Цитохімічна експрес-діагностика гострих лейкозів

Тип бластних клітин	Основні тест-реакції
	Мієлопероксидаза	Глікоген (PAS-реакція)	Ліпіди
Лімфобласт	-	+ (глибками)	-
Мієлобласт	+	+ (дифузно)	+
Недиференційований тип	-	-	-

Як мінімум, необхідно провести фарбування мазка кісткового мозку на мієлопероксидазу.

Для уточнення субтипів ГМЛ та ГЛЛ крім морфологічних досліджень проводяться цитогенетичні, що виявляють поломки хромосомного апарату клітин, а також фенотипування.

Лікування гострих лейкемій.

Лікування гострого лейкозу передбачає індукцію ремісії, консолідацію ремісії, підтримуючу терапію з курсами реіндукції та профілактику нейролейкозу.

Лікування ГЛ здійснюють у три етапи:

1) спричинення (індукція) ремісії – інтенсивні курси поліхіміотерапії протягом 4-6 тижнів.

2) закріплення (консолідація) ремісії шляхом застосування в період ремісії двох-трьох курсів інтенсивної терапії і санації мозкових оболонок (краніоспінальне опромінювання та інтралюмбальне введення цитостатиків).

3) підтримуюче лікування (протирецидивна терапія) – чергування 3-6-тижневих курсів монохіміотерапії протягом усього періоду ремісії при контролі гематологічних показників (загальний аналіз крові + тромбоцити – один раз на тиждень, пункція кісткового мозку – один раз на три місяці); вибір препарату залежить від форми ГЛ, а доза – від маси тіла хворого і його віку.

4) реіндукція ремісії – короткі курси інтенсивної поліхіміотерапії в період ремісії.

Сучасна тривалість такої “тотальної” терапії – в умовах центрів триває до 3 років.

При лікуванні лейкозів використовують або 1 препарат – МОНОТЕРАПІЯ(дуже рідко), або(частіше) застосовують ПОЛІХІМІОТЕРАПІЮ – використовують кілька препаратів.

Схеми лікування гострих лейкемій.

• СХЕМА 7+3 (базова для лікування ГМЛ. Курс 7 днів):

Цитозар по 100мг/м2 в/в або п/ш – 7 днів;

Рубоміцин (або даунорубоміцин) по 45мг/м2 (особам старше 60 років по 30 мг/м або карміноміцин по 10 мг/м2) 3 дні.

• СХЕМА 5+2 (курс 5 днів):

Цитозин-арабінозид по 100мг/м2 в/в 5 днів;

Рубоміцин або даунорубіцин по по 45мг/м2 (особам старше 60 років по 30мг/м2 п/ш 1 раз в добу) у 1-2 день або або карміноміцин по 10 мг/м2) 1-2 дні.

• СХЕМА ICE (курс 10 днів):

Ідарубицин по 10мг/м2 в/в 1, 3, 5 день;

Цитозар по 100 мг/м2 в/в у 10 днів;

Етопозид по 100мг/м2 в/в 5 днів.

• СХЕМА лікування для осіб після 60 років (мітоксантрон + етопозид) :

Мітоксантрон по 10 мг/м2 в/в 5 днів;

Етопозид по 100 мг/м2 в/в (1 год інфузії) 5 днів;

• Для індукції ремісії при ГЛЛ можливо використовувати схему ВАМП: вінкристин, аметоптерин (метотрексат), 6-меркаптопурин, преднізолон.

• ДВОФАЗНА 8- ТИЖНЕВА схема (програма) – за Hoelzer і співавт.

- Перша 4-тижнева фаза:

Вінкристин по 1,5 мг/м2 в/в у 1, 8, 15, 22 дні;

Преднізолон по 40-60 мг/м2 внутрішньо від 1 до 28 дня;

Рубоміцин (даунорубоміцин) по 45 мг/м2 в/в;

L-аспарагіназа по 6000 ОД/м2 в/в у 15-28 дні.

