Тема 23 Задачи

б) УЗИ печени и селезенки (характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени).

в) Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии.

Дополнительные методы обследования.

КТ органов брюшной полости - при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объемными процессами в печени.

3. Госпитализация в специализированное отделение.

ОАК (1-я, 2-я, 4-я, 8-я, 12-я недели, затем ежемесячно), определение концентрации ТТГ каждые 6 месяцев и через 6 мес. после окончания курса; определение активности АЛТ ежемесячно и через 3 и 6 мес. после окончания лечения; определение титра НСV РНК (3-й, 6-й месяц, в конце курса и через 6 мес. после окончания)

4. Рекомендации:

а) исключить прием алкоголя; б) соблюдать щадящую диету (ЩД);

в) придерживаться рационального режима труда и отдыха; г) при отсутствии жизненных показаний запрещается применение гепатотоксических лекарств;

5. Больная нетрудоспособна 40-45 дней, возможно направление на МСЭ.

Задача № 2.

Больной П., 49 лет жалуется на постоянный кожный зуд, похудание, выпадение волос, общую слабость.

Анамнез: Считает себя больным в течение 3-х лет, когда с началом менопаузы появился упорный кожный зуд. Позже развилась истеричность склер, без видимых причин, при хорошем аппетите похудела на 12 кг.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны (см. Рис.3), имеются следы расчесов. Отеков нет, асцита нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно - границы сердца не изменены. ЧСС – 64 удара в минуту. Пульс – 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/80 мм рт.ст., одинаково на двух руках. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень – увеличена на 6 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Кал обесцвечен, диурез – не нарушен.

ОАКгемоглобин 119г/л, эритроциты – 3,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты

– 6,1 х 10 9/л, СОЭ –52 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 88 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 76 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

Выявляются антимитохондриальные антитела. Анти-НСV-, НВSAg-. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.4.

2

3.Госпитализация в специализированное отделение.

4.Частые сопутствующие заболевания - ревматоидный полиартрит, - тиреоидит Хашимото.

Сочетанные аутоиммунные расстройства у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. 5. Больной нетрудоспособен 60-90 дней, необходимо направление на МСЭ.

4

Задача № 3.

Больной Т., 35 лет на приеме у участкового терапевта жалуется на резкую слабость, сонливость, носовые кровотечения, тупые боли в правом подреберьи.

Анамнез: считает себя больным в течение около месяца, когда появились и стали нарастать все указанные выше жалобы.

Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, сосудистые звездочки. При сравнительной перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. ЧСС – 72 удара в минуту. Пульс – 67 ударов в минуту, ритмичный. АД – 120/70 мм рт.ст, При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – + 7 см от края реберной дуги. Селезенка + 3 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК - гемоглобин 98г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты

– 2,1 х 10 9/л, тромбоциты - 45 х 10 9/л, СОЭ – 58 мм/час. Б/Х анализ крови – асат - 42 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 168 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 42 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, тимоловая проба 14,4 ед., протромбин 56%, МНО 5,2, сывороточная концентрация церулоплазмина не изменена.

Анти-НСV-, НВSAg-.отр. ОАМ без изменений. УЗИ печени – на Рис.5.

Рис.5.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза

4.Определите тактику ведения больного.

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1.Аутоиммунный гепатит. Гепатоспленомегалия.

2.Дифференциальный диагноз.

5

3.Обязательные инструментальные исследования:

УЗИ органов брюшной полости

ФГДС для определения признаков портальной гипертензии Дополнительные исследования:

-антиядерные антитела, АТ к гладкомышечным клеткам, печеночно-почечным микросомам;

-концентрация железа, ОЖСС, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохромотоза);

- определение в крови альфафетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.

4. Определите тактику ведения больного: Госпитализация в специализированное отделение.

5. Больной нетрудоспособен 40-45 дней, возможно направление на МСЭ

Задача № 4.

Больной Н., 45 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, постоянную тяжесть в правом подреберьи, увеличение живота в объеме, нерегулярный стул.

