План обстеження неускладненої вх (амбулаторно чи в стаціонарі)

Обов’язкові лабораторні дослідження Однократно – загальний аналіз крові (при патологічних змінах – повторно); група крові і Rh-фактор; аналіз калу на приховану кров; загальний аналіз сечі; цукор крові; копрограма; вивчення біоптатів на предмет морфологічних змін та наявності H.pylori (напр., уреазний тест). Обов’язкові інструментальні дослідження А. Однократно – рентгеноскопія езофагогастродуоденальної зони з сульфатом барію; УЗО печінки, жовчного міхура та підшлкнкової залози; іноді в цей перелік процедур включають інирагастральну рН-метрію або фракційне дослідження шлункового соку. В. Двократно – фіброезофагогастродуоденоскопія (1р. на 2 тижні) з прицільною біопсією з наступним дослідженням біоптатів (з країв виразки та з антрального відділу шлунку). При успішній ерадикації Нр та відсутності скарг після неї повторно ФЕГДС може не проводитись.

Діагностичні критерії виразкової хвороби:

1. Клініко – анамнестичні дані ( біль в епігастрії, пілородуоденальній зоні, шлункова диспепсія – зараз і/або в анамнезі).

2. Ознаки хвороби ( виявлення виразки) при ФГДС з прицільною множинною біопсією.

3. Рентгенологічне дослідження шлунку і 12-палої кишки – уточнення даних ФГДС, особливо при підозрі на малігнізацію; визначення стану моторно-евакуаторної функції шлунку і цибулини 12-палої кишки.

4. При підозрі на Нр- позитивну виразку - позитивні тести на виявлення та активність Нр (швидкий уреазний тест в біоптаті,гістологічний, мікробіологічний, серологічний, дихальний та імунокопрологічний тести).

5. При підозрі на Нр- негативну виразку – виявлення провокуючих факторів ( НСПП, гострі стреси, гастринома тощо), відсутність даних за активний гелікобактеріоз.

6. Для уточнення стану секреторної функції шлунку при ВХ – зондові методи дослідження шлункової секреції.

Методи виявлення Нр та його активності:

1. Прямі методи (біопсійний матеріал):

- Біохімічний (CLO – тест, геліко-тест) на виявленя уреази;

• Гістологічний (забарвлення біопсійних зразків і мікроскопія);

• Культивація Нр на спецсередовищах.

2. Непрямі (неінвазивні) методи:

• Імунологічні:

а) Серологічний (antigen serum test) - виявленя антитіл

до Нр у сироватці;

б) Виявленя антитіл до Нр у слині (antigen saliva test);

в) Імунокопрологічний (antigen stool test).

• Дихальний тест з міченою ( C13 або C14) сечовиною –

оцінка наслідків уреазної активності Нр у пробах

видихнутого повітря: кількісний та якісний.

Покази до стаціонарного чи амбулаторного лікування вх

А. Європейський протокол (згідно Маастріхтського конценсусу ІІI перегляду, 2005 р.): стаціонарне лікування – лише ускладнені пептичні виразки; неускладнена ВХ лікується амбулаторно.

В. Вітчизняні рекомендації (Інституту гастроентерології та Інституту терапії АМН України) : амбулаторне лікування – хронічна виразкова хвороба легкого перебігу, фаза загострення (рецидиву); терапевтичний стаціонар: вперше виявлена виразка ; рецидив виразкової хвороби з важким або середньої важкості перебігом; хірургічний стаціонар – ускладнена ВХ: планова госпіталізація – при стенозі чи пенетрації; ургентна госпіталізація – при перфорації чи кровотечі.

До приведених українських показів до госпіталізації, очевидно, в деяких випадках слід додати:

а) соціальні покази (госпіталізація в терапевтичний стаціонар) – при неможливості забезпечити якісне лікування амбулаторно;

б) рефрактерну виразку (планова госпіталізація в хірургію) – при неефективності тривалого консервативного лікування виразкової ніші.

Лікування ВХ

Сучасні стратегії лікування виразкової хвороби:

І. Основні стратегії (з врахуванням генезу ВХ):

• Етіотропна терапія шляхом ерадикації Нр (проводиться у всіх випадках Нр-позитивних виразок при відсутності проти показів).

• Ефективна антисекреторна терапія (проводиться при Нр-негативних виразках, а також у випадках неуспішної ерадикації Нр-інфекції).

ІІ. Резервні стратегії:

• Лікування локально-діючими засобами та простагландинами (проводиться значно рідше - при деяких Нр-негативних виразках шлунку).

• Хірургічне лікування (проводиться тільки в ряді ускладнених випадків ВХ, а також при рефрактерних до курсової терапії на протязі не менше 2-3х місяців виразках).

Як лікувати Нр – асоційовані хвороби (стани)?

Маастріхтський конценсус II перегляду (2000):

1. Терапія першої лінії (стартова, стандартна) – потрійна терапія:

1. Інгібітор протонної помпи (пантопразол, рабепразол, езомепразол, омепразол) або ранітидин вісмута цитрат у стандартній дозі 2 рази в день



2. Кларитроміцин по 500 мг 2 рази в день



3. Амоксицилін по 1000 мг 2 рази в день

або

Метронідазол (орнідазол) по 500 мг 2 рази на день

Тривалість - 7-10 днів.