- Друга 4-тижнева фаза:

Циклофосфан по 650мг/м2 в/в у 29,43, 57 дні;

Цитозар по 75 мг/м2 в/в або п/ш у 31 -34, 38-41, 45-48, 50-52 дні;

6-меркаптопурин по 60 мг/м2 внутрішньо в 29-57 дні.

• Програма СНОР (курс 5 днів)

Циклофосфан по 750 мг/м2 в/в 5 днів. Доксорубіцин по 50 мг/м2в/в 1 день;

Онковін пл. 2мг в/в 1 день;

Преднізолон по 100мг/м2 внутрішньо 5 днів.

При клінічному поліпшенні загального стану хворого, але при наявності навіть невеликої кількості бластів у периферичній крові і кістковому мозку (більш 5%) стан розцінюють як часткову ремісію. Остання завжди веде до рецидиву захворювання. Водночас досягнення повної ремісії за умови її консолідації і підтримувальної терапії забезпечує одужання (повна ремісія протягом 5 років).

КРИТЕРІЇ ПОВНОЇ РЕМІСІЇ ПРИ ЛІКУВАННІгострих лейкемій:

1.Нормальні розміри ліфатичних вузлів, печінки, селезінки;

2. Гемоглобін не нижче 100г/л;

3. Гранулоцитів не менше 1,0. 109/л;

4. Тромбоцитів не нижче 100. 109/л;

5. Бластних клітин в мазку немає;

6.В мазку кісткового мозку:

А) бластних клітин не більше 5%;

Б) лімфоцитів не більше 30%;

7. Нема ознак нейролейкозу.

Для індукції ремісії при гострому промієлоцитарному лейкозі ГПЛ в останні роки з успіхом застосовується aLL-транс-ретиноєва кислота. На момент початку захворювання 70% таких хворих мають ознаки ДВЗ-синдрому, які швидко купуються після призначення терапії малотоксичної аLL-транс-ретиноєвою кислотою. Лікування призводить до повної ремісії в більшості хворих ГПЛ/М₃.

Для профілактики і лікування нейролейкемії хворі одержують інтратекальну хіміотерапію (цитозар чи метатрексат) шляхом люмбальних пункцій. Терапія проводиться 2 рази на тиждень до санації ліквору, після досягнення повної ремісії – 1 раз на місяць. Додатково можуть бути призначені гідрокортизон і опромінення.

Трансплантація кісткового мозку (ТКМ) від HLA-сумісних донорів показана в період першої повної ремісії, ії проводять також і при виникненні першого рецидиву під час другої ремісії.

Можливі види ТКМ: сингенна (кістковий мозок береться від ідентичного близнюка), алогенна (від HLA-спільного донора), аутологічна – пересадка власного кісткового мозку. Для ТКМ у донора під загальним наркозом аспірують не менше 1л кісткового мозку з обох здухвинних кісток, виконуючи приблизно 200 аспірацій. Після фільтрації (видалення жиру, кісткових обломків) кістковий мозок внутрішньовенно інфузують реципієнту. ТКМ використовується тільки при відсутності альтернативних варіантів ефективної терапії. Високодозова хіміотерапія й опромінення, проведені перед ТКМ, нерідко викликають важкі токсичні ефекти (ентеропатія, геморагічний шок, ураження серця, вено-оклюзійна хвороба з ураженням печінки та ін.). Розвивається важкий імунодефіцит, що призводить до інфекції, у тому числі цитомегаловірусної, що може викликати смертельний інтерстиціальний пневмоніт. Т-лімфоцити реципієнта можуть атакувати донорський кістковий мозок і призвести до відторгнення трансплантанту - і навпаки – імунокомпетентні клітини донорського кісткового мозку можуть атакувати тканини реципієнта, викликаючи реакцію трансплантанту проти господаря.

Найкращі результати досягнуті в тих хворих, яким ТКМ робилася в період першої гематологічної ремісії: до 70% з них довгостроково залишаються в ремісії. Серед тих хворих, в яких проводили ТКМ у період першого рецидиву або в другій ремісії – довгостроково живуть в ремісії близько 30%. Існує також виражена залежність результатів ТКМ від віку хворих: до 20 років – повна ремісія відзначається в 70% випадків, від 30 до 50 років – у 30-40%. У хворих, що старші 50 років, як правило, ТКМ вважається не показаною.

