Тема 22 Задачи

Комплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 22 по дисциплине «поликлиническая терапия»

Задача №1

Больной В., 30 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5 0С, снижение массы тела до 5 кг., схваткообразные боли в животе в левой половине живота, жидкий стул до 6 раз в сутки.

Anamnesis morbi: Считает себя больным около полугода, когда появился жидкий стул, слабость, недомогание, отмечает периодическое ухудшение и улучшение самочувствия. Ранее был поставлен диагноз синдром раздраженного кишечника (СРК). Лечился амбулаторно. Последнее ухудшение - около 2х месяцев после стрессовой ситуации на работе, в стуле появилась примесь крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.

Anamnesis vitae: Отмечает наличие пищевой аллергии. Находится на лечении у стоматолога по поводу стоматита.

Status praesens communis: правильного телосложения, несколько пониженного питания, ИМТ 21, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,3 0С. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин, тоны сердца ритмичные, звучные, АД 120/60 мм. рт. ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен серым налётом. На слизистой оболочке щек болезненные поверхностные изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез без особенностей, со слов больного. Стул жидкий неприятного запаха до 6 раз в сутки.

Общий анализ крови: гемоглобин — 100 г/л, эритроциты – 2,3х1012/л, лейкоциты

— 12х109/л, СОЭ — 25 мм/час.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости представлена на рис.1

Вопросы:

1)Опишите рентгенограмму.

2)Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3)Назовите диагностический минимум обследования при данном заболевании в амбулаторных условиях.

4)Проведите дифференциальную диагностику.

5)Определите тактику ведения пациента. Назначьте лечение.

6)Проведите экспертизу трудоспособности.

Рис.1

1

Ответы:

1)На рентгенограмме брюшной полости заметны язвы и зернистый рельеф слизистой оболочки.

2)Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективные данные, можно думать о наличии у пациента неспецифического язвенного колита, средней степени тяжести.

3) Дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Крона.

2

4)Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, рентгенография ЖКТ с контрастом, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия с биопсией, КТ

5)Тактика дальнейшего ведения зависит от результатов обследования. Практически при всех возможных вариантах диагноза (кроме колоректального рака и осложненного течения НЯК) – тактика терапевтическая. В данной ситуации необходимо направление в стационар. Необходимо дать пациенту рекомендации по режиму питания и диете (соответственно столу 4 – 4а, - 4б), образу жизни. Основные фармакологическое препараты – глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), сульфо-препараты

– сульфосалазин или месалазин.

Rp.: Tab. Sulfasalazini 0,5

D.S. Принимать по 1таб, 4 раза в день первый день и по 2 таблетки 3 раза в день, последующие дни.

Rp.: Prednisolon-hemisuccinas 0,025

D.S. одержимое ампулы развести 5мл воды для инъекций, вводить в/м 2р/день.

3

Rp.: Tab. Loperamidi 0.002

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетки 4 раза в день.

6).Больные нетрудоспособны в период обострения при 1 ст. активности – 24-30 дней, при 2 ст. активности – 32-40 дней, при 3 ст. активности – 50 – 60 дней, с последующим возможным направлением на МСЭ для определения группы инвалидности.

Задача №2

Больной Л., 33 года, обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на тупую, ноющую боль в нижних отделах живота справа, жидкий стул до 3- 4 раз в день с примесью крови, вздутие живота, снижение массы тела, субфебрильную температуру по вечерам, слабость, утомляемость, боли в суставах при движении.

Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые появились боли в животе, обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства, при обследовании в поликлинике был выявлен хронический панкреатит. Лечился амбулаторно. Отмечает, что ранее изменений стула не было. Последнее обострение около 2–х недель назад после дня рождения. По совету знакомых самостоятельно принимает мезим по 1 таблетке – 3 раза в день.

Anamnesis vitae: Курит около 20 лет по 10 сигарет в день. Алкоголь употребляет по праздникам со слов больного. Страдает остеохондрозом поясничного отдела позвоночника около 10 лет.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания (ИМТ 19), кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37.50С. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, звучные, АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 88 в минуту, ритмичный. Язык влажный, сосочки сохранены, покрыт белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей, со слов больной.

Общий анализ крови: гемоглобин — 100 г/л, эритроциты – 2,3х1012/л, лейкоциты

— 13х109/л, СОЭ — 28 мм/час.

Колоноскопия кишечника представлена на рис. 2

Вопросы:

1)Опишите колоноскопию.

2)Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4

3)Назовите диагностический минимум обследования при данном заболевании в амбулаторных условиях.

4)Проведите дифференциальную диагностику.

5)Определите тактику ведения пациента. Назначьте лечение.

6)Проведите экспертизу трудоспособности.

Рис. 2

Ответы:

1.отечность, утолщение слизистой кишечника, картина «булыжной мостовой».

2.Учитывая анамнез, жалобы и объективный осмотр можно предположить, что у больного болезнь Крона средней степени тяжести.

5

3.НЯК, СРК с диареей, хронический колит, хронический панкреатит, рак толстого кишечника.

4.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, кал на микропейзаж, рентгеноскопия кишечника.

5.Направление в гастроэнтерологическое отделение. Лечебное питаниестол № 4, препараты, содержащие 5-АСК-салофальк, глюкокортикоиды, антибиотики, цитостатики. Хирургическое лечение при прободении, сепсисе, мегаколоне, свищах.

Иммунокорригирующая терапия, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение (минводы, бальнеолечение), ЛФК в период ремиссии.

