапии – непрерывная и терапия «по требованию».

Задача № 3

Больная Д., 38 лет на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на боли

вправом подреберье, возникающие после употребления острой и жирной пищи, имеющие приступообразный характер, сопровождающиеся тошнотой.

Анамнез: наблюдается в поликлинике в течение последних 2-х лет по поводу болей

вправом подреберье, возникающих после употребления острой и жирной пищи, имеющих приступообразный характер, сопровождающихся тошнотой. Боли купируются но-шпой. За период наблюдения повышения температуры, желтухи не отмечалось.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 70 в мин., ритмичный. АД – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен желтоватым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Многократные лабораторные и инструментальные обследования – общий анализ крови, мочи биохимическое исследование крови в период обострения отклонений не установило. Дуоденальное зондирование без особенностей. ЭГДС – без патологии. Холецистография: желчный пузырь хорошо контрастирован, после приема яичных желтков быстро сократился более чем на 2/3 (Рис.3). Теней конкрементов не обнаружено.

4

Рис. 3. Холецистография с пробным завтраком.

Вопросы.

1.Каков предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

3.Укажите необходимое обследование для постановки окончательного диагноза.

4.Показано ли больной стационарное лечение. Ваши рекомендации по лечению заболевания и профилактике приступов болей в амбулаторных условиях.

5.Ваши рекомендации по режиму труда и отдыха, диете, режиму питания.

6.Решение вопросов временной нетрудоспособности.

Ответы.

1.Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу.

2.Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом, язвенной болезнью.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3

Нозология

 

Хронический

ЖКБ

3.

О.

ЯБ желудка и 12 п.

Хр

панкреатит

 

 

некалькулезный

калькулезный

 

кишки

обострение

 

признак

 

холецистит

холецистит (колика)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Локализация,

 

локализующаяся в

приступообразные,

В эпигастрии

Боль

 

в

характер боли

 

правом

интенсивные,

с

 

эпигастральной

 

 

подреберье, реже -

транзиторной

 

 

области и

левом

 

 

в

подложечной

желтухой,

 

типа

 

подреберье

 

 

 

области. Боль чаще

печеночной колики

 

преимущественно

 

 

имеет

ноющий

 

 

 

 

опоясывающего

 

 

характер

 

 

 

 

характера

 

Связь

с

+

 

+ -

 

 

Ранние боли, (после

+++

 

 

приемом пищи

 

 

 

 

 

 

приема пищи ) при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

локализации язвы в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

желудке. Поздние

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

боли (через 1,5-2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

часа после еды)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

характерны для язв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДПК. Голодные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

боли, (исчезающие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

после еды), более

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

характерны для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

неосложненных язв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДПК. Ночные боли;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

характерны для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

глубоких язв нижних

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отделов желудка или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДПК.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

Диспепсические

+

 

+

+

 

 

++

явления

 

 

 

 

 

 

 

 

Язык

 

обложен,

 

обложен

Не всегда обложен

густо обложен

 

 

фестончатый

 

 

 

 

 

 

 

отпечатками

 

 

 

 

 

 

 

 

зубов) язык

 

 

 

 

 

 

Пальпация

симптом Кера,

 

симптом Кера,

Болезненность

в

симптом Мейо —

 

 

симптом Ортнера;

симптом Ортнера;

эпигастрии

 

Робсона, симптом

 

 

Симптомы Мерфи,

Симптомы Мерфи,

 

 

 

Кача(зона

 

 

Мюсси, Шоффара -

Мюсси, Шоффара -

 

 

 

кожной

 

 

слабоположительны

резкоположительны

 

 

 

гиперестезии

 

 

 

 

 

 

 

 

соответственно

 

 

 

 

 

 

 

 

зоне иннервации

 

 

 

 

 

 

 

 

восьмого

 

 

 

 

 

 

 

 

грудного

 

 

 

 

 

 

 

 

сегмента слева)

Доп.

