Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Тема 23 Задачи

.pdf
Скачиваний:
59
Добавлен:
03.03.2016
Размер:
423.78 Кб
Скачать

Комплект профессиональных задач с эталонами ответов по теме № 23 по дисциплине «поликлиническая терапия»

Задача № 1

Больная Л., 37 лет, врач-гинеколог, жалуется на приеме в поликлинике у участкового терапевта на слабость, снижение работоспособности, тошноту, усиливающуюся после еды.

Анамнез: Ухудшение самочувствия связывает с сильным психо-эмоциональным перенапряжением. В анамнезе – хронический холецистит. При обследовании выявлены Анти-

НСV+.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, желтушный оттенок, периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков – не выявлено. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 75 уд в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. При пальпации – живот чувствительный при пальпации правого подреберья. Печень увеличена на 3 см, селезенка не пальпируется. Стул, диурез – без изменений.

ОАК - гемоглобин - 135г/л, эритроциты – 4,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 3,1 х 10 9/л, СОЭ –32 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -52 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 78 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 42 мкмоль/л, связанный - 37 мкмоль/л, свободный - 5 мкмоль/л, протромбин 92%, креатинин-112 мкмоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л. ОАМ без изменений.

Рис.2. Морфологическая картина биопсийного материала печени.

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Укажите обязательные и дополнительные методы обследования.

3.Определите тактику ведения больного. Укажите особенности ведения пациентки при лечении интерфероном альфа и рибаверином.

4.Укажите рекомендации по профилактике осложнений

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы

1.Хронический вирусный гепатит С, обострение.

2. Обязательные методы обследования: а) маркеры вирусных гепатитов.

б) УЗИ печени и селезенки (характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени).

в) Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии.

Дополнительные методы обследования.

КТ органов брюшной полости - при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объемными процессами в печени.

3. Госпитализация в специализированное отделение.

ОАК (1-я, 2-я, 4-я, 8-я, 12-я недели, затем ежемесячно), определение концентрации ТТГ каждые 6 месяцев и через 6 мес. после окончания курса; определение активности АЛТ ежемесячно и через 3 и 6 мес. после окончания лечения; определение титра НСV РНК (3-й, 6-й месяц, в конце курса и через 6 мес. после окончания)

4. Рекомендации:

а) исключить прием алкоголя; б) соблюдать щадящую диету (ЩД);

в) придерживаться рационального режима труда и отдыха; г) при отсутствии жизненных показаний запрещается применение гепатотоксических лекарств;

5. Больная нетрудоспособна 40-45 дней, возможно направление на МСЭ.

Задача № 2.

Больной П., 49 лет жалуется на постоянный кожный зуд, похудание, выпадение волос, общую слабость.

Анамнез: Считает себя больным в течение 3-х лет, когда с началом менопаузы появился упорный кожный зуд. Позже развилась истеричность склер, без видимых причин, при хорошем аппетите похудела на 12 кг.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны (см. Рис.3), имеются следы расчесов. Отеков нет, асцита нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно - границы сердца не изменены. ЧСС – 64 удара в минуту. Пульс – 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/80 мм рт.ст., одинаково на двух руках. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень – увеличена на 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Кал обесцвечен, диурез – не нарушен.

ОАКгемоглобин 119г/л, эритроциты – 3,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты

– 6,1 х 10 9/л, СОЭ –52 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 88 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 76 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

Выявляются антимитохондриальные антитела. Анти-НСV-, НВSAg-. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.4.

2

Рис.3.

Рис.4.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Определите тактику ведения больного.

4.Укажите частые сопутствующие заболевания.

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1. Первичный билиарный цирроз печени. Диагностические критерии ПБЦ:

-интенсивный кожный зуд;

-повышение уровня ферментов холестаза ;

-нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ;

-обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40;

-повышение уровня IgM в сыворотке крови;

-харктерные изменения в пунктате печени;

2. Дифференциальный диагноз.