Rp.: Tab. Sulfasalazini 0,5

D.S. Принимать по 1таб, 4 раза в день. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. по1 таблетке 6 раз в день.

6.Болезнь Крона, обострение 45-60. Больные нетрудоспособны, возможно направление на МСЭК.

6

Задача №3

Больная Ш., 35 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на боли схваткообразного характера и дискомфорт в нижней части живота возникающий после еды (чаще после завтрака) и психо–эмоционального перенапряжения, на частые запоры (до 3-4 дней), вздутие живота, ощущение приливов, сердцебиения, холодного липкого пота.

Anamnesis morbi: считает себя больной около 2-3 лет, когда после психо – эмоционального перенапряжения появились вышеизложенные жалобы. Больная думает, что она страдает тяжелой и не излечимой болезнью. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась и не лечилась.

Anamnesis vitae: Вредных привычек нет.

Status praesens communis: больная замкнута, депрессивна, нормальная масса тела (ИМТ 25), кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, звучные, АД 120/60 мм. рт. ст., пульс 92 в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации чувствительный по ходу толстого кишечника. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул склонный к запорам, диурез без особенностей, со слов больной.

Полное клинико-лабораторное исследование патологии не выявило.

Вопросы:

1)Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2)Проведите дифференциальную диагностику.

3)Назовите диагностический минимум обследования при данном заболевании в амбулаторных условиях.

4)Определите тактику ведения пациента. Назначьте лечение.

5)Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1.Учитывая анамнез, жалобы, объективный осмотр можно предположить синдром раздраженного кишечника, с преобладанием запоров.

2.Воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулитом, онкологическими заболеваниями кишечника, ВСД, инфекционными заболеваниями, гипотиреоз.

7

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, рентгенография ЖКТ с контрастом, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия с биопсией, КТ, гормоны щитовидной железы, маркёры вирусных гепатитов.

4.Лечение: психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов (особенно молока, яблок, консервированных овощей и фруктов, шоколада, приправ) и включение продуктов усиливающих перистальтику. Слабительные средства (лактулоза,

макрогели, мукофальк). Rp.: Tab. Duspatalini 0,2

D.S. Принимать по 1таблетке 2 раза в день.

Rp.: Duphalac 15 ml

D.S. по1 пакетику 2 раза в день. 5. Больная трудоспособна.

Задача №4

Больной 40 лет на приёме у врача общей практики предъявляет жалобы на диарею 2-3 раза в день чаще после завтрака, вздутие живота, боли в животе при акте дефекации, которые сразу после него и купируются. Кал с примесью слизи.

Anamnesis morbi: работает на дому, так как плохо контактирует с коллегами, периодически посещает психотерапевта.

Anamnesis vitae: алкоголь не потребляет, не курит.

Status praesens communis: больной эмоционально лабилен. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ИМТ 27. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, звучные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 86 в минуту, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненная при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул жидкий 2-3 раза в день, диурез без особенностей, со слов больного.

8

Вопросы:

1)Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2)Проведите дифференциальную диагностику.

3)Назовите диагностический минимум обследования при данном заболевании в амбулаторных условиях.

4)Определите тактику ведения пациента. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Синдром раздраженной кишки, с преобладанием диареи.

2.Воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулитом, онкологическими заболеваниями кишечника, ВСД, инфекционными заболеваниями, гипотиреоз.

3.Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, эзофагогастродуоденоскопия, копрограмма, кал на скрытую кровь, посев кала на бактериальную флору, рентгенография ЖКТ с контрастом, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия с биопсией, КТ, гормоны щитовидной железы, маркёры вирусных гепатитов.

4.Лечение: психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов (особенно молока, яблок, консервированных овощей и фруктов, шоколада, приправ). Восстановление кишечной микрофлоры (2-3 курса антибактериальной терапии плюс

9

пребиотики (хилак-форте, бактисубтил) затем пробиотики (бифиформ, бификол); нормализация кишечной моторики; полиферментные препараты - при секреторной недостаточности, купирование болевого приступа (мебеверин 200мг 2р в день).

Rp.: Tab. Duspatalini 0,2

D.S. Принимать по 1таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab. Loperamidi 0.002

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетки 2 раза в день.

Задача №5

Больной Д., 27 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, схваткообразные боли в животе в левой половине живота, снижение массы тела, жидкий стул до 4 раз в сутки.

Anamnesis morbi: Считает себя больным года, когда появился жидкий стул, слабость, недомогание, отмечает периодическое ухудшение и улучшение самочувствия. Не лечился. Ухудшение самочувствия около недели после стресса, в стуле появилась примесь крови и слизи.

Anamnesis vitae: Курит по пачке сигарет.

Status praesens communis: правильного телосложения, несколько пониженного питания, ИМТ 27, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,0 0С. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин, тоны сердца ритмичные, звучные, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 80 в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен серым налётом. На слизистой оболочке щек болезненные поверхностные изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез без особенностей, со слов больного. Стул жидкий неприятного запаха до 4 раз в сутки.

Общий анализ крови: гемоглобин — 110 г/л, эритроциты – 2,7х1012/л, лейкоциты

— 10х109/л, СОЭ — 15 мм/час.

Вопросы:

1)Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2)Проведите посиндромный анализ клинического случая.

3)Назовите диагностический минимум обследования при данном заболевании в амбулаторных условиях.

4)Определите тактику ведения пациента. Назначьте лечение.

5)Проведите экспертизу трудоспособности.

Ответы:

1.Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективные данные, можно думать о наличии у пациента неспецифического язвенного колита, легкой степени тяжести.

10