Диференціальна діагностика різних форм менінгіту та отогенних церебральних абсцесів

ОЗНАКИ		НОРМА /Н/	ГНІЙНІ МЕНІНГІТИ
			отогенний	менінгококовий	туберкульозний менінгіт	серозний менінгіт	отогенний абсцес мозку /мозочка/	зауваження
ОТИТ		-	+	Назагал /-/, можливий менінгококовий отит	Назагал /-/, можливий туберкульозний отит	+ --	+
Спинномозкова рідина	Колір	безколірна	Ксантихромна, зеленкава	жовтувата	→ 250 мм вод.ст.	↑	↑
	Прозорість	прозора	каламутна	каламутна	прозора	прозора	прозора	Після прориву в шлуночок чи підпавутинний простір – як при отогеному гнійному менінгіті
	Цитоз	3-5 кліт. в 1 мкл	200-30 000 кліт. в 1 мкл	тисячі кліт. в 1 мкл	сотні	20-300 клітин в 1 мкл	десятки
	Клітинний склад	Лімфоцити, нейтрофіли	Переважають нейтрофіли	Нейтрофіли, полінуклеари	лімфоцити	лімфоцити	різний
	Бактерії	-	Гноєрідні коки	Менінгокок в/клітинно	Бацили Коха в 75% випадків	-	відповідно до етіології
	Цукор	2,2-3,3 м/моль/л	↓ ал до зникнення	↓	↓ іноді - значно	Н	↑ або Н
	Хлориди	113-132 м/моль/л	↓100 м/моль/л і нижче	↓ або н	↓ 90м/моль/л і нижче	Н
	Білок	0,25-0,33 г/л	0,66-16 г/л і більше	0,66-16 г/л і більше	1,0 г/л і більше	Н або незначно ↓	↑
	Реакція Панді	+	++++	++++	+++	+ /++/	++ /+++/	після прориву, як при отогенному менінгіті
	Реакція Нонне-Апельте	-	+++	+++	+++	+ /++/	++ /+++/
	Білково-клітинна дисоціація	-	+ _	-	виразна	-	значна
	Випадіня плівки /хмаринки, сітки/	-	-	-	+	-	-

Спиномозкові пункції виконуються не лише з метою декомпресії ; зрештою, різко знижувати тиск спинномозкової рідини не можна, бо це може призвести до вклинення довгастого мозку в великому потиличному отворі. Введення антибіотиків безпосередньо до спинномозкового каналу є одним з найефективніших методів лікування менінгіту. Звичайно ж, виключається антибіотики, інтралюмбальне введення яких не обумовлене інструкцією. Здебільшого вводять 50 000 0д /не більше/ калієвої солі стрептоміцину /ототоксична дія при такій дозі мінімальна/ , такі ж дози цефалоспоринів /кефзол, цепорин, цефамізин/. Проводиться і загальна антибіотикотерапія, бажано – узгоджена з результатами посіву гною з вуха, або, краще, спинномозкової рідини. Це тим більше доцільно, що при менінгіті підвищується проникливість гемато-енцефалічного бар′єру.

До комплексу лікувальних заходів залучається і дегідратуюча терапія. При цьому слід пам′ятати, що сечогінні препарати сприяють виведенню йонів калію. Для вирівнювання електролітного балансу призначають панангін, аспаркам та інші препарати, що містять калій. З сечогінних препаратів /небажано застосовувати ототоксичні!/ призначають діакарб по 0,125-0,25 2р. на день, розчин манніту 15% з розрахунку 1...1,5 г на 1 кг ваги. Ліофілізований препарат розчиняють в воді для ін′єкцій або 5% розчині глюкози. Активно діє при набряку мозку pечовина для ін′єкцій. Її 30% розчин і 10 % глюкозі вводять внутрішньовенно крапельно. Таким самим способом вводять плазмозамінники дезинтоксикаційної дії /гемодез/ і ті, що покращують мікроциркуляцію /реополіглюкін/.

Проводиться корекція гемодинаміки та інших функцій організму, вітамінотерапія.

Сульфат магнезії /25% розчин – 10,0/ та уротропін /40% розчин – 10,0/ в наш час застосовуються рідко. Безумовно корисним є введення розчинів еуфіліну /2,4%-10,0 в/в, або 24% - 2,0 дом′язово/.

Корекція лікування в залежності від перебігу захворювання проводиться консиліарно, з участю консультантів – невропатолога, інфекціоніста, офтальмолога /спостереження за станом очного дна/.

Отогенний абсцес мозку

( abscessus cerebri otogenicus)

Приблизно в половині випадків загального числа абсцесів мозку джерелом інфікування є вухо, здебільшого - середнє. Отогенний абсцес мозку найчастіше розташований в скроневій (висковій) частині мозку, яка безпосередньо прилягає до покрівлі барабанної порожнини та покрівлі печери.

Рідше зустрічається абсцес мозочка, який, як відомо, є топографічно близьким до сигмовидного синуса і лабіринту внутрішнього вуха.

Казуїстично описується абсцеси інших часток півкулі на боці ураженого вуха, а навіть з протилежного боку.

