Тема: Анемії

Введення в гематологію.

Гематологія – наука про анатомію, морфологію, фізіологію та функціональні властивості компонентів системи крові, діагностику, лікування, прогноз та профілактику порушень у цій системі.

Компоненти системи крові:

1. Органи кровотворення

2. Органи і структури кроворозрушення

3. Судинний компонент

4. Кров.

Органи кровотворення:

• Червоний кістковий мозок;

• Вилочкова залоза (тимус);

• Лімфатичні вузли: а).підшкірні ; б) у внутрішніх органах.

• в) кільце Вальдеєра-Пирогова;

• Селезінка;

• Апендикс;

• Шлунок і 12-пала кишка;

• Товстий та тонкий кишківник;

• Печінка та біліарна система;

• Підшлункова залоза;

• Нирки.

Органи і структури кроворозрушення:

• Селезінка;

• Печінка;

• Судинне русло

• Тканини навколо судин.

Судинний компонент:

• Периферійні судини та їх ендотелій: а) капіляри; б) посткапіляри; в) венули;

• Тканини навколо судин.

Кров:

• Рідкий компонент – вода, білки, ліпіди, глюкоза тощо;

• Клітинний компонент (форменні елементи) – еритроцити, лейкоцити (гранулоцити та агранулоцити), тромбоцити.

Визначення анемій та основні синдроми при них.

Анемії – це група захворювань, які характеризуються зменшенням кількості гемоґлобіну та/або еритроцитів в одиниці об’єму крові, що веде до кисневого голодування тканин (гіпоксії) та порушення різноманітних обмінних процесів з відповідною клінічною симптоматикою.

Нормативи показників червоної крові: Гемоглобін: у чоловіків – 132-160г/л; у жінок – 115–145г/л; Еритроцити: у чоловіків – 4-5х10¹²/л; у жінок – 3,7-4,7х10¹²/л.

Основні клініко-лабораторні синдроми при анеміях:

1. Гіпоксичний синдром.

2. Гематологічний синдром.

3. Можуть мати місце (залежно від ґенезу анемій) також інші синдроми: геморагічний, жовтяничний та ін.

Гіпоксичний синдром.

Патогенетично він зв’язаний з гіпоксією тканин і характеризується великою кількістю різноманітних симптомів. Гіпоксія нервової системи іноді виділяється в окремий вегетоневротичний або астеновегетативний синдром. Гіпоксія серця та судин супроводиться змінами, які деякі автори виділяють у синдром ураження серцево-судинної системи.

Гематологічний синдром.

До цього синдрому слід віднести результати, які одержують при лабораторних обстеженнях і які підтверджують наявність анемії. Сюди відносяться якісні та кількісні показники загального аналізу крові і інших додаткових методів.

Схема 1. Основні синдроми залежно від ґенезу анемій

Класифікація анемій.

В МКХ Х перегляду (1995) анемії виділяються в рубриці D50-D69.

Аліментарні анемії (D50-D53).

D50 – залізодефіцитна анемія

D50.0 – залізодефіцитна анемія вторинна внаслідок крововтрати (хронічної)

D50.1 – сидеропенічна дисфагія

D50.8 – інші залізодефіцитні анемії

D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена

D51 вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія

D51.0 - вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, зумовлена недостатністю внутрішнього фактора

D51.1 - вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія внаслідок селективної вітамін В₁₂ – мальабсорбції з протеїнурією

D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ

D51.3 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні аліментарні анемії

D51.8 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні анемії

D51.9 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, не уточнена

D52 фолієво- дефіцитна анемія

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

D53 інші аліментарні анемії

D53.0 – білково-дефіцитна анемія

D53.1 – інші мегалобластні анемії, не класифіковані в інших рубриках

D53.2 – цинготна анемія

D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії

D53.9 – аліментарна анемія не уточнена

Гемолітичні анемії (D55-D59)

D55.0 – анемія внаслідок недостатності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну глутатіону

D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних ферментів

D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну нуклеотидів

D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не уточнена

Таласемія (D56)

D56.0 – альфа-таласемія

D56.1 – бета-таласемія

D56.2 – дельта-бета-таласемія

D56.3 – носійство ознак таласемії

D56.4 – спадкове персистування фетального гемоглобіну

D56.8 – інші таласемії

D56.9 – таласемія, не уточнена

Серпоподібні порушення (D57)

