Гемофілії .

Визначення.

Термін «гемофілія» може використовуватися як для визначення будь-якого дефіциту плазмових факторів зсідання крові, так і більш вузько - для найменування захворювань з групи коагулопатій, обумовлених спадковими порушеннями коагуляційного гемостазу, що перебігають з пониженням зсідання крові.

Серед коагулопатій спадкового генезу найчастіше зустрічається дефіцит ф. VIII (гемофілія А) і ф. ІХ (гемофілія В): відповідно 68-80% і 8-15%. В деяких популяціях (євреї) дефіцит ф. ХІ (гемофілія С) реєструється частіше, ніж гемофілія А і В. Рідше спостерігається спадковий дефіцит ф. VII (гіпопроконвертинемія), який може не проявлятися епізодами кровоточивості в анамнезі, але маніфестувати тяжкими кровотечами в післяопераційному періоді.

Етіологія і патогенез.

Гемофілії А і В, обумовлені спадковим дефіцитом або молекулярними аномаліями VIII i IX факторів зсідання, передаються за рецесивним типом. Ген гемофілії локалізований в Х-хромосомі, в зв’язку з чим жінки є кондукторами цього захворювання, але не страждають кровоточивістю, так як при наявності другої нормальної Х-хромосоми активність факторів (VIII i IX) в них знижена в середньому вдвічі, в порівнянні з нормальними величинами. Дужерідко зустрічається аутосомно-домінантні форми гемофілії А, в тому числі і у жінок – “жіноча гемофілія”.

При всіх поширених формах спадкових дефіцитів факторів зсідання крові (гемофілії А,В,С, хвороба Віллебранда) має місце ізольоване порушення першої фази внутрішнього механізму зсідання крові. При дефіциті ф. VII – порушений зовнішній механізм формування протромбіназної активності. В основі прогресування гемофілічних артропатій лежить розвиток синовіїтів, пов’язаних з геморагічним просяканням синовії, поверхневих хрящів з наступним гемосидерозом. Згідно із сучасними уявленнями гемосидероз є важливим фактором деструктивно-склеротичних змін в синовіальній оболонці, хрящах і суглобових поверхнях кісток.

Класифікація.

Класифікація спадкових порушень коагуляційного гемостазу(гемофілій),що протікаютьз пониженням зсідання крові представлена в табл.1. Інші класифікаційні моменти:

1. За поширеністю виділяють:

• форми, які часто зустрічаються (№№1, 2, 3 в табл. 1), що складають 96-98% випадків спадкових коагулопатій;

• форми, які зустрічаються рідко (4, 6, 7) – 2-3% випадків;

• форми, які зустрічаються дуже рідко (всі інші: 5, 8, 9, 10).

2. Рубрикація гемофілійза рівнем дефіциту фактораподіляє їх на наступні форми:

• дуже важка - 0-1%;

• важка – 1-2%;

• середньої важкості - 2-5%;

• легка - більше 5%.

Спонтанні гемофілічні кровотечіспостерігаються при рівні антигемофільного фактора нижче 5%, тоді, як при концентрації вище 5% реєструються лиш посттравматичні і післяопераційні кровотечі, які можуть бути досить рясними, не тільки при важких, але і при “легких” формах хвороби,і при відсутності замісної терапії призводиять до летального наслідку.

Табл. 1. Класифікація спадкових коагулопатій із зниженням зсідання крові.