методы

По данным УЗИ –

результаты

наличие

язвенного

повышение

исследования

утолщение стенки,

дуоденального

дефекта

слизистой

активности

 

 

при ДЗ – признаки

содержимого

оболочки

 

при

уроамилазы,

 

 

воспаления

 

(большое

ЭФГДС;

наличие

сывороточной

 

 

 

 

количество

«ниши»

 

при

амилазы; УЗ –

 

 

 

 

кристаллов

рентгенологическом

признаки

 

 

 

 

холестерина,

исследовании

 

поражения органа

 

 

 

 

билирубината

желудка;Н. pylori

 

 

 

 

 

кальция),

 

 

 

 

 

 

 

 

выявление камней

 

 

 

 

 

 

 

 

при ультразвуковом

 

 

 

 

 

 

 

 

и

 

 

 

 

 

 

 

 

рентгенологическом

 

 

 

 

 

 

 

 

исследованиях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.Общий анализ крови, мочи, Б/х крови, ЭКГ, ЭГДС с биопсией, УЗИ ЖКТ, копрограмма.

4.Нет, не показано. Лечение в амбулаторных условиях: купирование болевого синдрома (спазмолитики, желательно - селективные), нормализация моторики – прокинетики, седативные препараты. Профилактика приступов ДЖВП - ЛФК, диета, водные процедуры, нормализация режима труда и отдыха.

5.Исключается работа в ночную смену, командировки, не рекомендуется работа связанная с управлением самолетами, электровозами и другими транспортными средствами. Диета соответственно столу № 5 по Певзнеру, режим дробного питания.

6.При наличии холецистита – временно нетрудоспособна на 3-5 дней.

Задача № 4

Больной У, 48 лет, вызвал участкового терапевта на дом. Предьявляет жалобы на режущие боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки умеренной интенсивности; тошноту, t тела до 37,3 С; общую слабость.

Анамнез: Заболел остро, накануне вечером был в ресторане на банкете по случаю дня рождения друга. Вместе с ним данную пищу употребляли еще 11 человек, все здоровы. Ранее подобных симптомов никогда не отмечал. Отец страдает ишемической болезнью сердца.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания, ИМТ=27,2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 78 в мин., ритмичный.

6

АД – 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, + симптомы Кера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Рис. 4. УЗИ желчного пузыря.

Вопросы.

1.Каков предположительный диагноз.

2.Какое диагностическое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза в амбулаторных условиях.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Определите тактику дальнейшего ведения.

5.Решение вопросы экспертизы трудоспособности, диспансеризации.

6.Решение вопросов профилактики, санаторно-курортного лечения.

Ответы.

1.Острый холецистит. ЖКБ 1 ст.

2.Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко; УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ.

3.Дифференциальная диагностика.

 

 

 

 

Таблица 4

Признак

Прободная язва

 

Острый холецистит

Пищевая

 

 

 

 

токсиноинфекция

Температура

Нормальная

 

Субфебрильная

Фебрилитет

Стул

Мелена

 

Диарея

Диарея

Рвота

Может наблюдаться,

 

Редко

Не приносит

 

с кровью

 

 

облегчения

Локализация боли

Кинжальная боль в

 

Боль в правом

Боль по всему

 

эпигастрии

 

подреберье

животу, в области

 

 

 

 

пупка

Специфические

Симптомы

 

симптом Грекова –

нет

симптомы

раздражения

 

Ортнера, Кера,

 

 

брюшины, гробовой

 

Образцова, Мюсси,

 

 

тишины.

 

Мерфи

 

 

 

7

 

Провоцирующие

Приём НПВС

Погрешности в

Употребление

факторы

 

диете

зараженных

 

 

 

продуктов

4.Антибиотики широкого спектра действия (лучше цефалоспоринового ряда), прокинетики (координакс или мотилиум); полиферментные препараты.

5.Временно нетрудоспособен 14-20дней. Должен находится на диспансерном наблюдении.

6.Соблюдение диетического режима питания, ведение здорового образа жизни. Пациент может быть направлен на санаторно-курортное лечение вне обострения при отсутствии холелитиаза.

Задача № 5

Больной 35 лет, жалуется на амбулаторном приеме на тупые ноющие боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, повышение температуры по вечерам до 37,5ºC, метеоризм, запоры.

Анамнез: подобные жалобы возникали неоднократно в течение последних 5 лет, при холецистографии и УЗИ печени и желчного пузыря конкрементов не выявлялось год назад. Мама страдает ЖКБ.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. ИМТ=34. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 66 в мин., ритмичный. АД – 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Участковый врач поставил диагноз хронический холецистит, обострение, назначил больному противовоспалительную терапию, холинолитики, желчегонные средства и выдал листок временной нетрудоспособности с 6 сентября по 8 сентября. 8 сентября больной вновь появился на приеме, снова жалуясь на боли в правом подреберье, изжогу, тошноту, субфебрильную температуру, но врач отметил, что больной находится в состоянии алкогольного опьянения, несмотря на то, что все объективные признаки заболевания сохранялись. Пациенту проведено УЗИ желчного пузыря (Рис.5).