D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні порушення

D57.3 – носійство серпоподібної ознаки

D57.8 – інші серпоподібні порушення

Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

D58.0 – спадковий сфероцитоз

D58.1 – спадковий еліптоцитоз

D58.2 – інші гемоглобінопатії

D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії

D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена

Набута гемолітична анемія (D59)

D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична анемія

D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія

D59.3 – гемолітично-уремічний синдром

D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії

D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія (Маркіафави-Мікелі)

D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, пов’язаного з іншими зовнішніми причинами

D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія (еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не уточнена

Інші апластичні анемії (D61)

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими засобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими зовнішніми агентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.8 – інші уточнені апластичні анемії

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

Гостра післягеморагічна анемія (D62)

Анемія при хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках (D63)

D63.0 – анемія при новоутворенні

D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, класифікованих в інших рубриках

Інші анемії (D64)

D64.0 – спадкова сидеробластна анемія

D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з іншими хворобами

D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена лікарськими засобами або токсинами

D64.3 – інші сидеробластні анемії

D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія

D64.8 – інші уточнені анемії

D64.9 – анемія не уточнена

Патогенетична та гематологічна класифікація анемій. У відповідності до причин, анемії прийнято ділити на три великі групи (І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, 1970):

1. Анемії, що пов’язані з крововтратою (гостра та хронічна післягеморагічна анемія)

2. Анемії, що пов’язані з порушенням процесу кровотворення (обумовлені дефіцитом заліза, його перерозподілом, порушенням синтезу порфіринів, глобіну, синтезу ДНК та РНК, полігіпомікроелементозами, пригніченням проліферації клітин кісткового мозку, інфільтрації його пухлинними клітинами та інші).

3. Анемії, що обумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні: спадкові, набуті).

Спадкові гемолітичні анемії - пов’язані з порушенням структури мембрани, синтезу гемоглобіну, активності ферментів еритроцитів, набуті - з дією антитіл, механічним та хімічним ушкодженням мембрани еритроцитів, руйнуванням її паразитами.

З врахуванням сучасних вимог до діагностики анемій (С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. Дж. Шифман, 2000 та інші) їх робоча гематологічна класифікація може бути представлена з виділенням наступних рубрик.

Таблиця 1. Робоча гематологічна класифікація анемій

За ступенем важкості: Нb г/л	Легка 110-90	Середньої важкості 89-70	Важка 69-50	Надважка < 50
За середнім вмістом Нb в еритроциті: - КП - МСН (пг)	Нормохромна 0,85-1,05 25-34	Гіпохромна < 0,85 < 25	Гіперхромна > 1,05 > 34
За середніми розмірами еритроцитів: - MDC (мкм) - MCV (фл)	Нормоцитарна 7,5 80-95	Мікроцитарна < 6,5 < 80	Макроцитарна 8,5-10,0 95-100	Мегалоцитарна > 10,5 > 110-120
За регенераторною здатністю кісткового мозку: (% ретикулоцитів)	Норморегене-раторна 0,5-1,5	Гіперрегенера-торна > 1,5-2	Гіпорегенера-торна < 0,5	Арегенераторна 0
За типом еритропоезу	Нормобластна		Мегалобластна

Примітки: Визначення еритроцитарних індексів:

КП – кольоровий показник – відображає відносний вміст Нb в еритроцитах (Hb x 3 / перші три цифри показника еритроцитів);

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) – середній вміст Нb;

MDC (Mean Diametr Cell) – середній діаметр еритроцита;

MCV (Mean Corpuscular Volume) – середній об’єм еритроцита;

MCH, MCV вираховують за формулами або за допомогою автоматичних цитометрів, MDС – методом візуальної еритроцитометрії в фарбованих мазках крові.

Основними морфологічними формами анемій вважають:

1. Нормохромну нормоцитарну

2. Гіпохромну мікроцитарну

3. Нормохромну макроцитарну

4. Гіперхромну макро-(мегало-) цитарну.