Рубрика МКХ - Х	№ пп	Дефіцитний фактор	Назва хвороби
Д66,0	1.	VIII К (антигемофільний фактор- глобулін)	Гемофілія А
Д68,0	2.	VIII ФВ (фактор Віллебранда)	Хвороба Віллебранда
Д67	3.	IX(плазмовий компонент тромбопластину РТА)	Гемофілія В (хвороба Крістмаса)
Д68.1	4.	XI (попередник плазмового тромбопластину РТА)	Гемофілія С (хвороба Розенталя)
Д68.2	5.	XII (фактор Хагемана)	Дефект Хагемана
	6.	VII 9(проконвертин)	Гіпопроконвертинемія
	7.	V (проакцелерин)	Гіпопроакцелеринемія (парагемофілія)
	8.	X (фактор Стюарта-Прауера)	Хвороба Стюарта-Прауера
	9.	I (фібриноген)	А(гіпо)фібриногенемія
	10.	XIII (фібринстабілізуючий фактор)	Дефіцит фібринстабілізуючого фактору (ФСФ).

Прим.: Враховуючи той факт, що при хворобі Віллебранда мають місце не тільки коагулопатії на рівні VIII фактора, але й порушення тромбоцитарної і судинної ланок гомеостазу, дане захворювання часто відносять до ГД, обумовлених поєднаними порушеннями (синонім назви хвороби – ангіогемофілія).

Приклад формулювання діагнозу: Гемофілія А, важка форма. Гострий гемартроз лівого колінного суглобу. Гемофілічна артропатія правого колінного суглобу. Гостра післягеморагічна анемія середнього ступеня важкості.

Клінічна картина.

Клінічні прояви гемофілій А і В однакові. Тяжкі форми діагностуються при народженні: значні кефалогематоми, підшкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. При легких формах та формах середньої важкості захворювання розпізнається на 2-3 році життя: випадкові порізи, травми, прикуси язика супроводжуються рясними кровотечами. В подальшому в клініці домінують прояви гемофілічних артропатій. Гострі гемартрози проявляються: при важких формах з 2-3-річного віку, при середній важкості – з 4-6 років. Найчастіше уражаються колінні, ліктьові і гомілково-ступневі, рідше – плечові, променево-зап’ясткові, кульшові суглоби. З віком важкість і поширеність суглобових змін неухильно прогресує і до 15-20 років у хворих на гемофілію розвивається складна дисфункція опорно-рухового апарату, що веде до інвалідизації.

Інтенсивність ураження суглобів залежить від частоти гострих гемартрозів, своєчасності і ефективності їх лікування, від вибору професії, якості ортопедичної допомоги, тощо. Якщо частота гострих гемартрозів в перерахунку на одного хворого у віці до 10 років складає 2,4, а хронічних остеоартрозів – 0,6, то в групах старше 20 – 30 років число уражених суглобів відповідно зростає до 8,5 і 4,8, збільшується частота формування вторинного ревматоїдного синдрому.

У 14 – 30 % хворих спостерігаються кровотечі. Джерелом профузних кишково – шлункових кровотеч можуть стати виразкова хвороба шлунку і 12 – палої кишки, прийом нестероїдних протизапальних препаратів, дифузна кровотеча слизової оболонки кишківника. Крововиливи в брижу, сальник, субсерозну оболонку кишківника можуть проявлятися перитонеальними симптомами, підвищенням температури і можуть ускладнюватися некрозом, кишковою непрохідністю. Головним орієнтиром, що дозволяє диференціювати характер катастрофи в черевній порожнині є ефект від замісної терапії. При підвищені рівня дефіцитного фактора вище 50% больовий синдром і ознаки гострого живота послаблюються в тому випадку, коли вони були викликані внутрішньою кровотечею.

Діагностичні критерії.

• Сімейний анамнез (в 1/3 хворих вказівки на геморагічні захворювання у родичів можуть бути відсутні – гемофілія розвивається в результаті мутації гена)

• Гематомний (І) тип кровоточивості.

• Гемофілічні артропатії: поєднання гострих гемартрозів (первинних та рецидивуючих) з хронічними деструктивними остеоартрозами.

• Раннє виявлення м’якотканнинних змін (гіперплазії і потовщення), змін периартрикулярних тканин, накопичення крові в суглобовій сумці і її кишенях, гемосидерозусиновіальної оболонки, тощо - методами променевої діагностики (УЗД, МР – томографія).