3

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1

Хронические

вирусные

Обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и

 

гепатиты

 

D (HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде коили

 

 

 

суперинфекции с гепатитом В. Критерии диагноза –

 

 

 

выявление маркеров вирусных гепатитов вне зависимости

 

 

 

от выраженности клинических и биохимических

 

 

 

 

показателей, данные гистологического исследования

 

 

 

материала биоптатов печени.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хронический

 

Характерно

отсутствовие

иммуно-серологические

 

аутоиммунный гепатит

признаков гепатитов В, С, D. Для АИГ характерна

 

 

 

гипергаммаглобулинемия, наличие определенных антигенов

 

 

 

лейкоцитарной гистосовместимости (HLA-В8, DR3, DR4),

 

 

 

сочетание

с другими аутоиммунными

болезнями

 

 

 

(тиреоидитом, неспецифическим язвенным колитом,

 

 

 

синдромом Шегрена и др.) и наличием маркерных

 

 

 

аутоантител, данные гистологического исследования

 

 

 

материала биоптатов печени.

 

 

 

 

Хронический

 

«Алкогольная болезнь печени» закреплен МКБ-10 (К 70) и

 

алкогольный гепатит

прочно вошел в клиническую практику для обозначения

 

 

 

комплекса изменений печени (стеатоз — гепатит — фиброз

 

 

 

— цирроз) у лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах.

 

 

 

Не так давно появились понятие и термин «неалкогольная

 

 

 

жировая болезнь печени», включающие спектр характерных

 

 

 

изменений печени преимущественно с крупнокапельным

 

 

 

стеатозом у пациентов, не употреблявших алкоголь в

 

 

 

количествах, вызывающих повреждение печени. Сам

 

 

 

термин указывает на сходство морфологической картины

 

 

 

заболевания (тельца Mallory, баллонная дистрофия,

 

 

 

преимущественно

 

лобулярная

нейтрофильная

 

 

 

инфильтрация) с алкогольной болезнью печени.

 

 

Неалкогольная

жировая

Критерии диагноза

-

повышение активности

аланиновой

 

болезнь печени

 

(АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более

 

 

 

чем в 4–5 раз, индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена

 

 

 

активность АЛТ; повышение активности щелочной

 

 

 

фосфатазы (ЩФ) и g-глутамилтранспептидазы (ГГТП);

 

 

 

гипертриглицеридемия,

гиперхолестеринемия;

 

 

 

гипергликемия (НТГ или СД 2 типа); гипоальбуминемия,

 

 

 

повышение

уровня

билирубина,

тромбоцитопения,

 

 

 

увеличение протромбинового времени у пациентов с далеко

 

 

 

зашедшей

стадией

НЖБП,

данные

гистологического

 

 

 

исследования материала биоптатов печени.

 

 

3.Госпитализация в специализированное отделение.

4.Частые сопутствующие заболевания - ревматоидный полиартрит, - тиреоидит Хашимото.

Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. 5. Больной нетрудоспособен 60-90 дней, необходимо направление на МСЭ.

4

Задача № 3.

Больной Т., 35 лет на приеме у участкового терапевта жалуется на резкую слабость, сонливость, носовые кровотечения, тупые боли в правом подреберьи.

Анамнез: считает себя больным в течение около месяца, когда появились и стали нарастать все указанные выше жалобы.

Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, сосудистые звездочки. При сравнительной перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Пульс – 67 ударов в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст, При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – + 7 см от края реберной дуги. Селезенка + 3 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК - гемоглобин 98г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты

– 2,1 х 10 9/л, тромбоциты - 45 х 10 9/л, СОЭ – 58 мм/час. Б/Х анализ крови – асат - 42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 168 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 42 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, тимоловая проба 14,4 ед., протромбин 56%, МНО 5,2, сывороточная концентрация церулоплазмина не изменена.

Анти-НСV-, НВSAg-.отр. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.5.

Рис.5.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза

4.Определите тактику ведения больного.

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1.Аутоиммунный гепатит. Гепатоспленомегалия.

2.Дифференциальный диагноз.

 

Таблица 2

Хронический

Характерно отсутствовие иммуно-серологические признаков

аутоиммунный гепатит

гепатитов В, С, D. Для АИГ характерна гипергаммаглобулинемия,

5

 

 

наличие

определенных

антигенов

лейкоцитарной

 

 

гистосовместимости (HLA-В8, DR3, DR4), сочетание с другими

 

 

аутоиммунными болезнями (тиреоидитом, неспецифическим

 

 

язвенным колитом, синдромом Шегрена и др.) и наличием

 

 

маркерных аутоантител, данные гистологического исследования

 

 

материала биоптатов печени.