Для уточнення і деталізації виявлених змін проводиться дослідження пунктату кісткового мозку. Підвищення поступлення в периферичну кров молодих еритроцитів - ретикулоцитів, які зберігають в цитоплазмі ретикулум (“сіточку”) свідчить про регенерацію еритроїдного ростка кісткового мозку після крововтрати, гемолізу. У ряді випадків ретикулоцитоз є наслідком еритропедезу (діапедезу еритроцитів) – при подразненні кісткового мозку метастазами пухлин. Заключення про тип кровотворення робиться шляхом співставлення результатів якісного і кількісного дослідження периферичної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу кровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія еритроцитів, нормоцитоз і макроцитоз. Можливий також і макроцитоз за рахунок збільшення діаметру клітин при нормальних показниках їх об’єму. Мегалобластний тип кровотворення розпізнається за збільшенням середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – гіперхромії, збільшенням не тільки середнього діаметру, але і об’єму клітин (мегалоцитоз).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Хронічна післягеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В₁₂ - дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро- (мегало) цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Аутоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.

5. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

Клінічна картина анемій.

Для усіх видів анемій характерним є симптомокомплекс, основу якого становить гемічна гіпоксія життєвоважливих органів і процеси компенсації цього стану (гіпоксичний синдром). Найбільш типовою ознакою анемії при огляді хворого є блідість шкірних покривів, і слизових оболонок, інтенсивність якого залежить від тяжкості процесу.

Під час клінічного дослідження можна виявити також синдроми: церебральний, кардіальний, ендо­кринний, диспепсичний та синдром дихальної недостатності.

Для церебрального синдрому характерні скарги на головний біль, сонливість, зниження працездатності, швидку втомлюваність, запаморочення, втрата свідомості.

Синдром ураження серцево-судинної системи. Погіршення постачання міокарду киснем виявляється кардіалгіями, послабленням серцевих тонів при аускультації, систолічним шумом на верхівці і (або) на основі серця, шумом «дзиґи» над шийними венами. При тривалому “анемічному анамнезі” можуть виникати прояви недостатності кровообігу, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, гіпотонія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ спостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, депресія S—Т, інверсія зубця Т.

Ендокринний синдром характеризується зниженням в умовах гіпоксії основного обміну, а також порушенням менструальної функції у жінок. Іноді чітко виявляються ознаки гіпотиреозу: мерз­лякуватість, пастозність, сухість шкіри, випадіння волосся, апа­тія тощо.

Диспепсичний синдром при анеміях виникає внаслідок зниження секреторної функції шлунка та інших органів травлення.

Дихальна недостатність виявляється прискоренням дихальних рухів (що можна розцінити як компенсаторну реакцію), знижен­ням ЖЕЛ, резервних показників. Це порушення пов'язують зі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

Описана картина різних клінічних проявів визначається в цілому як загальноанемічний симптомокомплекс, характерний для всіх типів анемії.

Гостра післягеморагічна анемія.

Визначення. Гостра післягеморагічна анемія – стан, що виникає внаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі (крововтрати) і характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу

Етіологія. Анемічні стани, що викликані крововтратами, завжди є вторинними. Вони можуть бути зумовлені деструктивними ураженнями органів і тканин (ерозіями, виразками, руйнуванням судинної стінки внаслідок травми чи тканиною пухлини, яка розпадається, варикозним розширенням вен), спадковими або набутими геморагічними діатезами (мікротромбоваскуліт, тромбоцитопатія, телеангіектазія, передозування антикоагулянтів). Втрата крові зі судинного русла може бути видима (криваве блювання, носова, маткова, легенева кровотечі, мелена, кровотеча з ран) або прихована (внутрішня): у черевну порожнину (позаматкова вагітність), плевральну порожнину (гемоторакс), гематоми при розшаруванні аневризми аорти, шлунково-кишкова кровотеча тощо.

Патогенез. Гостра крововтрата супроводжується швидким зменшенням об’єму циркулюючої крові (більше 10-20%), що іноді веде до розвитку геморагічного шоку. Компенсаторна активація симпато-адреналової системи спрямована на поступлення крові з депо і нормалізацію гемодинаміки.

Клінічна картина гострої постгеморагічної анемії складається із синдромів гострої судинної недостатності (шок, колапс, зомління), наростаючої гіпоксії та симптомів основного захворювання, що зумовило крововтрату.

У хворих відзначаються “смертельна” блідість, загострення рис обличчя, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості, нудота, блювання, корчі. Пульс ниткоподібний, прискорений, артеріальний тиск знижений, відзначається тахіпное. Слід пам’ятати, що вертикальне положення хворого погіршує його стан і навіть викликає втрату свідомості. Мінімальна кровотеча, при якій виникають клінічні прояви, складає 500-700 мл.

