Специальность 2-79 01 31 «Сестринское дело» Лекция

Дисциплина «СД в хирургии»

Тема: «Черепно-мозговая травма. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса».

План занятия.

1. Понятие о ЧМТ. Классификация черепно-мозговой травмы.

2. Клинические симптомы сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга.

3. Дифференциальная диагностика.

ЧМТ – механическое повреждение черепа и (или) внутренних образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

ЧМТ занимает особое мес­то среди сочетанных механических повреждений как по частоте, так и по тяжести.

Во-первых, в индустриально развитых странах неуклон­но растет количество изолированных и сочетанных ЧМТ. За последнее десятилетие наблюдается их увеличение в 2-4 раза; они составляют 25-40 % от общего количества ме­ханических травм.

Во-вторых, уровень летальности при этих повреждени­ях составляет 5-10 %, а при тяжелых травмах головного мозга возрастает до 75-80 %.

Причины высокой смертности:

• прямое повреждение вещества мозга, особенно в зоне жизненно важных центров;

• непрямое повреждение мозга — травматическая патоло­гия сосудов (разрыв, спазм, окклюзия и др.); сдавление мозга (гематома, отек); нарушение функции централь­ной нервной системы (ЦНС) как важнейшего органа, ре­гулирующего деятельность всех органов и систем;

• внемозговые — геморрагический шок, обструкция верх­них дыхательных путей, отек легких, недостаточность кровообращения и др.

В-третьих, ЧМТ — специфический вид механической травмы, так как требует вмешательства специализирован­ных бригад с участием нейрохирурга, нейрореаниматолога.

Основные причины возникновения ЧМТ:

• транспортные происшествия (70-75%)

• падение с высоты,

• уличные травмы, различные агрессии,

• прямой удар по голове тупым предметом.

Самые тяжелые повреждения наблюдаются у водителя и пассажиров при наезде автомобиля на препятствие или при ударе головой во время падения с большой высоты. Мгновенно наступает потеря сознания, большинство пострадавших не выходят из состояния комы и погибают в остром периоде; а у половины пациентов в последующие дни возникают осложнения.

Классификация чмт.

1. Черепно-мозговая травма

Закрытая

• повреж­дения головы без нарушения целости кожных покровов, поверхностные раны мягких тканей без повреждения апо­невроза,

• переломы костей без ранения апоневроза, то есть повреждения, при которых отсутствуют условия для ин­фицирования мозга и его оболочек.

Открытая

• переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей;

• переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха);

• раны мягких тканей с повреждением апоневроза:

1. непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки;

2. проникающие.

2. ЧМТ:

1. изолированная (внечерепные повреждения отсутствуют);

2. сочетанная

Проникающая ЧМТ может осложниться менингитом, энце­фалитом, абсцессом мозга, инфицированием ликворных про­странств, непроникающая ЧМТ — менингитом.

По характеру повреждения вещества мозга различают его со­трясение, ушиб и сдавление. Наиболее опасны повреждения ствола мозга, мозжечка, мозговых желудочков.

Сотрясение головного мозга - симптомокомплекс, развивающийся непосредственно за травмой (прямой или непрямой). Начинается с мгно­венного нарушения сознания и характеризуется функциональны­ми временными и обратимыми общемозговыми расстройствами ЦНС, отсутствием необратимых морфологических (патолого-анатомических) изменений в ткани и оболочках мозга, а также отсутствием выраженных очаговых и менингеальных (оболочечных) симптомов.

Как правило, при сотрясении головного мозга повреждения костей черепа отсутствуют. Нарушения головного мозга, вызван­ные его перемещением и ударом о кости черепа, а также гидро­динамическим ударом ликвора и крови, незначительны: кратко­временный спазм сосудов с последующим их расширением, ве­нозный застой, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Наиболее существенны нарушения сложных связей между ней­ронами и функцией головного мозга. Сотрясение мозга относится к легкой форме ЧМТ.

Клиническая картина. Основным симптомом сотря­сения мозга является кратковременное нарушение сознания (оглу­шение, ступор, сопор) в~ момент травмы продолжительностью от нескольких секунд до 30 минЛКак правило, имеет место ретро­градная амнезия (потеря памяти на события, непосредственно предшествовавшие травме), реже антероградная амнезия — по­теря памяти только на короткий период событий непосредствен­но после травмы. Общемозговые расстройства ЦНС разнообраз­ны и продолжаются 1—5 сут, после чего постепенно уменьшают­ся и исчезают через 1—4 нед. В значительной степени они представлены вегетососудистыми нарушениями.