Від гнійного вогнища в середньому вусі абсцес відділений більш або менш зруйнованою кістковою стінкою та мозковими оболонками. Останні здебільшого макроскопічно не змінені, іноді утворюють зрощення, шварти, що, якоюсь мірою, стримують розповсюдження гнояка. Утворенню абсцесу мозочка може передувати емпієма ductus endolimphatikus, або підпавутинний гнояк на дні внутрішнього слухового ходу.

Слід підкреслити, що незмінена покрівля барабанної порожнини та печери, що не дозволяє заперечити наявності мозкового абсцесу.

Розрізняють екстрадуральний, інтрадуральний, субдуральний абсцеси і абсцеси тканини мозку – півкуль головного мозку та мозочка. Значно рідше, ніж інші

локалізації, зустрічається вже згаданий інтрадуральний абсцес, тобто такий, при якому скупчення гною розташоване поміж листками твердої мозкової оболонки.

Екстрадуральний абсцес. Скупчення гною відшаровує тверду мозкову оболонку від кістки. Вона вкривається грануляціями, іноді некротизується.

Перебіг здебільшого безсимптомний. Іноді єдиним симптомом є біль голови, переважно з хворого боку. В деяких випадках виникає Джексонівська епілепсія. При розповсюдженні гнояка на верхівку піраміди виникає синдром Граденіго. Вогнищеві мозкові явища констатуються дуже рідко. Іноді абсцес діагностується вже під час операції.

Підозру на формування екстрадурального абсцесу може насунути зменшення кількості виділень з вуха при одночасному підсиленню болю голови.

Лікування : сануюча операція вуха з оголенням твердої мозкової оболонки аж до візуально здорової , при потребі - антибіотикотерапія, дезинтоксикація, дегідратація.

Інтрадуральний абсцес. Це, здебільшого, нагноєння ендолімфатичного мішка, що розташований поміж листками твердої мозкової оболонки поблизу верхівки піраміди. Для цьго різновиду абсцесу характерне виникнення синдрому Граденіго.

Хірургічне лікування вимагає додаткового відкриття задньої грані піраміди, стесування її краю, підходу до гнояка і його розкриття з надійним дренуванням.

Субдуральний абсцес уявляє з себе скупчення гною під твердою мозковою оболонкою. Здебільшого субдуральному абсцесові передує екстрадуральний з наступним проривом гною через некротизовану тверду мозкову оболонку, або по судиннах.

Зруйнувавши тверду і павутинну оболонки, гній заповнює борозни головного мозку. В досить рідких випадках при цьому розплавляється поверхневий шар кори.

Діагностика досить утруднена. Здебільшого температура тіла підвищується до 38- 39, виникають менінгеальні симптоми, а також симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску.

Субдуральний абсцес можна запідозрити по наявності менінгіальних симптомів при незначних змінах спинномозкової рідини.

Часто субдуральний абсцес виникає одночасно з іншими внутрішньочерепними ускладненнями, які його маскують. В таких випадках він стає знахідкою під час операції з приводу іншого ускладнення.

Лікування безумовно хірургічне. Проводиться розширена сануюча ( при хронічному гнійному епітимпаніті - загальнопорожнинна) операція з розкриттям і надійним дренуванням гнійної порожнини.

Абсцес тканин головного мозку в переважній більшості випадків розташовується в скроневій ( висковій) частці мозку на боці хворого вуха. Це - при контактному розповсюдженні. При гематогенному метастазуванні можуть виникати абсцеси інших часток мозку, в тому числі і контрлатеральні, а також множинні абсцеси мозку.

Молоді абсцеси не мають капсули, вони оточені зоною енцефаліту. При хронічному абсцесі мозку останній відокремлений від довколишньої речовини мозку сполучнотканинною капсулою.

Клініка абсцесу мозку залежить від його розташування, величини, стану довколишніх тканин.

В періоді розвитку деструктивного енцефаліту та формування абсцесу, тобто в початковій стадії, на перший план виступають такі симптоми: гіпертермія, біль голови, нудота та блювання. Язик сухий, обкладений, апетит знижений. Зміни крові характерні для нагнійних процесів взагалі: лейкозитоз, збільшення ШОЕ, зсунення

лейкоцитарної формули вліво. Ці явища тривають до двох тижнів, після чого може настати виразне покращення, пов”язане з формуванням капсули абсцесу, що може тривати до 2 місяців. Це т.зв. прихована або латентна стадія.

Далі знову настає погіршення стану хворого, пов”язане із збільшенням тиску абсцесу на речовину головного мозку. Це - стадія виразної симптоматики.

Щодо клініки абсцесу тканини головного мозку, то в ній можна виділити дві групи симптомів.

І. Загальні мозкові симптоми, пов”язані, як вже сказано, з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Ці симптоми не дозволяють однозначно діагностувати абсцес, вони можуть виникати і при пухлині мозку, і при водянці шлуночка. До цієї групи симптомів належать:

а) біль голови - постійний супутник абсцесу мозку. Його інтенсивність здебільшого наростає вночі та при зміні положення голови. Локалізація болю не завжди відповідає розташуванню абсцесу. Більш топогномічною є локалізація болю при перкусії. Буває, що хворий кричить від нестерпного болю голови. Погіршується здатність концентрувати увагу, виконувати навіть найпростіші арифметичні дії. На запитання хворий відповідає із значним запізненням, швидко втрачає (забуває) отриману інформацію.