• Гематурія в поєднанні з приступами ниркової коліки (утворення згустків в сечових шляхах - у 15 – 30% хворих.

• Продовження часу зсідання крові по Лі – Уайту при нормальних показниках часу кровотечі за Д’юком, кількості тромбоцитів, протромбінового часу (при гемофіліях А і В).

• Встановлення дефіциту фактора зсідання крові і його кількісне визначення по нормалізації часу зсідання після змішування плазми хворого з одногрупною плазмою здорової людини в корекційних пробах.

• Вторинний ревматоїдний синдром– симетричне ураження як крупних, так і дрібних суглобів (в тому числі і тих, які не вражалися крововиливами):

ранкова скутість;постійність больового синдрому; загострення після замісної терапії;

підвищення в плазмі рівня ревматоїдного фактору, СРБ, сіалових кислот, гама-глобулінів та ін.; рентгенологічні ознаки ревматоїдного артриту (звуження суглобових щілин, узурація суглобових поверхонь та ін.).

Ускладнення.

Більша група ускладнень при гемофілії пов’язана з компресією гематомами порожнинних органів (стенози гортані, трахеї, тощо). Можливе також гемолізування гематом, розвиток сепсису, хронічної післягеморагічної анемії.

Тяжким ускладненням гемофілії є крововиливи в головний і спинний мозок, як пов’язані з травмами, такі спонтанні (летальність 50 – 70%).

Трансфузійна терапія веде до сенсибілізації хворих, розвитку інгібіторних форм гемофілії – утворення антитіл – імуноглобулінів класу G, нейтралізуючих VIII фактор (1,5% хворих гемофілією А). Основними факторами ризику замісної терапіїє:

- Можливість інфікування вірусами (в тому числі гепатиту людини, цитомегаловірусом, СНІД, тощо.

- Посттрансфузійні реакції.

- Імуносупресія і зміни імунологічного статусу.

Диференційний діагноз.

Гемофілії А і В диференціюють з хворобою Віллебранда, для якої характерний змішаний тип кровоточивості: на шкірі петехії і екхімози, гематоми помірні, обмежені, крововиливи в суглоби виникають тільки при тяжкому протіканні хвороби, рідко спостерігаються гематурія, шлунково – кишкові кровотечі. Проба Д’юка подовжена при нормальній кількості тромбоцитів, знижена активність фактора Віллебранда в сироватці крові таких хворих.

Набуті коагулопатії відрізняються від гемофілій за анамнезом, рідкістю гемартрозів, комплексному дефіциті факторів зсідання, вторинністю розвитку після передозування антикоагулянтів, інтоксикації на фоні захворюваннь печінки, тощо.

Лікування.

Основним методом лікування кровотечі у хворих на гемофілію є замісна терапія на протязі першої години після забоїв, травм, появи больових відчуттів будь – якої локалізації. При гемофілії А ефективні: антигемофільна плазма, кріопреципітат, концентрат ф.VIII, рекомбінантний або моноклонально очищений VIII фактор. На Україні використовується кріопреципітат – білковий препарат, що містить в одній дозі 200 ОД активного ф. VIII в замороженому вигляді (застосовується з урахуванням сумісності по с-мі АВ0). Оптимальним засобом для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію є концентрат Ф.ІХ, моноклональний очищений ІХ фактор.

Застосовують також препарати , що включають суміш усіх синтезованих в печінці К – вітамінозалежних факторів: ІХ, Х, VII, ІІ. Найбільш відомий PPSB (Франція), ППСБ (Росія) (протромбін + проконвертин + фактор Стюарта (ф.Х) + антигемофільний глобулін В (ф. ІХ). Фактор ІХ добре зберігається в замороженій плазмі (90% активності) і довго циркулює в крові реципієнта. Переливання (струминне) замороженої одногрупної плазми в дозі 15 – 20 мг/кг достатньо длялікування гострих гемартрозів і невеликих кровотеч.