У больных наблюдаются общая слабость, вялость, адинамия, снижение памяти, внимания, трудоспособности или, наоборот, эйфория, психомоторное возбуждение, нарушение Сна. Отмеча­ются головные боли и боли в области глазных яблок, усиливаю­щиеся при движении последних, головокружение, звон в ушах и шум, тошнота и однократная рвота (обычно вскоре после трав­мы), неустойчивость равновесия. Наблюдаются приливы крови к лицу, его побледнение, сменяющееся гиперемией, акроцианоз. Могут быть выражены дермографизм, потливость. Пульс нор­мальный или лабильный: непосредственно после травмы отме­чается незначительная тахи- или брадикардия. Артериальное давление нормальное или слегка неустойчивое. Дыхание может быть поверхностным, с незначительными изменениями его час­тоты. Температура тела нормальная.

Очаговые и менингеальные (оболочечные) симптомы отсут­ствуют или незначительно выражены и исчезают в течение первых 1—3 (иногда 7 сут) после травмы. Они ограниченно представлены асимметрией мимических мышц лица (преимущественно в ниж­них его отделах), повышением сухожильных, периостальных и снижением кожных рефлексов, нистагмом, анизокорией при живой реакции зрачков на свет, двоением (диплопией), косогла­зием в результате дивергенции и конвергенции глазных яблок, лабильным пульсом, неустойчивым артериальным давлением, учащенным и поверхностным дыханием, психомоторным возбу­ждением, ригидностью затылочных мышц, симптом Кернига и др.

При сотрясении мозга выраженные изменения в крови и спинномозговой жидкости отсутствуют, давление ликвора нор­мальное или незначительно изменено (или уменьшено, или уве­личено). В зависимости от наличия симптомов и их выраженно­сти различают легкую, среднюю, тяжелую степени тяжести со­трясения головного мозга.

Ушиб головного мозга. Это черепно-мозговая травма, харак­теризующаяся наличием в ткани и оболочках мозга функциональ­ных временных и обратимых расстройств и необратимых морфо­логических (патологоанатомических) изменений, обусловливаю­щих присутствие в клинической картине общемозговых, очаговых симптомов и возможность менингеальных (оболочечных) сим­птомов и субарахноидального кровоизлияния. При ушибе голов­ного мозга функциональные расстройства более выражены, чем при сотрясении, а морфологические изменения отличаются мно­жественными и разнообразными очагами разрушения головного мозга и его оболочек (кровоизлияние, размягчение, размозже­ ние, разрыв и др.) в месте прямой травмы или на противополож­ной стороне (противоудар). Чаще нарушается структура поверх­ностных областей мозга (свода и его основания).

Клиническая картина. Нарушение целости костей че­репа или наличие крови в спинномозговой жидкости является типичным доказательством ушиба головного мозга. Ушиб может сочетаться с сотрясением и сдавлением головного мозга.

Нарушение сознания (оглушение, сомноленция, ступор, со­пор, кома) может продолжаться от 30 мин до нескольких недель. Наблюдается выраженная ретроградная и антероградная амне­зия. Общемозговые симптомы при ушибе более выражены и про­должительны (более 5 сут), чем при тяжелой степени сотрясения.

Ушибу головного мозга свойственны очаговые симптомы, своеобразие которых зависит от топической локализации и ха­рактера морфологических изменений мозга (см. сдавление го­ловного мозга).

Менингеальные симптомы выявляются при наличиии, в ча­стности, ригидности затылочных мышц, симптомам Кернинга, Брудзинского, Лесажа и др.

Очаговые и менингеальные симптомы могут сохраняться бо­лее 7 сут. При наличии субарахноидального кровоизлияния его признаки дополняет симптомокомплекс ушиба головного мозга.

В зависимости от наличия симптомов и их выраженности различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести ушиба головного мозга.

Сдавление головного мозга. Может быть обусловлено внутри­черепной гематомой, компрессионным переломом костей чере­па, отеком мозга, иным объемным внутричерепным образовани­ем (опухолью, абсцессом, кистой, инородным телом и т.п.). Эти причинные факторы вызывают механическое сдавление мозга и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости. При их не­больших размерах уменьшение емкости черепа компенсируется наличием внутричерепных резервных пространств, обусловли­вающих клиническое присутствие светлого промежутка или со­стояние мнимого благополучия.' При сдавлении имеют место тя­желые функциональные временные и обратимые расстройства и тяжелые необоатимые мопЛолпгичргь-ие (ттттгла1тт^,,..„л картине общемозговых, очаговых симптомов и, возможно, ме-нингеальных (оболочечных) симптомов.