Анамнез: злоупотребление алкоголем в течение 10 лет.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное, увеличение околоушных желез, контрактура Дюпюитрена. Периферические отеки не выявляются. При перкуссии легких – над всей поверхностью ясный легочный звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Перкуторно границы сердца не изменены. ЧСС – 64 уд. в минуту. Пульс – 64 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в подложечной области, в правом подреберье. Печень значительно увеличена,

6

выступает на 12 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 4,5 х 10 9/л, СОЭ – 20 мм/час.

Б/х анализ крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, асат - 90 е/л (4.0- 37 е/л), алат - 49 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 35 мкмоль/л, креатинин-0,08 ммоль/л, тимоловая проба 11,4 ед., протромбин 60 %, альбумины - 35г/л.

Рис.6.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Определите тактику ведения больного.

5.Укажите возможные осложнения.

6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1. Хронический алкогольный гепатит.

2 Обязательные инструментальные исследования и дополнительные исследования для дифференциального диагноза

УЗИ печени и селезенки

ФГДС

определение в крови биохимических показателей, в том числе ГГТП, ЩФ, ПТИ,

маркеры вирусных гепатитов.

3.Дифференциальная диагностика

7

4.Госпитализация в специализированное отделение.

5.Осложнения при формировании цирроза печени

печеночная кома

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

тромбоз в системе воротной вены

гепаторенальный синдром

формирование рака печени

инфекционные осложнения (пневмония, перитонит при асците, сепсис)

6.Больной нетрудоспособен 26-35 дней, возможно направление на МСЭ

Задача № 5.

Больной Н., 58 лет предъявляет жалобы на боли в левом подреберье, тошноту, периодически - рвоту, не приносящую облегчения, потерю аппетита, резкую слабость.

8

Анамнез: считает себя больным в течение около года. Не обследовался, не лечился. Работает в течение 3-х последних лет грузчиком, в течение последних 9 лет больной постоянно и сильно пил.

Status praesens communis: общее состояние средней тяжести, повышенного питания, желтушность кожных покровов, сосудистая сеть на коже лица. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки, грудной клетки, увеличение живота в объеме. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Перкуторно: верхняя граница сердца – II межреберье, правая – по правому краю грудины, левая граница – по левой срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 ударов в минуту. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, край заострен. Селезенка плотной консистенции, выступает из-под реберной дуги на 5 см. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен.

ОАК: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,0 х 10¹²/ л, лейкоциты – 5,5 х 10 9/л, СОЭ – 25 мм/час.

Б/х анализ крови: глюкоза-10,8ммоль/л, общий билирубин 598,5 мкмоль/л, прямая фракция 461,7 мкмоль/л, ЩФ 135 ед.( норма 85 ед.), ГГТП 530 ед. ( норма до 28 ед.), АлАТ 74 ед., АсАТ 167 ед., общий белок 68 г/л, альбумины 42 %. Анти-НСV-, НВSAg-, альфафетопротеин-.

УЗИ: диффузное поражение печени (цирроз), портальная гипертензия, отек головки поджелудочной железы.

Рис. 7.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику ведения больного.

3.Укажите причины анемии при алкогольном циррозе печени.

4.Проведите дифференциальную диагностику цирроза по морфологическим признакам.

5.Укажите возможные осложнения цирроза печени и меры третичной профилактики

6.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

9

Ответы:

1.Цирроз печени, алкогольного генеза, субкомпенсация, класс В по Чайлд-Пью. Хронический панкреатит, обострение.

2.Госпитализация в специализированное отделение.

3.Причины анемии при алкогольном циррозе печени:

кровопотери, обусловленные эрозивным гастритом, геморроем

токсическое действие алкоголя на костномозговое кроветворение (гипопластический тип)

нарушение всасывания, метаболизма и алиментарный дефицит фолиевой кислоты (мегалобластический тип)

нарушение обмена пиридоксина и связанная с ним недостаточность синтеза гема

(сидероахрестический тип)

в отдельных случаяхповышенный гемолиз эритроцитов.

4.Дифференциальная диагностика цирроза печени по морфологическому типу.

Таблица 4

10