Рис.5.

Вопросы.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Перечислите лабораторные и функциональные исследования которые необходимо провести для подтверждения (уточнения) диагноза.

8

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Определите тактику ведения данного больного

5.Перечислите группы лекарственных препаратов, показанных для лечения данного больного

6.Проведите экспертизу временной нетрудоспособности больного.

Ответы.

1.ЖКБ 3 ст. Хронический калькулезный холецистит, обострение.

2.УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС, дуоденальное зондирование, биохимическое исследование крови, копрограмма.

3.Дифференциальная диагностика.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 5

Нозология

 

Хронический

 

ЖКБ

3.

О.

ЯБ желудка и 12 п. кишки

 

 

некалькулезный

 

калькулезный

 

 

 

 

признак

 

холецистит

 

холецистит (колика)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Локализация,

локализующаяся

в

приступообразные,

 

В эпигастрии

 

характер боли

правом

 

подреберье,

интенсивные,

с

 

 

 

 

 

реже -

в подложечной

транзиторной

 

 

 

 

 

 

области.

Боль чаще

желтухой,

типа

 

 

 

 

 

имеет

 

ноющий

печеночной колики

 

 

 

 

 

 

характер

 

 

 

 

 

 

 

 

Связь с

приемом

+

 

 

 

+ -

 

 

Ранние боли, (после приема

пищи

 

 

 

 

 

 

 

 

пищи ) при локализации язвы в

 

 

 

 

 

 

 

 

 

желудке. Поздние боли (через

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1,5-2 часа после еды)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

характерны для язв ДПК.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Голодные боли, (исчезающие

 

 

 

 

 

 

 

 

 

после еды), более характерны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

для неосложненных язв ДПК.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ночные боли; характерны для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

глубоких язв нижних отделов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

желудка или ДПК.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диспепсические

+

 

 

 

+

 

 

+

 

 

явления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Язык

 

обложен,

фестончатый

обложен

 

 

Не всегда обложен

 

 

 

(с отпечатками зубов)

 

 

 

 

 

 

 

 

язык

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пальпация

 

симптом Кера, симптом

симптом Кера, симптом

Болезненность в эпигастрии

 

 

Ортнера; Симптомы

 

Ортнера; Симптомы

 

 

 

 

 

Мерфи, Мюсси,

 

Мерфи, Мюсси,

 

 

 

 

 

 

Шоффара -

 

Шоффара -

 

 

 

 

 

 

 

слабоположительны

 

резкоположительны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доп.

методы

По данным УЗИ

результаты

 

наличие

язвенного

дефекта

исследования

утолщение стенки, при

дуоденального

 

слизистой

оболочки

при

 

 

ДЗ

признаки

содержимого

 

ЭФГДС; наличие «ниши» при

 

 

воспаления

 

(большое

количество

рентгенологическом

 

 

 

 

 

 

 

кристаллов

 

исследовании желудка;Н. pylori

 

 

 

 

 

 

холестерина,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

билирубината

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кальция),

выявление

 

 

 

 

 

 

 

 

 

камней

 

при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ультразвуковом

и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рентгенологическом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

исследованиях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

4.Лечение в амбулаторных условиях, взятие больного на диспансерное наблюдение.

5.Препараты урсодексихолевой кислоты, антибиотики, полиферментные препараты

6.Больной нетрудоспособен в течение 5-7 дней, но имеет нарушение режима, о чем должна быть сделана пометка в листке нетрудоспособности и амбулаторной карте пациента.

Задача № 6

Больной М., 36 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие после еды, носящие приступообразный характер.

Анамнез: Самостоятельно принимал спазмолитики (но-шпу), что приносило облегчение. Ранее не обследовался. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, обычного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 74 в мин., ритмичный. АД – 125/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. В легких – дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме.

При холецистографии (рис. 6.) желчный пузырь после приема яичного желтка сократился более, чем на 2/3 объема.

Рис. 6. Холецистография

Вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Выберите перечень методов обследования, необходимых для постановки диагноза.

3.Укажите диспансерную группу.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Определите тактику дальнейшего ведения больного.

Ответы.

1.Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому у типу

2.Общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов пищеварения, дуоденальное зондирование, УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой

10