Повреждения позвоночника и таза.

Принципы диагностики и лечения.

Организация сестринского процесса.

План:

1. Особенности организации сестринского процесса у б-ных с повреждениями позвоночника и таза

2. Классификация повреждений позвоночника и костей таза

3. Механизмы травмы

4. Клинические симптомы осложненных и неосложненных повреждений позвоночника и костей таза

5. Клинические и инструментальные методы исследования

6. Дифференциальная диагностика

7. Основные принципы лечения

8. Объем первой медицинской помощи на догоспитальном этапе

9. Транспортировка пострадавших

10. Противошоковая терапия

11. Особенности специального ухода за б-ными с осложненными повреждениями позвоночника и костей таза

12. Осложнения, их профилактика

13. Особенности послеоперационного ведения б-ных

Повреждения позвоночника и таза относятся к числу наиболее тяжелых

травм. Переломы позвоночника составляют 0,4-0,5% всех переломов костей скелета. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических б-ных. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести.

Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе б-ных до 30%.

Повреждения таза встречаются в 3-18% случаев от общего числа травм, причем среди них 20-30% - сочетанные повреждения.

Инвалидность после лечения колеблется от 30 до 55%. Повреждения этих отделов опорно-двигательной системы возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отличается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением кол-ва транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и др. факторами.

Позвоночный столб выполняет ф-цию опоры и движения, к нему прикрепляются практически все элементы опорно-двигательного аппарата. Позвоночник также защищает спинной мозг, который проходит в специальном канале, образованном позвоночными отверстиями тел позвонков. Позвоночный столб состоит из 33-34 позвонков и имеет 4 физиологических изгиба (шейный и поясничный порозы, грудной и крестцовый кифозы).

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

1. Сгибательный

2. Сгибательно-вращательный

3. Разгибательный

4. Компрессионный или вертикально-компрессионный

5. От сдвига

6. От сгибания и растяжения

1. При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

2. При сгибательно-вращательном механизме действуют как сгибательный, так и вращающийся позвоночный столб силы. Возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Характерен для шейного и поясничного отделов.

3. Разгибательный механизм – в результате форсированного разгибания позвоночника. Подобное повреждение возникает у водителя в шейном отделе позвоночника в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

4. При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвоночного диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Чаще имеется несколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере.

5. Повреждение в результате сдвига характерно для грудного отдела позвоночника. Травмирующаяся сила направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Чаще возникают нестабильные переломо-вывихи, осложненные повреждением спинного мозга.

6. Повреждение от сгибания и растяжения возникает у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. Возникающее при резком торможении резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионных переломов тел позвонков.

Повреждения позвонков делятся на:

1. Стабильные

2. Нестабильные

1. Стабильные:

   1. изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надостистой и межостистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков)

   2. компрессионные, клиновидные, оскольчатые переломы со смещением на 1/3 высоты тела позвонка

   3. изолированное повреждение передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска

2. Нестабильные:

   1. вывихи и подвывихи позвонков

   2. переломо-вывихи позвонков

   3. травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди)

   4. повреждение от сдвига и от растяжения

В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг

или нет, повреждения позвоночника подразделяются на:

• неосложненные

• осложненные

При нестабильных повреждениях всегда имеется опасность сдавления

содержимого спинномозгового канала.

Клиническая картина.

Боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Она может быть локальной или носит корешковый хар-р в результате давления на корешки смещенными отломками позвонков, грыжевыми выпячиваниями межпозвоночных дисков.

При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение.

Часто изменяется физиологическая кривизна позвоночника. Довольно часто наблюдаются сглаженность поясничного пороза или усиленный грудной кифоз, боковая (сколиотическая) деформация, реже – истинный горб мускулистых людей бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков у поврежденных позвонков.

Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. При пальпации можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе шейных позвонков типично спаотическое сокращение мышц тел.

Имеет место симптом Силина – усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине. При переломе поясничных позвонков, сопровождающихся забрюшинной гематомой, возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной степени – псевдоабдоминальный синдром. Функция позвоночника в области позвонка резко нарушена или отсутствует.

В области травмы могут быть ссадины, кровоподтеки, рана.

Вывихи позвонков – наиболее часто встречаются в шейном отделе позвоночника. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены.

Диагноз уточняется при рентгенографии в 2-х проекциях.

Переломы отростков и дужек позвонков

Чаще наблюдаются переломы поперечных отростков. В области травмы могут быть ссадины, кровоподтек, рана. Хар-на локальная или корешковая боль в поврежденном отделе позвоночника. При переломе поперечного отростка болезненность локализуется в паравертебральной области, активные наклоны в большую сторону и пассивные в здоровую вызывают усиление болей.