 

 

 

 

Хронические

вирусные

Обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D

гепатиты

 

(HDV). Вирусный гепатит D протекает в виде коили

 

 

 

суперинфекции с гепатитом В. Критерии диагноза –выявление

 

 

маркеров вирусных гепатитов вне зависимости от выраженности

 

 

клинических и биохимических показателей, данные

 

 

 

гистологического исследования материала биоптатов печени.

 

 

 

Неалкогольная

жировая

Критерии диагноза - повышение активности аланиновой (АЛТ) и

болезнь печени

 

аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз не более чем в 4–5 раз,

 

 

индекс АСТ/АЛТ не более 2, чаще повышена активность АЛТ;

 

 

повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и g-

 

 

глутамилтранспептидазы

(ГГТП);

гипертриглицеридемия,

 

 

гиперхолестеринемия; гипергликемия (НТГ или СД 2 типа);

 

 

гипоальбуминемия,

повышение

уровня

билирубина,

 

 

тромбоцитопения, увеличение протромбинового времени у

 

 

пациентов с далеко зашедшей стадией НЖБП,

данные

 

 

гистологического исследования материала биоптатов печени.

3.Обязательные инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости

ФГДС для определения признаков портальной гипертензии Дополнительные исследования:

-антиядерные антитела, АТ к гладкомышечным клеткам, печеночно-почечным микросомам;

-концентрация железа, ОЖСС, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохромотоза);

- определение в крови альфафетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.

4. Определите тактику ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.

5. Больной нетрудоспособен 40-45 дней, возможно направление на МСЭ

Задача № 4.

Больной Н., 45 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, постоянную тяжесть в правом подреберьи, увеличение живота в объеме, нерегулярный стул.

Анамнез: злоупотребление алкоголем в течение 10 лет.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, увеличение околоушных желез, контрактура Дюпюитрена. Периферические отеки не выявляются. При перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно границы сердца не изменены. ЧСС – 64 уд. в минуту. Пульс – 64 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области, в правом подреберье. Печень значительно увеличена,

6

выступает на 12 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 4,5 х 10 9/л, СОЭ – 20 мм/час.

Б/х анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, асат - 90 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 49 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 35 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, тимоловая проба 11,4 ед., протромбин 60 %, альбумины - 35г/л.

Рис.6.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Определите тактику ведения больного.

5.Укажите возможные осложнения.

6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1. Хронический алкогольный гепатит.

2 Обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза

УЗИ печени и селезенки

ФГДС

определение в крови биохимических показателей, в том числе ГГТП, ЩФ, ПТИ,

маркеры вирусных гепатитов.

3.Дифференциальная диагностика

 

 

Таблица 3

Критерии диагноза

Вирусный гепатит

Алкогольный гепатит

 

 

 

Анамнез

Наличие в прошлом вирусного

Систематическое употребление

 

гепатита

спиртных напитков, особенно в

 

 

период, предшествовавший

 

 

 

7

 

 

заболеванию

 

 

 

Первые признаки

Озноб и повышение температуры

Алкогольная интоксикация

 

при вирусном гепатите А;

 

 

постепенное начало, артралгии

 

 

при вирусном гепатите В (по

 

 

данным анамнеза)

 

 

 

 

Ведущие клинические

Интоксикация, нарастающая

Прогрессирующая гепатомегалия

симптомы

желтуха, гепатолиенальный

при малонарушенном общем

 

синдром

состоянии

 

 

 

Лечебный эффект

Замедлен или вовсе отсутствует

Сказывается в короткий срок при

 

вследствие прогрессирования

отсутствии медикаментозного

 

процесса

лечения

 

 

 

Картина крови

Лейкопения, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, анемия

 

 

 

Активность АлТ

Повышена

Нормальная или умеренно

 

 

повышена

 

 

 

Активность ЩФ

Повышена при холестатической

Повышена

 

форме

 

 

 

 

Уровень:

 

 

 

 

 

бета-глюкуронидазы

Нормальный

Повышен

 

 

 

фосфолипидов

Нормальный

Повышен

 

 

 

бета-липопротеидов

Нормальный

Повышен

 

 

 

HBs-антиген

Нередко обнаруживается

Отсутствует

 

 

 

4.Госпитализация в специализированное отделение.