Встановлено, що кожна одиниця введеного фактору (за 1 одиницю прийнято вважати кількість фактора, який міститься в 1 мл донорської плазми) підвищує його концентрацію в плазмі хворого на 1,3 ± 0,6% на 1 кг маси тіла. В зв’язку з цим, для розрахунку необхідної дози препарату пропонується формула: D=MхУф\1,3, де D – доза (од, мл), М – маса тіла хворого (кг), Уф – заданий рівень фактору.

Необхідні дози для різних клінічних ситуацій наведені в табл.2.

Табл.2. Дози факторів зсідання крові,необхідні для введення хворим на гемофілію

при різних клінічних ситуаціях (С. Стаблер, 1997)

Клінічна ситуація	Ф VIII	Ф ХІ
Крововилив в м’які тканини, помірний гемартроз, видалення і пломбування зубів	20 од/кг(кожні 12 год)	40 од/кг (1 раз в 24 год)
Тяжкий крововилив в м’які тканини або суглоб, операції в порожнині рота, люмбальна, плевральна пункція	40 од/кг (кожні 12 год)	80 од/кг (кожні 24 год)
Кровотеча при великих травмах, профузна шлунково – кишкова кровотеча, тонзилектомія, порожнинні операції	50 – 60 од/кг (40 од/кгх1, потім 20 од/кг кожні 12 год	120 од/кг (80од/кгх1, потім 40од/кг кожні 24 год)
Крововилив в ЦНС	40 од/кгх1, потім 20 кг\од кожні 12 год до розсмоктув. гематом (10 – 14 днів)	80 од/кг кожні 24 год до розсмоктування гематоми (10 – 14 днів)
Рвана рана, що потребує накладання швів	20 од/кг під час накладання швів, потім через день після їх зняття	40 од/кг під час накладання швів, потім через день до їх взяття

Тривалість лікуваннязалежить від тяжкості кровотечі. При легкій кровотечі в суглоб або м’які тканини для зупинки кровотечі достатньо 1 – 2 дози. При обширних крововиливах в м’які тканини і суглоби лікування повинно продовжуватися до розсмоктування гематоми. Після порожнинних операцій лікування проводять до повного загоєння рани (10–14 днів). При ортопедичних операціях необхідний рівень фактора потрібно підтримувати 3–6 тижнів. Відміна заміщуючої терапії в більш короткі терміни призведе до розвитку гематоми в краях рани, розходження швів, вторинного інфікування.

Врахування наступних правил забезпечить достатню ефективність заміщуючої терапії:

• Заздалегідь заготовлена консервована кров, нативна або суха плазма крові –

не містять ф. VІІІ, в зв’язку з чим їх недостатньо використовуватидля зупинки кровотечі у хворих гемофілією А.

• Всі антигемофілічні препарати повинні вводитися тільки струминноу концентрованому вигляді зразу після розконсервації.

• Не допускається змішування антигемофілічних препаратів з іншими інфузійними розчинами до стійкої зупинки кровотечі.

Зовнішні кровотечі, окрім замісної терапії зупиняються місцевим впливом: обробкою тромбопластином, гемостатичною губкою, епсилон-амінокапроновою кислотою. Після ранньої аспірації крові з суглобу для купування запальних змін рекомендують введення 40 – 60 мг гідрокортизону.

В терапії інгібіторних форм гемофілій найбільш ефективними є активовані препарати протромбінового комплексу (Фейба). Їх вводять в дозі 40-50 ОД/кг кожні 8-12 годин до зупинки кровотечі. З цією ж метою може бути застосований рекомбінантний активований фактор VIIа – Новосевен. Препарат є ефективним за будь-якої концентрації інгібіторів факторів VIII чи ІХ, забезпечує швидке клінічне покращання, послаблення болю, відсутність ризику передачі гемотрансмісивних вірусів.

Профілактика.