б) брадикардія, її, звичайно, слід оцінювати з врахуванням температури тіла. Але навіть при температурі 38, частота пульсу може падати до 50-40 уд/хв. Ця ознака зумовлена стисненням довгастого мозку чи подразненням токсинами ядер блукаючого нерва.

в) застійні зміни на очному дні діагностуються пересічно в 50% випадків. Викликаючи офтальмолога на консультацію не забудьте розширити пацієнтові зіниці закапуванням в кон” юктивальний мішок 1% розчину атропіну протипоказане при глаукомі.

І в цій стадії розвитку абсцесу можуть зустрічатися симптоми, описані раніше: нудота, бдювання та ін.

ІІ. Вогнищеві симптоми абсцесу скроневої частки мозку.

1/ Найхарактернішими симптомами абсцесу скроневої частки мозку є деякі різновиди порушення мовлення. Але ці симптоми діагностують лише при ураженні лівої скроневої частки у праворуких /у правші моторні центри мови розташовані в лівій скроневій частці/ і правої скроневої частки у ліворуках /у лівші, або, як говорять в різних місцевостях України, шульги чи манькута ці центри розташовані дзеркально справа/.

а/ Амнестична афазія пов′язана з поєднаним ураженням задньої частини скроневої і прилеглої частини тім′яних часток мозку, де відбувається взаємодія слухових і зорових імпульсів. Хворий забуває головно іменники; він не може назвати предмети, які йому показують і виходить з положення, використовуючи, наприклад, дієслова. Замість „окуляри” хворий каже „те, через що дивляться”, або „ дивитися”, замість „олівець” – „ те, чим пишуть”, або „писати”. Якщо пацієнтові підкажуть, він правильно повторить назву предмету, але незабаром знову її не пам”ятатиме. Бувають випадки, коли хворий пам”ятає лише предмети, з якими повсякденно стискається в прфесійній діяльності.

Наш пацієнт, автослюсар- моторист, всі предмети посуду називав „картер”.

б) Агнозія. В цьому випадку хворий може назвати предмет, лише обмацавши його, чи почувши його звук ( дзвінок, радіоприймач).

в) Парафазія. Хворий перекручує, спотворює назви предметів, то знову багаторазово їх повторює.

г) Сенсорна афазія характерна для ураження центру Верніке, розташованого в задній частині верхньої скроневої закрутки, вона полягає в порушенні розуміння

усної та письмової мови, надмірній балакучості (логорея) при одночасній парафазії та параграматизмі (порушенні граматичної будови мови ), жаргонафазії ( вживання жаргонізмів, іноді створених самим пацієнтом).

2) При глибоких абсцесах скроневої частки, незалежно від боку ураження, спостерігається досить характерні ураження зору.

Це - наслідок тиску абсцесу на волокна зорової променистості в ділянці латеральної стінки бокового шлуночка . Констатується часткове однойменне двобічне випадіння полів зору. Цей симптом - постійніший, ніж порушення мови; він може виявлятися і при екстра - та субдуральних абсцесах.

3. Перехресні ураження слуху є наслідком ураження кіркового центру слуху, що розташований з зовнішнього боку верхньої скроневої закрутки. Оскільки цей центр отримує волокна з обох боків, при ураженні будь- якої скроневої частки стверджується перцептивне ураженя слуху і протилежного вуха (приглухуватість).

4. Про доцентрове розповсюдження абсцесу свідчить низка рухових і чутливих порушень, що виступають в різних поєднаннях.

Геміплегії та геміпарези мають нисхідний характер : центральне ураженя лицевого нерва (при інтактності верхньої гілки) , далі парези верхньої та нижньої кінцівок. Бувають судоми /судороги/ м′язів, нерідко викликаються патологічні піремідні симптоми Бабіяського, Россолімо, Оппенгайма, Гордона та ін. Встановлення абсцесу мозку – нелегка діагностична задача.

В обстеженні хворого беруть участь офтальмолог, невропатолог, нейрохірург. Використовуються інструментальні методи обстеження: електроенцефалографія /ЕЕГ/, реоенцефалографія /РЕГ/, ехографія, вентрикулографія та ангіографія.

Перш ніж перети до справи лікування мозкових абсцесів, розглянемо ще одну локалізацію гнояка мозку – абсцес мозочка.

Паралельно розглянемо отогенний лабіринтит, який часто є посередньою ланкою в розвитку гнійних процесів задньої черепної ямки.

Інфікування мозочка може відбутися:

• через уражені паралабіринтні пневматичні комірки в кам′янистій частині скроневої кістки;

• через лабіринт при його дифузному гнійному ураженні; при цьому, як вже вказувалося, проміжним етапом є емпієма ендолімфатичного ходу, або підпавутинний гнояк;

• через сигмовидний венозний синус при його тромбозі з нагноєнням і руйнуванням стінок.