Перебіг, прогноз. Фактори несприятливого прогнозу при ГЛЛ (Hoelzer D. еt al., 1988):

- вік старше 10 років

- лейкоцитоз < 15 х 10⁹/л

- нейролейкемія

- чоловіча стать

- варіант L_3.

Вирішальне значення для прогнозування ГМЛ, мають цитогенетичні порушення, що виявляються при цьому варіанті в 80% випадків. Деякі з них мають сприятливе прогностичне значення. Пацієнти з цими порушеннями мають високий відсоток (90%) виходу в повну ремісію. Навпаки, делеції довгого плеча 5 чи 7 хромосом мають дуже поганий прогноз.

У дітей відсоток досягнення повної ремісії при ГЛЛ складає 90%, а 5-річне виживання не перевищує в середньому 50%. У дорослих 5-річне виживання не перевищує 30-40%. Локалізація рецидивів при ГЛЛ: ЦНС, яєчка (тестикулярний лейкоз) кістковий мозок. Рецидив в ЦНС чи яєчках виникає в зв'язку з тим, що в цих тканинах не досягається високої концентрації хіміопрепаратів. Повна ремісія при ГМЛ для хворих, віком до 60 років може бути досягнута в 65-80%, тоді як 5-річне виживання при цьому варіанті спостерігається у 15-30% хворих.

Хронічні лейкемії.

Хронічні лейкемії (ХЛ) характеризуються чотирма основними проявами, які відображають гематологічну суть захворювання і зумовлюють особливості клінічного перебігу:

1. Хронічні лейкози – злоякісні пухлини кровотворної системи, при яких переважають зрілі і дозріваючі клітини.

2. Упродовж тривалого періоду існування пухлини залишаються моноклоновими (нащадки однієї пухлинотрансформованої клітини).

3. До термінальної стадії при хронічних лейкозах зберігається відносна стабільність у функціонуванні кровотворної системи.

4. Про прогресування процесу свідчить пригнічення нормального кровотворення і передусім паростка, який є джерелом пухлинного росту.

Серед ХЛ розглянемо хронічні мієло- та лімфолейкози.

Хронічний мієлолейкоз.

Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – пухлинне ураження кровотворної тканини, яке характеризується наявністю у клітинах кісткового мозку та периферійної крові філадельфійської (Рh́΄) хромосоми, що виникає в результаті транслокації генетичного матеріалу між 9 та 22 хромосомами, та спроможністю частини клітин диференціюватись до зрілих форм.

Філадельфійська хромосома – мала хромосома 22 яка утворюється внаслідок розриву довгого плеча q 9 та довгого плеча q 22 хромосом, які обмінюються (транслокація) певними ділянками.

Ділянка 9 хромосоми з клітинним протоонкогеном abl, яка кодує тирозинпротеїнкіназу. переміщується до місця розриву хромосоми 22 у локус bcr (break cluster region). Онкоген с-abl є людським клітинним аналогом вірусного онкогенну лейкемії Abelson. В той же час більший за розміром 3΄-кінець хромосоми 22 переміщується до хромосоми 9 з протоонкогеном с-sis, який кодує білок-аналог пластинкового фактору росту PDGF (Plateled Derived Growth Faktor).

95% хворих хронічною мієлоїдною лейкемією мають філадельфійську хромосому. Це є класичний або типовий варіант ХМЛ. У 5% хворих Рh΄ не визначається. Такий варіант хронічного мієлолейкозу називається атиповим або Рh΄-негативним.

Класифікація хронічного мієлолейкозу за стадіями ( Воробйов А.І., Бриліант М.Д., 2001):

1. Доклінічна (початкова);

2. Розгорнутих клініко-гематологічних проявів (моноклонова);

3. Прискорення (перехідний період, фаза акселерації);

4. Термінальна (бластний криз, поліклонова).