Сдавление мозга — более тяжелая ЧМТ, чем сотрясение и ушиб, может сочетаться с ними. Чаще всего причиной сдавле-ния головного мозга является внутричерепная гематома, которая может быть эпидуральной, субдуральной, субарахноидальной, внутримозговой и внутрижелудочковой (рис. 63).

Рис. 63. Схема локализации внутричерепных гематом: 1 — внутримозговая; 2 — субдуральная; 3 — твердая мозговая оболочка; 4 — эпидуральная

Эпидуралъная (над твердой мозговой оболочкой) гематома возникает в связи с повреждением артерий (преимущественно средней обол очечной артерии или ее ветвей), венозных синусов и диштоических вен. Субдуральная (под твердой мозговой обо­лочкой) гематома развивается в связи с повреждением венозных синусов, вен субдурального пространства (чаще вен, впадающих в верхний продольный, поперечный или сигмовидный синусы), пахионовых грануляций. Субарахноидальное кровоизлияние обусловлено повреждением преимущественно вен обширной со­судистой сети мягкой мозговой оболочки. При внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияниях кровь из поврежденных сосулов попадает соответственно в ткань мозга и желудочки. При ЧМТ чаще встречаются оболочечные кровоизлияния, реже - внутримозговые и внутрижелудочковые. Гематомы могут быть одиночными и множественными, с одной или с двух сторон.

Клиническая картина сдавления мозга полиморфна и зависит от локализации и характера причинного фактора сдав­ления. Нарушение сознания, потеря памяти, общемозговые и ме-нингеальные симптомы при сдавлении имеют много сходства с таковыми при ушибе мозга. Очаговая симптоматика разнооб­разна. Характерны расстройства психики. Возможны повышение сухожильных, периостальных и снижение, исчезновение кожных рефлексов, нарушение чувствительности, расстройства функций тазовых органов, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Параличи (парезы) мускулатуры и патологические рефлексы ко­нечностей отмечаются на стороне, противоположной кровоиз­лиянию. Параличи черепных нервов наблюдаются на стороне кровоизлияния и отличаются многообразием. Типичны выра­женная брадикардия, которая с прогрессированием сдавления мозга сменяется тахикардией, повышение артериального давле­ния и другие сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства, повышение температуры тела.

При сдавлении «немых» зон мозга очаговая патология быва­ет выражена минимально. Патогномоничный признак сдавления мозга — продолжающееся или новое (после светлого промежут­ка — периода мнимого благополучия) нарастающее ухудшение состояние больного спустя несколько часов, суток, а иногда и недель после травмы. Самым тяжелым осложнением сдавле­ния мозга является его дислокация или протрузия (вклине­ние) — смещение в большое затылочное отверстие со сдавленн­ей ствола мозга, содержащего дыхательный и сосудодвигатель-ный центры, что сопровождается нарушением их функции и летальным исходом.

Клиническая картина внутричерепных гематом может отли­чаться атипизмом. Так, может отсутствовать светлый промежу­ток, очаговые симптомы могут развиваться и на противополож­ной стороне в результате дислокации (протрузии) мозга и др. Различные виды внутричерепных гематом имеют свои отличи­тельные признаки и показатели ликвора.

Для эпидуральной гематомы характерны быстрое течение,

КОРОТКИЙ СВеТЛЫЙ ПООМеЖУТОК. OTCVTCTRHR НИИ нмняцнтр^ьиал

выраженность менингеальных симптомов, отсутствие крови в ликворе. Субдуральная гематома, наоборот, характеризуется более медленным течением, более длительным светлым проме­жутком, наличием менингеальных симптомов и крови в ликворе. При субарахноидальном кровоизлиянии течение медленное, с длительным светлым промежутком, менее выраженными оча­говыми и более выраженными менингеальными симптомами, типично наличие крови в ликворе. В клинике внутримозговой гематомы очаговая симптоматика преобладает над общемозго­вой, а при оболочечных гематомах — наоборот. Течение при внутрижелудочковом кровоизлиянии, как правило, быстрое и тяжелое, в ликворе имеется кровь.

Всем пострадавшим с ЧМТ и больным с заболеваниями го­ловного мозга показана обзорная рентгенография черепа в двух проекциях — краниография (по показаниям и если позволяет со­стояние больного, проводится краниография основания черепа), осмотр невропатолога и окулиста с исследованием глазного дна. Спинномозговая пункция используется для исследования соста­ва и давления ликвора, которое прямо пропорционально сдавле-нию мозга и количеству излившейся в ликвор крови. При всех ЧМТ, сопровождающихся отеком мозга, в случае отсутствия ли-квореи давление ликвора повышено.