Діагностика гострої постгеморагічної анемії потребує враховування її фази, особливо під час прихованої кровотечі. Протягом першої доби розпізнання анемії утруднюється у зв’язку з надходженням у кровообіг депонованої крові і рефлекторного зву­ження судин, що зменшує площу мікроциркуляторного русла. Цей період позначається як рефлекторна фаза компенсації. Через 1-2 дні втрачена кров заміщується тканинною рідиною, відновлю­ється об'єм судинного русла, відбувається гемодилюція (розведен­ня крові). Цей період відповідає гідремічній фазі компенсації і триває дві-три доби. Для неї характерне зниження в однаковій мірі гематокриту, кількості еритроцитів і гемоглобіну. Анемія є нормохромною нормоцитарною. Через 4-5 днів настає кістково-мозкова фаза компенсації: істотне збільшення кількості ретикулоцитів, лейкоцитів із зсувом вліво, до метамієлоцитів. У пунктаті кісткового мозку можна виявити збільшений до 30-40% вміст еритроїдних елементів із прискореним дозріванням нормоцитів. Співвідношення лейко/еритро стає рівним (1:1). Ці зміни є зако­номірним наслідком підвищення концентрації еритропоетину в си­роватці крові хворого після гострої крововтрати, що і спричиняє зростання проліферативної активності еритропоетинчутливих клітин-попередників еритропоезу .

Слід пам'ятати, що у хворих на гостру післягеморагічну анемію показник білірубіну в плазмі крові є нормальним (за винятком масивних порожнинних крововиливів, при яких можна помітити іктеричність склер і шкірних покривів).

Тяжкість стану хворого залежить не тільки від величини, а й від швидкості крововтрати, локалізації кровотечі. Наприклад, при крововтраті за короткий час 1/4 об'єму циркулюючої крові (ОЦК) виникає шок, втрата 1/2 об'єму — несумісна з життям. Однак втрата 75% ОЦК протягом кількох днів може закінчитися для хворого сприятливо.

Приблизний об'єм втраченої крові можна визначити за допо­могою індексу Альговера (відношення частоти пульсу до систо­лічного тиску), який в нормі менше1:

Таблиця 2. Індекс Альговера

Індекс	%, об'єм крововтрати (ОЦК)
0.8—1,0 і менше	10— 500 мл
0.9—1,2	20—1000 мл
1,3—1,4	30—1500 мл
1,5 і більше	40—2000 мл

Виражені клінічні прояви анемії виникають при крововтраті 20-25% ОЦК, геморагічний шок – при втраті 40-50% ОЦК у раніше здорових людей.

Лікування. Способи спину кровотечі залежать від локалізації, етіологічних чинників. Для місцевого спину кровотечі використовують гемостатичну губку, фібринову плівку з тромбіном, біоклей, 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти. Поповнення втраченого ОЦК і терапію гострої судинної недостатності здійсню­ють за допомогою комбінованого застосування кровозамінників і донорської крові. Насамперед уводять сольові кристалоїдні роз­чини: ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Оскільки електролітні розчини швидко переходять із судинного русла в тканини, після їх введення об'єм плазми збільшується ли­ше на 25% від загального об'єму введеного розчину. Наприклад, піс­ля введення 1000 мл розчину, об'єм плазми збільшиться на 250 мл, інтерстиціальної рідини — на 750 мл. У зв'язку з цим, при ліквідації крововтрати об'єм інфузії ізотонічних розчинів повинен у 3—4 рази перевищувати об'єм крововтрати.

Кристалоїдні розчини використовують як початковий і основний засіб при втраті 500—700 мл крові. При втраті 750—1000 мл крові крім кристалоїдів вводять колоїдні плазмозамінники, а при крово­втраті більше 1 літра (20% ОЦК) — препарати крові та колоїдні розчини.

При різкому зниженні артеріального тиску до кристалоїдних розчинів додають одноразово 1—2 мл 0,2% розчину норадреналіну, гідрокортизон або преднізолон. Переливання свіжої (до 3 днів зберігання) еритромаси застосовують при втраті крові більше 1,0—1,5 л (у дорослих) та показниках гемоглобіну менших за 80—70 г/л.

Оптимальне співвідношення кристалоїдних і колоїдних розчи­нів (реополіглюкін, альбумін тощо) — 2:1.

Після припинення кровотечі та стабілізації гемодинаміки про­водять лікування як при залізодефіцитній анемії.

При гострій післягеморагічній анемії протипоказані: вітамін В₁₂, фолієва кислота та інші стимулятори кровотворення.