Класифікація ХМЛ – фази перебігу (Koebber H.P., Jolde D.W., 1981):

І. Хронічна фаза: Для неї характерні:

1. Проліферація клітин-попередниць мієлопоезу в кістковому мозку і збільшення вмісту нейтрофілів і тромбоцитів у периферичній крові.

2. Наявність філадельфійської хромосоми.

3. Адекватна відповідь на стандартну цитостатичну терапію.

ІІ. Фаза акселерації (прогресуюча)_:

1. Бластоз у периферичній крові > 10%.

2. Кількість бластів у кістковому мозку > 12%.

3. Базофіли + еозинофіли (у к/м) > 15%.

4. Тромбоцитопенія > 100000 /мкл (якщо вона не є наслідком лікування цитостатиками).

5. Цитогенетична клональна еволюція захворювання (філадельфійська хромосома + трисомія 8-ї пари).

6. Збільшення доз цитостатиків для отримання ефекту.

7. Збільшення селезінки.

8. Фіброз кісткового мозку.

9. Тріада: L>50х10⁹/л, гематокрит<25%, тромбоцити<100х10⁹/л.

10. Персистуюча лихоманка, не пов'язана з інфекцією, осалгії.

ІІІ фаза. Бластний криз. Критерії:

1. Бласти в периферичній крові і кістковому мозку 30% і більше.

2. Екстрамедулярні вогнища лейкозного росту.

3. Рефрактерність до цитостатичної терапії.

Клініка, діагностика ХМЛ.

За частотою ХЛМ переважає в чоловіків (1,3:1). Клінічні прояви залежать від фази захворювання. Повільна, хронічна фаза, звичайно триває близько 3 років. У 40% хворих у момент встановлення діагнозу клінічні симптоми відсутні. У 20% спостерігається гепато- і спленомегалія, у 54% - тільки спленомегалія.

У частини хворих виникають сильні больові приступи з локалізацією в лівому підребер'ї – інфаркти селезінки. У цей період кількість лейкоцитів може перевищувати 100 х 109/л, в лейкоцитарній формулі відзначається зсув до промієлоцитів при наявності всіх проміжних форм: мієлоцитів, метамієлоцитів.

Крім цього, у лейкограмі відзначається симптом “базофільно-еозинофільної асоціації” – збільшення вмісту еозинофілів і базофілів. Цей симптом свідчить про гіперплазію мієлоїдного кровотворення за рахунок зрілих гранулоцитів, що й становить суть хронічного мієлолейкозу.

Червона кров на початку захворювання суттєво не змінюється, кількість тромбоцитів може коливатися від тромбоцитозу до тромбоцитопенії.

Кістковий мозок у хронічній фазі містить багато клітинних елементів. Наприклад, при тромбоцитозі з'являється багато мегакаріоцитів, а співвідношення між лейкоцитами й еритроцитами досягає (10-20):1 і більше, що є наслідком невпинної клітинної проліферації гранулоцитів.

Фаза акселерації характеризується симптомами інтоксикації: підвищеною пітливістю, загальною слабістю, можливі інфекційні ускладнення (грип, бронхіти, пневмонії тощо) внаслідок зниження фагоцитарної активності лейкоцитів. Основним критерієм цієї фази є бластемія периферичної крові ( >10%), кількість бластів у кістковому мозку перевищує 12%. Тривалість цієї фази від 1 до 1,5 років. При адекватному лікуванні можливий перехід в хронічну фазу.

При наявності бластів у кістковому мозку більше 30% діагностується фаза бластного кризу. Захворювання набуває злоякісного перебігу: гарячка, прогресуюче виснаження, біль у кістках, жовтяниця (зумовлена лейкемічною інфільтрацією печінки), геморагічні та анемічні прояви. Інфекційні ускладнення мають безперервно рецидивуючий характер. Розвиваються некротичні ураження шкіри, слизових оболонок (некротична ентеропатія, парапроктити й ін.), можлива поява лімфаденопатії. Клінічно і гематологічно захворювання нагадує ГЛ. При цьому моноклонова пухлина перетворюється на поліклонову: у 15% хворих ХМЛ реєструються лімфоїдні варіанти бластного кризу, а в окремих випадках можна знайти як мїєлоїдні, так і лімфоїдні бластні елементи (змішаний, біфенотиповий варіант). Природа клонової проліферації встановлюється цитохімічно і за допомогою моноклональних антитіл). Тривалість цієї фази – 3-6 міс.

