Тема 23 Задачи

4.Осложнения цирроза печени

печеночная кома

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

тромбоз в системе воротной вены

инфекционные осложнения (пневмония, перитонит при асците, сепсис) Профилактические мероприятия

устранение действия этиологического фактора(алкоголь)

консультация нарколога, психотерапевта

5.Больной нетрудоспособен 36-40дней при декомпенсации цирроза,20-26 дней при обострении хронического панкреатита, возможно направление на МСЭ.

Задача № 6.

Больной В., 33 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на слабость, тупые боли в правом подреберье, тошноту после еды, кожный зуд.

Анамнез: Считает себя больным в течение года, за медицинской помощью не обращался. Ухудшение связывает с перенесенной вирусной инфекцией.

Status praesens communis: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, желтушный оттенок. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца – звучные, ритмичные. Границы сердца не расширены. ЧСС – 74 удара в минуту. Пульс – 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 4 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в области почек отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез – не нарушен. Периферических отеков – не выявлено.

ОАК: гемоглобин - 145г/л, эритроциты – 4,2 х 10¹²/ л, цветной показатель – 0,9, лейкоциты – 4,1 х 10 9/л, СОЭ – 22 мм/час. Б/Х анализ крови – асат -42 е/л (4.0- 37 е/л), алат -

11

128 е/л(4.0- 42 е/л), билирубин - 82 мкмоль/л, связанный - 77 мкмоль/л, протромбин 92%, креатинин-112 мкмоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л.

ОАМ без изменений. Анти-НСV-, НВSAg+, НВеAg+.

Рис. 8.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Определите тактику ведения больного.

4.Принципы лечения хронических гепатитов.

5.Проведите экспертизу нетрудоспособности.

Ответы:

1.Хронический вирусный гепатит В, обострение.

2.Дифференциальная диагностика.

12

3. Госпитализация в специализированное отделение.

Выявление НВеAg отражает фазу репликации вируса гепатита В, что коррелирует с высокой степенью активности процесса в печени и «инфекционностью» больного.

4. Комплексная терапия заболевания должна учитывать: степень активности патологического процесса, ведущий синдром болезни,

наличие признаков цирротической стадии и фазы вирусной инфекции (интеграции или репликации).

Базисная терапия Стандартная терапия, обязательная при любых синдромах и любой степени активности

патологического процесса включает:

Диета: ЩД, комплекс витаминов в терапевтических дозах, минеральные воды; Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, накоплению кишечных эндотоксинов - эубиотики (лактобиктерин,

колибактерин, бифидумбактерин) и им подобные. Целесообразен прием лактулозы, энтеродеза, энтеросептола, при необходимости - ферментов (панкреатин, фестал и им подобные); Гепатопротекторы, обладающие метаболическими свойствами: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, сирепар, карсил, катерен, ЛИВ 52, гепалиф, эссенциале и др.; Физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура; Психосоциальная реабилитация больных ХВГ;

Лечение сопутствующих заболеваний и состояний: симптоматические средства. Синдромальная терапия Цитолитический синдром, выявляемый при ХГ, требует коррекции путем введения белковых

препаратов (альбумины), факторов свертывания (плазма, криопреципитат), обменного переливания свежегепаринизированной крови, перфузии крови через пласты гетеропечени, эмболизации печеночных сосудов, методы экстракорпоральной детоксикации и др. Холестатический синдром купируется путем назначения абсорбентов (холестирамин, билигнин, карболен, полифепан, ваулен), а также, как показано в последние годы, препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и им подобные), гемоплазмосорбции. Аутоиммунный синдром требует назначения иммунодепрессантов: азатиоприм (имуран), депагил, кортистероиды, показана плазмосорбция. При ХГ, осложненном вторичной

13

бактериальной инфекцией, показано применение антимикробных средств (трихопол, ампициллин и др.).

Этиотропная терапия Исходя из вирусной этиологии хронических гепатитов, средствами этиотропной терапии при ХГ

являются противовирусные и иммуномодулирующие средства.

Вирусная репликация - наиболее значимый критерий в прогнозе заболевания, в особенности для назначения противовирусных препаратов. Как показали наши исследования, постоянная или рецидивирующая виремия выявляется на всех этапах развития ВГВ и ВГС инфекции, в том числе при субклинической активности и даже в цирротической стадии. Испытанными средствами противовирусной терапии для лечения ХГ являются:

Аденинарабиназид (АРА-А) в разных дозах от 5-15 мг/кг массы тела в сутки и более (даже до 200 мг/кг в сутки; Синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной транскриптазы):

Ацикловир (зовиракс) от 1.0 до 4.0 г/сут.; Рибавирин от 1.0 до 2.0 г/сут.; Ингибиторы протеазы: инвираза, нельфинавир).

5. Больной нетрудоспособен 40-45 дней, прогноз неблагоприятный, необходимо направление на МСЭ.

14