Якщо гемофілією хворий батько, при народженні хлопчика передачі хвороби не відбувається. Дочки хворого є кондукторами гемофілії і мають в майбутньому 50% ймовірності передачі захворювання хлопчикам, носійства гена гемофілії - дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні стояти на диспансерному обліку у гематолога і мати при собі документ, де вказано вид гемофілії, групe крові, лікування, що проводилось раніше. При будь – якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська допомога: спокій, імобілізація кінцівки у фізіологічному положенні, зіігрівання її.

Будь-які дом’язеві ін’єкції хворим на гемофілію протипоказані, так як можуть стати причиною обширних гематом. Рання і інтенсивна терапія антигемофільними препаратами - основний метод лікування і профілактики численних ускладнень гемофілій.

Надалі важливий правильний вибір професії, школярі звільняються від занять фізкультурою. Батьки повинні бути інформовані про особливості догляду за дитиною, що хвора на гемофілію.

Прогноздля життя досить серйозний при усіх формах гемофілії, небезпека перерахованих ускладнень особливо велика при тяжких формах захворювання.

Тести до теми: Тромбоцитопенічна пурпура. Гемофілія.

1.Хлопчик, 14 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після забою, та припухлість у правому колінному суглобі. В анамнезі часті носові кровотечі, синці на шкірі після мікроударів. Об'єктивно: шкіра бліда, із слідами множинних крововиливів. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі. Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. У крові: ер. - 3,5·10¹² /л, Нв - 105 г/л, л.- 6,8·10⁹ /л, ШОЕ -14 мм/год. Коагулограма: подовження частково активованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість кровотечі - у межах норми. Рівень VIII фактора — 2 %.

Який найбільш імовірний діагноз?

А. Геморагічний васкуліт.

В. Гемофілія В.

С. Тромбоцитопенічна пурпура.

Д. Гемофілія А.

Е. Синдром дисемінованого внутрішньо-судинного згортання.

2. Хлопчик, 14 років, скаржиться на раптовий біль, що з'явився після удару та припухлість у правому колінному суглобі. В анамнезі часті носові кровотечі, синці на шкірі після мікроударів. Об'єктивно: шкіра бліда, зі слідами множинних крововиливів. Правий колінний суглоб набряклий, гарячий на дотик, рухи у суглобі болючі. Лімфатичні вузли не збільшені. Печінка та селезінка не пальпуються. У крові: ер. - 3,5•10¹²/л, Нв -105 г/л, л. - 6,8•10⁹ /л, ШОЕ - 14 мм/год. Коагулограма: подовження частково акти­вованого тромбопластинового часу, протромбіновий час та тривалість кровотечі у межах норми. Рівень VIII фактора - 2 %.

Чим найбільш імовірно зумовлений патогенез хвороби?

А. Надмірним фібринолізом.

В. Спадковим дефіцитом проакцелерину.

С. Спадковим дефіцитом проконвертину.

Д. Дефіцитом IX фактора згортання крові.

Е. Дефіцитом VIII фактора згортання крові.

3. Жінка, 58 років, скаржиться на безпричинну появу синців, загальну слаб­кість, кровоточивість ясен, запаморочення. Об'єктивно: слизові оболонки та шкіра бліді, з численними крововиливами різної дав­нини. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс -100 за 1 хв. АТ - 110/70 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів змін не виявлено. Аналіз крові: ер.—3,0 •10¹²/л, Нв - 92 г/л, КП- 0,9, анізоцитоз, пойкілоцитоз, л. - 10•10⁹/л, е. - 2 %, п. - 12 %, с - 68 %, лімф. - 11 %, мон. -7 %, ШОЕ - 12 мм/год.

Який лабораторний показник найбільш доцільно визначити для підтвердженння діагнозу?

А. Кількість тромбоцитів.

В. Кількість ретикулоцитів.

С. Час згортання крові.

Д. Осмотичну резистентність еритро­цитів.