При переломе остистого отростка боль усиливается при сгибании и разгибании позвоночника, расстоянием между сломанными и смежными отростками изменяются, определяются костная крепитация, патологическая подвижность и смещение поврежденного отростка.

Определяется симптом «прилипшей пятки» - невозможность оторвать от опоры пятку прямой ноги. Положительный симптом Силина имеет место при переломах остистого отростка или дужки, но отсутствует при переломе поперечного отростка. Диагноз подтверждается при рентгенографии в 2-х проекциях.

Осложненные повреждения позвоночника.

К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позвоночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз. Спинномозговые травмы могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев.

Открытые травмы могут быть проникающими и непроникающими в зависимости от того, нарушается ли целостность стенки позвоночного канала.

Клиническое течение спинномозговой травмы подразделяют на 4 периода:

1. острый (2-3 суток)

2. ранний (2-3 недели)

3. промежуточный (2-3 месяца)

4. поздний (от 3-4 месяцев до 2-3 лет)

Спинальный шок – временное нарушение рефлекторной деятельности и

проводимости спинного мозга, обусловленное охранительным торможением. Глубина и продолжительность его зависят от тяжести спинномозговой травмы.

Различают:

• Сотрясение спинного мозга. Возникают функциональные изменения обратимого хар-ра. Неврологические симптомы наблюдаются через 2-3 дня.

• Ушиб спинного мозга – сочетание патоморфологических изменений (кровоизлияния, отек, участки пороза) с явлениями спинального шока. Ликвор содержит кровь. Восстановление ф-ций происходит к 4-5 недели.

• Гематоишемия – кровоизлияние в в-во спинного мозга. Возникают расстройства вплоть до атрофических параличей. Серое в-во разрушается, сдавливаются проводящие пути.

• Сдавление спинного мозга может быть:

1. острым, возникающим в момент травмы

2. ранним (спустя часы и дни после травмы)

3. поздним (через месяцы и годы после травмы)

Кроме того, сдавление спинного мозга бывает:

а) передним - телом смещенного позвонка или выпавшим диском

б) задним – дужкой позвонка, желтой связкой или эпидуральной гематомой

в) внутренним – внутримозговой гематомой, детритом в очаге растяжения с отеком мозга

В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения

проводимости различают следующие повреждения:

1. Сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства

чувствительности в зоне повреждения);

2. Синдром частичного нарушения проводимости (парез или паремы мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов).

3. Синдром полного нарушения проводимости (паралич мышц с гипотомией, арефлексия, полное выпадение чувствительности по проводимому типу с уровня повреждения или сдавления спинного мозга и грубыми нарушениями тазовых функций (задержание мочи и стула).

Лечение при сотрясении и ушибе спинного мозга консервативное, при сдавлении – оперативное.

Методы и исследования позвоночника:

• осмотр позвоночника

• пальпация и перкуссия

• рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях

• КТГ – компьютерная томография

• ЯМРТ – ядерномагнитно резонансная томография

• Миемография – исследование позвоночного канала

• Вертебральная антография

• Неврологическое обследование (при повреждении спинного мозга)

• Спинномозговая пункция и лабораторное обследование

• Спинномозговой жидкости

• Электронейромиография

• Радиоизотопная ителография

Методы исследования таза:

• осмотр

• ректальное исследование

• нагрузка на таз в поперечном, вертикальном и переднезаднем направлении

Рентгенологические методы исследования:

ПМП:

1. При открытых переломах произвести остановку кровотечения, обработать края раны 1 – 5% раствором йода, наложить асептическую повязку

2. При болях ввести аналгетики (ненаркотические или наркотические)

3. Создать условия, облегчающие дыхания (расстегнуть стесняющую одежду, снять ремни)

4. Пострадавшего транспортировать бережно со щитом. Укладывают одновременно при команде 3 – 4 человека и подводя под него носилки лицом вверх. Под поясничную область подложить валик или свернуть одежду.

5. При отсутствии щита транспортировать на животе, подложив валик под шею, плечи и таз.

6. Если больной в бессознательном состоянии, его голову следует повернуть набок.

7. Пострадавшего фиксируют к носилкам ремнями.

8. Иммобилизацию при переломе шейного отдела позвоночника обеспечивается ватно-марлевым воротником. Шанца, двумя шинами Кремера, шиной Еланского, ватно-марлевым накладным кругом.