Спинномозговая пункция противопоказана при локализа­ции объемного внутричерепного образования в задней черепной ямке, так как может произойти дислокация, вклинение в большое затылочное отверстие и сдавление ствола мозга. Для уточнения диагноза ЧМТ применяют другие специальные методы исследо­вания: электроэнцефалографию, ангиографию мозга, компью­терную и позитронно-эмиссионную томографию, ядерно-маг­нитно-резонансное сканирование. Возможна диагностическая трепанация черепа.

Переломы костей свода черепа. Механизм — прямая травма. По характеру переломов различают трещины или линейные пе­реломы; оскольчатые переломы, при которых имеются осколки, смещающиеся частично под края костного дефекта; вдавленные переломы.

Вдавленные переломы могут быть одно- и многофрагмент­ными ле.ппессионными Голин или несколько (Ьоагментов кости отделяются от черепа и вдавливаются в полость черепа) и им-прессионными (поврежденный участок кости вдавливается ко­нусообразно, а его фрагменты могут быть частично связаны с че­репом или отделены от него). Вдавленные импрессионные пере­ломы образуются при небольшой поверхности соприкосновения черепа с травмирующим фактором (например, при огнестрель­ном повреждении). Переломы костей свода черепа могут быть закрытыми и открытыми (с ранением мягких покровных тка­ней), полными (на всю толщину кости), неполными (поврежда­ется только наружная или внутренняя пластинка кости). При не­полных переломах чаще повреждается внутренняя (стекловид­ная) пластинка кости.

При оскольчатых, вдавленных переломах и повреждениях внутренней пластинки травмируются мозговые оболочки, крове­носные сосуды, реже — мозговое вещество.

Клиническая картина сочетает местные признаки пе­релома кости с симптомами повреждения мозга, т.е. с симптома­тикой сотрясения, ушиба или сдавления мозга.

На наличие перелома кости могут указывать рана мягких по­кровных тканей, определяемые через нее дефект кости, твердая мозговая оболочка или подлежащие оболочки и вещество мозга, признаки местного ушиба мягких покровных тканей (локальная боль, подкожное подапоневротическое или поднадкостничное кровотечение, отек), пальпируемые щель, осколки, дефект кос­ти. Точный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования — краниографии в двух проекциях.

Наличие сопутствующих повреждений мозга дополняет кли­ническую картину и требует соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.

Переломы костей основания черепа. Могут происходить в ре­зультате опосредованной травмы основания черепа через позво­ночник, кости свода черепа, нижнюю челюсть, кости носа (паде­ние на ноги или на голову, удар по голове, в нижнюю челюсть, в нос и т.п.); при сдавлении черепа и как продолжение перелома костей основания черепа.

Неоднородность строения костей основания черепа, нали­чие в них отверстий для нервов и сосудов, воздухоносных пазух обусловливает характер переломов — трещины, редко — оскольча­тые переломы со смещением отломков. Трещины проходят через наиболее тонкие и хрупкие участки костей, вдоль анатомических щелей и отверстий, по межкостным швам. Типично направление трещин в области черепных ямок: в передней — продольное и ра­диальное (к глазной орбите, решетчатой кости), в средней — попе­речное (на пирамиду височной кости вдоль слухового прохода), в задней — продольное и радиальное (к большому затылочному отверстию). Большинство переломов локализуется в средней, реже — в передней и редко — в задней черепной ямках.

При переломах костей основания черепа травмируется веще­ство мозга, его оболочки, сосуды и черепные нервы.

Переломы костей основания черепа являются закрытыми только в тех случаях, когда сохраняется целость мозговых оболо­чек и отсутствует ликворея. Во всех остальных случаях имеют ме­сто открытые переломы.

Клиническая картина. Состояние больного, как пра­вило, тяжелое. Сознание глубоко нарушено или отсутствует. На­личие, выраженность и сочетание общемозговых, менингеаль­ных и очаговых симптомов в комплексе напоминает ушиб мозга тяжелой степени или сдавление мозга.

Повреждение черепных нервов в порядке убывания частоты их травмирования выглядит следующим образом: VII пара — ли­цевой, VIII — преддверно-улитковый, III — глазодвигательный, I — обонятельный и II пара — зрительный, другие пары нервов.

