4. Гд,обумовлені поєднаними факторами:
ангіогемофілія (хвороба Віллебранда).
Алгоритм клінічної діагностики геморагічних діатезів.
Основою алгоритму діагностики ГД є розпізнавання типу кровоточивості в даного хворого на основі аналізу анамнестичних даних і клінічного обстеження. Виділяють 5основних типів кровоточивості:
І. Гематомний тип. Характеризуєтьсямасивними, напруженими, глибокими і дужеболючими крововиливамив суглоби, м'язи, в підшкірну і заочеревинну клітковину, в очеревину і субсерозну оболонку кишківника, що супроводжується клінікою абдомінальної катастрофи (апендициту, кишкової непрохідності, перитоніту, коліки та ін.). Легко виникають гематоми в місцях ін”єкцій, особливо дом’язових. При огляді великі суглоби деформовані, їх контури згладжені, рухомість обмежена. Гематомний синдром часто поєднується з профузними спонтанними, посттравматичними і постопераційними кровотечами, які можуть бути пізніми: через декілька годин після травми чи операції. Пупкові кровотечі у новонароджених, носові, кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія – характерні симптоми цього типу.
ІІ. Петехіально-плямистий (синячковий) тип.Проявляється багаточисельними точковими (петехії) і плямистими крововиливами на шкірі у вигляді синяків і “кровопідтьоків” (екхімози). Різноманітні їх величина і колір (від багряно-синього до зеленого і жовтого), що пов”язано з різним часом виникнення геморагій, надає шкірі вигляду “шкіри леопарда”. Петехії і екхімози не зникають при натисканні, легко виникають при травмуванні мікросудин шкіри при стисканні тісним одягом (“відбиткові”), манжеткою при вимірюванні артеріального тиску (“манжеткові”), поверхневі порізи та подряпини супроводжуються тривалою кровоточивістю. Частими є кровотечі з ясен, шлунково-кишкові кровотечі, мено- і метрорагії.
ІІІ. Змішаний синячково-гематомний тип. Від другого типу відрізняється поширеністю кровопідтьоків і ущільненням шкіри в місцях геморагічного просякання, що супроводжується болючістю. Від першого типу відрізняється переважанням гематом в підшкірній та заочеревинній клітковині, в брижі, субсерозній оболонці кишківника при рідкому втягненні в процес суглобів.
ІV. Васкулітно-пурпурний тип. Характеризуєтьсягеморагіями у вигляді висипки в поєднанні з елементами еритеми. Геморагії виникають на фоні ексудативно-запальних змін, височать над рівнем шкіри, ущільнені, нерідко оточені обідком пігментації, інколи нeкротизуються, покриваються кірочкою. Зворотній розвиток повільний, з тривалим збереженням інфільтрації і пігментації. Нерідко є поєднання з імунними і алергічними проявами: лихоманкою, артралгіями, вузловатою еритемою, кропивницею, набряком Квінке, ураженням нирок, кишківника, легень, збільшення селезінки та ін.
V. Ангіоматозний тип. Супроводжується впертими кровотечами, які часто повторюються з певною локалізацією (з судинних дисплазій). При цьому відсутні крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину та інші тканини. Найбільш частими є рясні носові кровотечі. Рідше джерелом профузних кровотеч знаходиться в судинах шлунку, кишківника, легень.
Виявлення того чи іншого типу кровоточивості в сукупності з даними анамнезу дозволяє поставити попередній діагноз ГД і намітити відповідну програму параклінічних досліджень. Так, гематомний тип кровоточивості характерний для коагулопатій (спадкових чи набутих порушень коагуляційного гемостазу), петехіально-плямистий - для порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу (тромбоцитопеній, тромбоцитопатій). Змішаний тип кровоточивості із спадкових захворювань властивий хворобі Віллебранда, тоді як набутий генез цих порушень найбільш часто зустрічається при ДВЗ - синдромі. Васкулітно-пурпурним типом кровоточивості проявляється геморагічні мікротромбоваскуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), ангіоматозним-телеангіектазія (хвороба Рандю-Вебера-Ослера), гемангіоми, мезенхімальні дисплазії та ін.
Основні терапевтичні можливості (правила) лікування геморрагічних діатезів
ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ, ТРОМБОЦИТОПАТІЇ
На фоні контролю за основним захворюванням:
Іммуні: стероїди, цитостатики (вінкристін, циклофосфамід, імуран), імуноглобуліни (Sandoglobulin,Intraglobin-F), циклоспорин, інтерферони, моноклональні антитіла, плазмаферез
Спленектомія в більшості випадків резистентних тромбоцітопеній корисна, але потребує ретельно виваженого доказу діагнозу (спленектомія не рекомендована дітям до 6 років із-за можливості виникнення сепсису)
При загрозливих життю кровотечах (в першу чергу неврологічних або гастроентерологічних) показано в/в введення концентрату тромбоцитів 4-6 раз на добу + в/в імуноглобулін 1,0/кг + при недостатній ефективності – 1000 мг метілпреднізолону. Можлива ургентна спленектомія.
При вагітності кесаревий розтин показаний лише при наявності акушерсько-анатомічних умов. Перед родами потрібна підготовка (стероїди, імуноглобуліни), при родах – тромбоконцентрат ( в залежності від важкості ТЦ-пенії). Новонароджений потребує лабораторне моніторування ТЦ (!).
При інвазивних втручаннях у хворих з ТЦ-пеніями або ТЦ-патіями (важливо визначити час кровотечі, оскільки при навіть достатній кількості ТЦ можливі небезпечні кровотечі) показана профілактична інфузія тромбоконцентрату, бажано з досягненням 50-60 х 10*9/л ТЦ, при неврологічних або офтальмологічних втручаннях – 100х10*9/л.
При діагностованих тромбоцитопатіях стероїди неефективні, навіть шкідливі (!)
При ТТР, ГУС – тромбоконцентрати протипоказані (!!)
КОАГУЛОПАТІЇ
Ліки, що використовуються: СЗП- свіжозаморожена плазма, КП- кріопреципитат, протромбіновий комплекс, DDAVP- (деаміно-деаргинін-вазопресин /Десмопресин/, або безвірусні концентрати окремих факторів, в залежності від доказаного їх дефіциту (в т.ч. ф УІІІ/vWf концентрат). Деколи ефективне пряме переливання крові (ризик – віруси !!!).
При гемофіліях А, В лікування поділене на ургентне і профілактичне (препарати ті ж, дози і схеми введення різні), розроблені схеми/дози в залежності від конкретного місця кровотечі.
ВАЗОПАТІЇ
Контроль основного захворювання в більшості випадків достатньо ефективний
Симптоматичне лікування направлене на ліквідацію локальної кровотечі (адреналін, ЕАКК, операція)
При інфекційних вазопатіях ефективна доказано підібрана антибіотикотерапія
Відміна медикаментів, які можливо викликали вазопатію
В більшості випадків ад"ювантна терапія вітамінами С, Р та етамзілатом дає позитивні результати
Іммунодепрессанти (в т.ч. глюкокортикоїди) рутинно не слід призначати. Мають бути докази іммунокомпетентності вазопатії.
Не призначати препарати, впливаючі на функції тромбоцитів або синтез факторів коагуляції.
Далі детальніше зупинимось на таких захворюваннях, як тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) та гемофілія (А, В, С).