ІІ. Терапія другої лінії (повторна, резервна, при неуспішній ерадикації Нр терапією першої лінії) - квадротерапія:

1. Інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази в день



2. Вісмуту субсаліцилат (субцитрат) по 120 мг 4 рази на день



3. Метронідазол (орнідазол) по 500 мг 3 рази на день



4. Тетрациклін по 500 мг 4 рази на день або амоксицилін (якщо він попередньо не застосовувався)активнихх

Тривалість – 14 днів.

Особливості Маастріхтського конценсусу III перегляду(2005):

• Запропоновані попереднім переглядом схеми лікування та препарати зберігають свою актуальність.

• Двотижнева антигелікобактерна терапія має деяку (на 12-25%) перевагу в ефективності ерадикації над тижневою схемою (ерадикація – повне видалення з організму колонізованих в слизовій оболонці активних цитотоксичних штамів Нр).

• Квадротерапія може застосовуватись не тільки як резервне лікування, але як повноправна стартова терапія (на розсуд лікаря).

Лікування гострої виразки, загострення хронічної ВХ:

А. Для Нр – позитивної виразки:

стартова 7- 10 денна “потрійна” терапія (терапія першої лінії) по типу лікування хронічного Нр-асоційованого гастриту (згідно Маастріхтського протоколу з діагностики і лікування Нр-залежних захворювань).

Приклади схем:

Схема №1.

а) кларитроміцин (клацид) по 500 мг 2 рази в день;

б) амоксицилін 1000 мг 2 р. в день;

в) ІПП: омепразол або езомепразол (нексіум), пантопразол (контролок), рабепразол (паріет) по 20 мг 2 р. в день, лансопразол по 30 мг 2р. в день.

Схема № 2.

а) амоксицилін 1000 мг 2 р. в день або тетрациклін по 500 мг 4 р. в день;

б) метронідазол по 500 мг 2 р. в день або тинідазол по 500 – 1000 мг 1 р. в день;

в) омепразол (зероцид, омепрол тощо)або інші ІПП по 20 мг 2 р. в день, або ранітидин по 150 мг 2 р. в день чи фамотидин по 20 мг 2 р. в день.

При ризику антибіотикорезистентності, торпідній клініці, неефективності попередніх ерадикацій Нр – антигелікобактерне лікування проводять у вигляді стартової ( або наступної за першим курсом) квадротерапії з додатковим підключенням у схему препаратів колоїдного вісмуту: де-нол (гастронорм, біс-нол) по 120 мг 4 р. в день.

У випадку повторної терапії (терапія другої лінії) - змінюють антибіотики на інші з арсеналу антигелікобактерних засобів (тетрациклін, ампіокс, цефалоспорини, флуорохінолони тощо). Тривалість квадротерапії 10 – 14 днів.

В. Для Нр – негативної виразки:

• лікування (усунення) причин для розвитку виразки ( НСПП, гострі стреси, гастринома тощо);

• Н2 – гістаміноблокатори: ранітидин - по 300 мг на добу , частіше на 1 прийом вечером або фамотидин (квамател) по 40 мг на вечірній прийом 4 тижні, іноді постійно; рідше –ІПП;

• сукральфат (вентер) – по 1 г за 30 хв. до їжі 3 рази і ввечері через 2 год. після їжі 4 тижні , далі по 2 г на добу 4-8 тижнів або інші репаранти, мембраностабілізатори;

• антациди ( маалокс, алмагель тощо) - “на вимогу” по 1-2 рази ( при болях, печії).

Засоби додаткової терапії при ВХ (призначаються на розсуд лікаря індивідуально):

• селективні М1 – холінолітики (гастроцепін по 0,025 – 0,05г 2 р. в день або по 10 мг в/м 2-3 рази при болях);

• прокінетики (метоклопрамід, домперидон, мосаприд ) – по 10 мг 3 рази в день перед їжею; еглоніл (сульпірид) по 10 мг 3 рази в день – при болях, нудотах;

• мізопростол (сайтототек) по 0,2 мг. 4 рази в день після їжі – при медикаментозних (НСПП - асоційованих) виразках;

• інші репаранти, гастроцитопротектори (солкосерил, обліпихова олія, смекта, ессенціале, тіотриазолін тощо);

• седативні засоби ( діазепам, еленіум, сульпірид, засоби рослинного походження – ново-пассит, персен, саносан тощо);

• апаратна фізіотерапія ( з другої половини стаціонарного лікування): магнітотерапія або електрофорез зі спазмолітиками чи даларгіном на епігастрій, д‘Арсонваль волосистої частини голови № 7-10 та ін.

• при потребі арсенал додаткових засобів розширяється за рахунок вітамінотерапії, анаболічних стероїдів, пробіотиків, гепатопротекторів, ербісолу та інших імунотропних засобів .