Лікування ХМЛ.

До початку 80-х років найпоширенішим методом лікування ХМЛ була хіміотерапія. Основні препарати – мієлосан (бісульфан) і гідрооксисечовина. Вони дозволяють отримати гематологічну ремісію – у більшості випадків – часткову. Цитостатики не продовжують життя і не відсовують бластного кризу, а лише пом'якшують клінічну симптоматику і покращують самопочуття хворих ХМЛ. Побічна дія: мієлосан індукує легеневий і кістковомозковий фіброз, адісоноподібний синдром, тривалу мієлосупресію.

Крім монохіміотерапії застосовується інтенсивна поліхіміотерапія (комбінації з цитозаром і антрациклінами), що супроводжується збільшенням частоти ускладнень.

Сучасні методи лікування: трансплантація кісткового мозку й імунотерапія.

Трансплантація кісткового мозку повинна проводитися якнайшвидше (до 30 років).Вважається, що ТКМ може вилікувати 50% хворих-реципієнтів. Але в 20% трансплантованих виникають рецидиви. 50% хворих не можна проводити ТКМ через вік більше 50 років, 70% не мають гістосумісного донора. У середньому лише 12% хворим з ХМЛ може бути проведена ТКМ і лише в 6% можливе одужання. Смертність при ТКМ досягає 25%.

В останні роки в лікуванні хронічної фази ХМЛ застосовують інтерферони.Рекомбінантний інтерферон альфа (інтрон А, вітчизняний препарат лаферон) інгібірує ріст колоній гранулоцитів і дає позитивні результати при ХМЛ: ліквідацію клону клітин, що містять філадельфійську хромосому – повна цитогенетична відповідь - у 40% пацієнтів. В останні декілька років зявився новий високоефективний препарат для лікування ХМЛ – селективний інгібітор тирозинкінази STI 571 – глівек. Дані багато- центрових досліджень вказують на високий відсоток повних і часткових ремісій у хворих, що отримали лікування глівеком. Широке впровадження даного ліку в практику дещо обмежене через його високу вартість (більше 40 тисяч доларів на рік прийому).

У період бластного кризу терапевтична тактика така ж, як і при ГЛ, (схеми цитостатичної терапії проводяться відповідно до варіанта бластного кризу).

Прогноз. З моменту встановлення діагнозу за кількістю несприятливих ознак формуються категорії ризику хворих ХМЛ:

- категорія низького ризику: один несприятливий прогностичний фактор;

- категорія проміжного ризику: два несприятливі прогностичні фактори;

- категорія високого ризику: три і більше несприятливих фактори.

Несприятливі прогностичні фактори при хронічному мієлолейкозі:

- вік ≥ 60 років;

- збільшення селезінки у поперечному розмірі на 10 см і більше;

- бласти в к/м або периферичній крові 3% і більше;

- базофіли в периферичній крові більше 7%, в кістковому мозку більше 3%;

- тромбоцитоз більше 700х109/л.

У минулому тривалість виживання складала близько 3 років, однак завдяки ранній діагностиці і підвищенню ефективності лікування тривалість життя хворих ХМЛ досягає в даний час 5-7 років.

Хронічний лімфолейкоз.

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) – це найбільш часте пухлинне захворювання системи крові, субстратом якого є переважно зрілі лімфоїдні елементи з В- і Т-лімфоцитів, які уражають кістковий мозок і вторинні лімфоїдні органи.

Класифікація.

У відповідності до класифікацій ФАБ, ВООЗ, ХЛЛ поділяють на класи: хронічні лімфолейкоз В-клітинного і Т-клітинного походження.

Класифікація хронічного лімфолейкозу (Воробйов А.І, Бріліант М.Д, 2001):