Е. Кількість фібриногену.

4.Дівчина,18 років, скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, знижен­ня апетиту, менорагії. Об'єктивно: на шкірі верхніх кінцівок - петехії різного кольору. В крові: Нв - 105 г/л; ер.- 3,1•10¹²/л; КП - 0,75, тромбоцити. - 50·10⁹ /л. Час згортання крові за Лі-Уайтом - 5 хв; тривалість кровотечі за Дуке - 8 хв, проби щипка та джгута - ( + ).

Який попередній діагноз?

А. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

В. Гемофілія.

С. Геморагічний діатез.

Д. Залізодефіцитна анемія.

Е. Хвороба Маркіафави - Мікелі.

5.Хвору, 20 років, доставлено до стаціонару з приводу коміркової кровотечі після екстракції зуба. Аналіз крові: ер. -2,8·10¹² /л , Нв - 80 г/л, л. - 4,0·10⁹ /л , е.-2 %, п. - 3 %, с. - 62 %, лімф. - 28 %, мон. - 5 %, тромбоцити. - 24 ·10⁹ /л, ШОЕ - 25 мм/год.

Який найбільш імовірний діагноз?

А. Апластична анемія.

В. Гострий лейкоз.

С. Гемофілія С, кровотеча.

Д. Агранулоцитоз.

Е. Тромбоцитопенічна пурпура.

6.До гематологічного відділення госпіталізовано юнака, 16 років, зі скаргами на біль у правому плечовому суглобі, який виник після забою. З анамнезу відомо, що така клінічна картина спостерігалася неодноразово з раннього дитинства. Об'єк­тивно: суглоб збільшений в об'ємі, різко болючий під час пальпації. У крові: ер.- 3,7·10¹² /л, Нв - 110 г/л, тр. - 115·10⁹ /л, л. - 6·10⁹/л, ШОЕ - 25 мм /год, протромбіновий індекс - 90 %, час рекальцифікації - - 280 хв, час згортання крові - 38 хв, фібриноген - 3,5 г/л.

Який найбільш імовірний діагноз?

А. Геморагічний васкуліт.

В. Імунна коагулопатія.

С. Тромбоцитопатія.

Д. Імунна тромбоцитопенія.

Е. Гемофілія.

7.Жінка, 61 року, вперше звернулася до лікаря зі скаргами на часті носові кровотечі, появу синців на тілі, хворіє більше 3 міс. Після обстеження встановлено діагноз: ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

З чого найбільш доцільно почати лікування хворої?

А. Із призначення імуноглобулінів.

В. Із призначення негормональних імунодепресантів.

С. Із призначення глюкокортикоїдів.

Д. Із спленектомії.

Е. Із трансфузії концентрату тромбоцитів.

8. Хворий, 23 років, скаржиться на інтенсивний біль у правому колінному суглобі.

Об-но: лівий колінний суглоб збільшений у об’ємі, шкіра над ним гіперемована,

при пальпації болючий. ЗАК: Ер.-3,8 Т/л, Hb-122 г/л, Л-7,4 Г/л, е-3, б-1, п/я-4,

с/я-64, л-26, м-2. Тр-183 Г/л. Час кровотечі за Дюке – 4 хв., час згортання крові за

Лі-Уайтом -128 хв. АПТЧ – 89 с. Ймовірний діагноз?

A.Тромбоцитопатія

B. Хвороба Верльгофа

C. Ангіогемофілія

Д.Гемофілія

E. Геморагічний васкуліт, суглобова форма.

9. Хворій 50 років після загострення тромбофлебіту глибоких вен нижньої кінцівки

призначено варфарин. Через деякий час у хворої з‘явились скарги на носові

кровотечі, появу сечі червоного кольору. Об-но: Р-75 за хв., АТ -120/75 мм рт.ст.,

синці на тулубі, що зливаються. Який показник слід контролювати сімейному

лікареві з метою уникнення даного ускладнення ?

