Тема 21 Задачи

3.К диспансерной группе Д3.

4.Дифференциальная диагностика.

5. Лечение в амбулаторных условиях у участкового терапевта, при неэффективности терапии - консультация гастроэнтеролога.

Задача № 7

Больная Ж., 45 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной жареной пищи, носящие ноющий, распирающий характер, кашицеобразный стул.

Анамнез: Прием спазмолитика но-шпы не приносил облегчения. Ранее не обследовалась. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 70 в мин., ритмичный АД – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез – без особенностей. Холецистография представлена на рис.7.

Рис.7. Холецистография

11

Вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Укажите перечень методов обследования, необходимых для постановки диагноза.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Определите тактику дальнейшего ведения больного.

5.Укажите диспансерную группу пациента.

Ответы.

1.Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.

2.Методы обследования, необходимые для постановки диагноза:общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов пищеварения, дуоденальное зондирование, УЗИ желчного пузыря с функциональной пробой.

3.Дифференциальная диагностика.

4.Пациенту необходимо лечение в амбулаторных условиях у участкового терапевта, при неэффективности лечения – консультация гастроэнтеролога.

5.Диспансерная группа – Д3.

Задача № 8

Больной Т., 47 лет, обратился к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства с жалобами на резкие боли в левом подреберьи, иррадиирующие в поясницу, больше справа, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

Анамнез: накануне был на дне рождения у друга, употреблял жирную пищу и алкоголь. Отмечает, что боли в левом подреберьи после употребления жирной жареной пищи, алкоголя появлялись и ранее (в течение примерно 3 лет). За мед. помощью не обращался.

Status praesens communis: общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура – 37,1. Правильного телосложения, слегка пониженного питания, ИМТ = 17,8. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс – 78 в мин., ритмичный. АД – 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Живот при пальпации болезненный по ходу проекции поджелудочной железы. Симптомы Мерфи, Кера, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Печень +2 см из-под края реберной дуги, край безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Компъютерная томография органов брюшной полости представлена на Рис.8.

Рис.8.

13

Вопросы.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Проведите дифферециальную диагностику.

3.Какие объективные симптомы Вы будете использовать при дифференциальной диагностике.

4.Какой объем дополнительных исследований следует назначить больному.

5.План лечения больного.

6.Решение вопросов экспертизы трудоспособности, диспансеризации, профилактики, санаторно-курортного лечения.

Ответы.

1.Предварительный диагноз – хронический панкреатит, стадия обострения.

2.Дифференциальная диагностика.

3.Синдромы Мейо-Робсона, Грея-Тернера, Куллена, Каменчика, Мондора, Воскресенского, Грота, симптом поколачивания.

4.Общий анализ крови и мочи, ЭКГ, копрограмма, биохимия крови с определение всего спектра ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, ингибиторов трипсина и др.), определение диастазы мочи; определение эластазы в кале; ЭГДС с биопсией, УЗИ ЖКТ; гликемический и амилаземический профили, по показаниям в стационаре - КТ органов брюшной полости; в случае необходимости РХПГ; видеолапароскопия, биопсия поджелудочной железы.

5.Голод 3-5 дней +затем стол №5, холод на эпигастральную область, анальгетики, спазмолитики, синтетические аналоги соматостатина сандостатин, октреапид);

антисекреторные препараты – парентерально (ИПП или Н2 - блокаторы), затем per os. Антибактериальная терапия: цефалоспорины или полусинтетические пенициллины.

14

Полиферментные препараты, несодержащие желчных кислот (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте, панкреатин).

6. Больной временно нетрудоспособен до 20-26 дней (при наличии внешнесекреторной недостаточности), до 28-35 дней (при наличии и внешнескекреторной, и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы). Больной может быть признан инвалидом 3 группы – при легком и средней тяжести течении заболевания, 2 – группы – при тяжелом течении. Больной находится под диспансерным наблюдением, в период ремиссии может быть направлен на санаторно-курортное лечение. Профилактика – соблюдение диетических рекомендаций, лечение заболеваний билиарного тракта, санация тонкой кишки.

Задача № 9

Больная Ю., 52 лет обратилась к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли в правом подреберье, возникающие периодически, носящие приступообразный характер. Кроме того, беспокоят сухость, горечь во рту.

Анамнез: Все вышеперечисленные жалобы появились около 3-х недель назад. Пять лет назад лечилась стационарно по поводу хронического холецистита. В эпикризе по данным УЗИ – мелкие конкременты в желчном пузыре, стенка утолщена до 4 мм. Наследственность отягощена – мать страдала ЖКБ.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски; в легких – дыхание везикулярное; тоны сердца звучные, ритмичные, АД – 120/70 мм рт. ст., пульс 78 уд. в мин.; язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье, симптомы Мерфи, Кера положительные, печень пальпируется по краю реберной дуги, обычной консистенции, безболезненная, селезенка не пальпируется. Стул, диурез без особенностей. УЗИ желчного пузыря – на Рис.9.

Рис.9. УЗИ желчного пузыря.

Вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз .

2.Определите перечень методов обследования, необходимых для постановки диагноза.

3.Проведите дифференциальную диагностику.

4.Определите тактику дальнейшего ведения больного.

5.Укажите диспансерную группу пациента.

Ответы.

1. Предположительный диагноз: ЖКБ 3 ст., хронический калькулезный холецистит, обострение.

2. Для постановки диагноза необходимы следующие методы обследования: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов пищеварения.

15

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, некалкулезным холециститом.

4.Тактика дальнейшего ведения больного в завсимости от резуьтатов обследования – консультация гастроэнтеролога, хирурга для решения вопроса об оперативном лечении, госпитализация в стационар.

5.Диспансерная группа – Д 4.

Задача № 10

Больной М., 36 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли в правом и левом подреберьях, возникаюшие после еды, беспокоящие периодически в течение 3 дней, сухость, горечь во рту, тошноту, метеоризм, стул кашицеобразный до 3 раз в сутки, однократный подъем температуры тела до 37,5.

Анамнез: Боли в подреберьях стали периодически беспокоить в течение последнего года, принимала самостоятельно но-шпу и мезим. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась. Наследственный анамнез не отягощен.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс – 72 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка чувствительный в правом и левом подреберьях, симптомы Мерфи, Кера отрицательные. Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. В легких – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

R-графия желчного пузыря – на Рис.10.

.

Рис.10. R-графия желчного пузыря.

Вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз

2.Укажите перечень методов обследования для постановки диагноза.

3.Укажите противопоказания к санаторно-курортному лечению.

4.Проведите дифференциальную диагностику.

5.Определите тактику дальнейшего ведения и лечение больного.

Ответы.

1.Предположительный диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, обострение. Хронический паренхиматозный панкреатит (?). Синдром микробной контаминации.

2.Перечень методов обследования, необходимых для постановки диагноза: общие анализы крови, мочи, кала, биохимия крови, кал на микропейзаж, ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости.

3.Санаторно-курортное лечение противопоказано в период обострения.

4.Дифференциальный диагноз следует проводить с острым холециститом, язвенной

17

болезнью, пищевой токсикоинфекцией.

5. Пациенту необходимо наблюдение участкового терапевта, лечение в условиях поликлиники, показаны: антибиотики+ полиферментные препараты+М-холинолитики, спазмолитики и или прокинетики, холекинетики – при наличии дисфункции желчного пузыря, санация кишечника.

18