5.Осложнения при формировании цирроза печени

печеночная кома

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

тромбоз в системе воротной вены

гепаторенальный синдром

формирование рака печени

инфекционные осложнения (пневмония, перитонит при асците, сепсис)

6.Больной нетрудоспособен 26-35 дней, возможно направление на МСЭ

Задача № 5.

Больной Н., 58 лет предъявляет жалобы на боли в левом подреберье, тошноту, периодически - рвоту, не приносящую облегчения, потерю аппетита, резкую слабость.

8

Анамнез: считает себя больным в течение около года. Не обследовался, не лечился. Работает в течение 3-х последних лет грузчиком, в течение последних 9 лет больной постоянно и сильно пил.

Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, повышенного питания, желтушность кожных покровов, сосудистая сеть на коже лица. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки, грудной клетки, увеличение живота в объеме. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Перкуторно: верхняя граница сердца – II межреберье, правая – по правому краю грудины, левая граница – по левой срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 ударов в минуту. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, край заострен. Селезенка плотной консистенции, выступает из-под реберной дуги на 5 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, лейкоциты – 5,5 х 10 9/л, СОЭ – 25 мм/час.

Б/х анализ крови: глюкоза-10,8ммоль/л, общий билирубин 598,5 мкмоль/л, прямая фракция 461,7 мкмоль/л, ЩФ 135 ед.( норма 85 ед.), ГГТП 530 ед. ( норма до 28 ед.), АлАТ 74 ед., АсАТ 167 ед., общий белок 68 г/л, альбумины 42 %. Анти-НСV-, НВSAg-, альфафетопротеин-.

УЗИ: диффузное поражение печени (цирроз), портальная гипертензия, отек головки поджелудочной железы.

Рис. 7.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику ведения больного.

3.Укажите причины анемии при алкогольном циррозе печени.

4.Проведите дифференциальную диагностику цирроза по морфологическим признакам.

5.Укажите возможные осложнения цирроза печени и меры третичной профилактики

6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

9

Ответы:

1.Цирроз печени, алкогольного генеза, субкомпенсация, класс В по Чайлд-Пью. Хронический панкреатит, обострение.

2.Госпитализация в специализированное отделение.

3.Причины анемии при алкогольном циррозе печени:

кровопотери, обусловленные эрозивным гастритом, геморроем

токсическое действие алкоголя на костномозговое кроветворение (гипопластический тип)

нарушение всасывания, метаболизма и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (мегалобластический тип)

нарушение обмена пиридоксина и связанная с ним недостаточность синтеза гема

(сидероахрестический тип)

в отдельных случаяхповышенный гемолиз эритроцитов.

4.Дифференциальная диагностика цирроза печени по морфологическому типу.

Таблица 4

 

 

Цирроз печени

 

 

 

 

 

 

портальный

постнекротический

билиарный

 

 

 

 

 

 

Крупные псевдодольки

Дольковая структура

 

 

различных размеров,

 

 

нарушается только в

 

 

иногда содержащие

 

Псевдодольки мелкие,

поздние фазы.

Основная

неизмененные дольки

однотипные,

Воспалительная

патологическая

или их фрагменты.

соединительнотканные

инфильтрация и

картина

Широкие пояса

тяжи тонкие

фиброз вокруг

 

соединительной ткани.

 

 

желчных ходов.

 

 

Сближение трех и более

 

 

Признаки билестаза

 

 

портальных триад

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Поверхность печени

Печень увеличена,

 

Поверхность печени

крупнобугриста, печень

Картина при

поверхность гладкая

мелкозерниста, край

деформирована,

лапароскопии

или зернистая,

острый тонкий

напоминает иногда

 

зеленоватого цвета

 

 

гроздь винограда

 

 

 

 

 

 

 

 

Имеется в поздних

Выявляется рано,

 

 

стадиях, в ранних —

Рано выявляется и

Желтуха

периодически нарастает

иногда при

стойко держится

 

при обострении

 

обострениях

 

 

 

 

 

 

 

 

Гепатоцеллюлярная

Возникает в поздние

Рано возникает, при

Возникает в поздние

недостаточность

стадии

обострениях нарастает

стадии

 

 

 

 

Портальная

Опережает

Имеется наряду с

Развивается в

функциональную

функциональной

поздние стадии или

гипертензия

недостаточность

недостаточностью

совсем отсутствует

 

 

 

 

 

Изменения кожи

«Сосудистые

«Сосудистые звездочки»,

Ксантомы

 

 

 

 

10

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]