A.Кількість тромбоцитів

B.Час рекальцифікації плазми

C.Гепариновий час

Д.Протромбіновий індекс

E.Рівень фібриногену.

10. В 10-річної дівчинки, яка на протязі 2-х років страждає ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою з хронічним рецидивуючим перебігом, почастішали носові кровотечі зі значною анемізацією, рецидивує шкірний геморагічний синдром. Тривала кортикостероїдна терапія недала ефекту.Вкажітьадекватний метод лікуванняв даномувипадку:A. Спленектомія B. Пересадка кісткового мозкуC. Повторно кортикостероїди в більших дозах.D.Етамзилат E. Цитостатики.

11. У хворого К.,19р., на фоні тромбоцитопенії виникла шлункова кровотеча. Якій компонент крові доцільно перелити хворому? A. Суху плазму B. Еритроцитну масу C. Тромбоцитну масу D. Альбумін E. Нативну плазму

12. 12 У хлопчика13років на тлі гострого гнійного отиту підвищилась Т° тіла, з’явився плямисто-пурпуровий висип на кінцівках навколо суглобів, біль у колінних суглобах. Після проведеного дослідження було діагностовано геморагічний васкуліт, шкірно-суглобну форму, правосторонній гнійний отит, системний карієс. Була призначена комплексна терапія, що включала і антибіотики. Назвіть показидля призначення антибіотиків? A. Суглобовий синдром. B. Наявність гнійного отиту і карієсу. C. Важкий стан хворого. D. Підвищення температури тіла. E. Змішана форма захворювання та гострий початок. 13. Хворий27 років скаржиться на періодичну появу геморагічних висипань на шкірі ніг. Встановлено діагноз хвороби Шенлейна-Геноха. Найбільш імовірно, що геморагічний синдром виникає через:A. Нестачу іонізованого кальцію B. Дефіциту VIII фактору C. Пошкодження дрібних судин, мікротромбування. D. Зниження кількості тромбоцитів E. Авітаміноз С.

14. У дівчинки 10роківдва тижніпісляперенесеноїангінисиметрично на розгинальних поверхнях нижніх кінцівок,навколосуглобівтанасідницях появилисьелементигеморагічноговисипу.Який діагноз найбільшімовірний? A.Гострий лейкоз B. Геморагічний васкуліт C.ХроробаВерльгофа D. Гемофілія E.ХворобаВіллебранда.

15. В лікарню доставлена дитина 5 років, з тривалою кровотечею з місця видалення зуба, що було проведено 12 годин тому. Виявлено, що крововиливи на шкірі, гематоми вперше відмічались у хлопчика в віці 1 року, в 2 роки - крововиливи в лівий колінний суглоб, які в наступні роки періодично повторювались. Дід, зі сторони матері, страждає підвищеною кровоточивістю. Під час огляду на шкірі тулуба і кінцівок - поширені крововиливи по типу гематом, анкілоз лівого колінного суглоба. Який з методів лікування має першочергове значення? A. Введення внутрішньовенно кріопреципітату. B. Введення імудодепресантів. C. Введення судинорозширяючих засобів. D. Переливання еритроцитарної маси. E. Переливання тромбоцитарної маси.

16. У хворого,30 років,діагностований геморагічний васкуліт, шкірна форма. Одним з основних лікувальних заходів є тривала преднізолонотерапія. З якою метою застосовується ця терапія? A.Зменшення синтезу аутоантитіл B. З метою покращення гемостазу C.Зниження синтезу патологічних імунних комплексів D. Як замісна терапія E. Як протизапальна терапія.

17. До спадкових форм геморагічних діатезів не відноситься:

А. Гемофілія С

В. Хвороба Віллебранда (ангіогемофілія)

С. Хвороба Шенлейна-Геноха (геморагічний васкуліт)

Д. Хвороба Рандю-Ослера (геморагічна телеангіектазія)

Е. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа).

18. До групи геморагічних діатезів, обумовлених порушенням судинної ланки гемостазу, відносяться (вказати всі правильні відповіді):

А. Гемофілія В

В. Хвороба Верльгофа

С. Хвороба Рандю-Ослера

Д. Геморагічний діатез при апластичній анемії

Е. Хвороба Шенлейна-Геноха.

19. Такі тести, як протромбіновий час і активований частковий тромбопластиновий час,

служать для оцінки стану:

А. Тромбоцитів

В. Плазменних факторів згуртування крові

С. Мегакаріоцитів кісткового мозку

Д. Судинної стінки

Е. Вмісту електролітів у сироватці крові.

20. Які прояви геморагічного синдрому найхарактерніші для гемофілії?

А. Петехії

В. Папули

С. Носові кровотечі

Д. Маткові кровотечі

Е. Гемартрози.

21. Який засіб є найефективнішим для лікування гемофілії А?

А. Преднізолон

В. Концентрат фактора VIII або кріопреципітат

С. Тромбоконцентрат

Д. Σ-амінокапронова кислота.

Е. Нативна плазма.

22. Які зміни в периферичній крові найхарактерніші для хвороби Верльгофа?

А. Панцитопенія

В. Значний лейкоцитоз

С. Різке підвищення ШОЕ

Д. Тромбоцитопенія

Е. Панцитоз.

23. Препаратом першої лінії для лікування хвороби Верльгофа є:

А. Преднізолон

В. Тромбоконцентрат

С. Свіжозаморожена плазма

Д. Антибіотик з групи лінкозамінів.

Е. Препарат з групи ангіопротекторів.

24. Основним патогенетичним механізмом у розвитку хвороби Верльгофа є:

А. Утворення патологічних імунних комплексів.

В. Вироблення аутоантитромбоцитарних антитіл.

С. Дефіцит плазменних факторів згортування крові.

Д. Активація тканинного тромбопластину.

Е. Утворення фібрину.

25. Для геморагічних діатезів, обумовлених тромбоцитопенією або тромбоцитопатією, характерним є:

А. Збільшення тривалості кровотечі, зниження ретракції згустка

В. Нормальний час кровотечі

С. Подовження часу згортання крові

Д. Зниження рівня фібриногену

Е. Зниження рівня протромбіну.

26. Ступінь важкості гемофілії В визначається:

А. Рівнем фактора VIIIу крові

В. Рівнем фактора IХу крові

С. Рівнем фактора IIIу крові

Д. Рівнем фактора ХIу крові

Е. Клінічною картиною захворювання.

27. Для ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури найбільш характерні:

А. Кишкові кровотечі

В. Міжм’язеві гематоми, ниркові кровотечі

С. Рецидівуючі гемартрози.

Д. Підшкірні геморрагії у вигляді точкових петехій, переважно на шкірі кінцівок

Е. Підшкірні геморрагії петехіально-плямистого характеру, меноррагії.

28. В лікуванні ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури не використовуються:

А. Спленектомія

В. Кортикостероїди

С. Кріопреципітат

Д. Внутрішньовенний імуноглобулін

Е. Гемотрансфузії.

29. До групи геморагічних діатезів, обумовлених порушенням плазменної (коагуляційної)

Ланки гомеостазу, відноситься:

А. Гемофілія В

В. Хвороба Верльгофа

С. Хвороба Рандю-Ослера

Д. Хвороба Шенлейна-Геноха.

Е. Геморагічний діатез при апластичній анемії.

30. Для гемофілії найбільш характерні:

А. Рецидивуючі носові кровотечі

В. Підшкірні геморрагії у вигляді дрібноточкових петехій

С. Підшкірні геморрагії петехіально-плямистого характеру

Д. Рецидивуючі гемартрози, мім’язеві гематоми, ниркові кровотечі

Е. Відсутність підвищеної кровоточивості та наявність пара протеїнів у крові.