Имеют место достоверные и вероятные признаки перелома костей основания черепа. При повреждении передней черепной ямки наблюдаются кровотечение из носа (перелом решетчатой кости) и гематома в клетчатке позади и вокруг глазных яблок (перелом свода орбиты). Отмечаются экзофтальм и пульсация глазного яблока. Гематома в области век и вокруг глаз появляет­ся с опозданием, через несколько часов или даже через двое су­ток после травмы, и всегда соответствует круговым мышцам гла­за, за границу которых не распространяется, цвет кожи над гема­томой багровый. Наличие гематом с обеих сторон называется симптомом очков. При повреждений мягких тканей он появля­ется сразу же после травмы, гематома («очки») всегда распро­страняется за пределы границ круговых мышц глаз, а цвет кожи пал ней изменяется от яоко-ктасного до синего.

При повреждении средней и задней черепных ямок отмеча­ются кровотечение из наружных слуховых проходов (перелом пирамиды височной кости), из глотки (перелом основной кос­ти), гематома под височной мышцей (перелом чешуи височной кости). При повреждении задней черепной ямки определяются гематомы в области сосцевидных отростков, преимущественно позади них (перелом чешуи затылочной кости). Гематомы появ­ляются, как правило, с опозданием. При кровотечении из ушей, носа следует исключить их травму без перелома костей основа­ния черепа. При переломах, сочетающихся с повреждением твердой и паутинной мозговых оболочек, из ушей и носа воз­можна ликворея (соответственно оторея и ринорея), при повре­ждении мозгового вещества выделяется и мозговой детрит.

Переломы, сопровождающиеся повреждением воздухонос­ных полостей черепа (лобной пазухи, решетчатого лабиринта, реже — клиновидной пазухи, ячей сосцевидного отростка), ос­ложняются вскоре или через месяц и более после травмы скопле­нием воздуха под кожей (подкожная эмфизема черепа) или в по­лости черепа. В таких случаях больные умирают, как правило, от остановки дыхания, сердечной недостаточности или от инфек­ционных осложнений (абсцесс мозга, менингит, энцефалит).

Точный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования черепа в двух проекциях с обязательной кранио­графией основания черепа. Наличие сопутствующих поврежде­ний мозга требует соответствующих диагностических и лечебных мероприятий.

Осложнения черепно-мозговых травм могут быть ран­ними, возникающими в момент ЧМТ или в процессе клиниче­ского течения, и поздними, или отдаленными.

\ К ранним осложнениям относятся отек мозга, травматиче­ский шок, менингит, энцефалит, абсцесс мозга, тромбозы и тром­бофлебиты венозных синусов, внутричерепные кровотечения, психические расстройства и др., к поздним — гидроцефалия, хроническая внутричерепная гематома или гигрома, арахно­идит, психические расстройства (энцефалопатия, паркинсонизм, эпилепсия, астения, снижение интеллекта, памяти, изменение характера и др.), вестибулярные, двигательные, психосенсор­ные нарушения, расстройства функций органов чувств и ло.

Первая медицинская помощь больным с поврежде­ниями костей черепа и головного мозга. Пострадавшего следует уложить на спину с приподнятыми верхней частью туловища и головой. При бессознательном состоянии больного укладыва­ют лицом вниз, подложив под голову и грудь валики, или набок, а язык извлекают, прошивают и фиксируют к одежде или к под­бородочной повязке, шине.

Кровотечение в области головы останавливают наложением давящей повязки. Кровотечение и ликворею из носа и ушей пре­кращают введением стерильных ватных тампонов из марли, су­хих или смоченных антисептическим раствором. Запрещается промывание полости носа и ушей в связи с опасностью инфици­рования мозговых оболочек и вещества мозга.

По показаниям проводится легочно-сердечная реанимация, трахеостомия или крикотиреотомия. Налаживается подача ки­слорода.

Пострадавшему обеспечивают покой и иммобилизацию го­ловы с помощью сложенной кольцом ватно-марлевой повязки, резинового круга, мешочков с песком, шины Еланского или двух шин Крамера (первая шина укладывается от лба до межлопаточ­ной области, вторая — от одного надплечья к другому, повторяя контуры шеи).

Осуществляют туалет раны с наложением на нее асептиче­ской повязки. К голове прикладывают холод. Вводят антибиоти­ки и проводят экстренную профилактику столбняка при откры­той ЧМТ.

Производят обезболивание. До уточнения диагноза противо­показано введение наркотических средств, которые маскируют клиническую симптоматику, угнетают дыхательный и сосудо-двигательный центры, т.е. могут стать причиной запоздалой ди­агностики и гибели больного. Целесообразно применять ненар­котические анальгетики, литические смеси, состоящие из аналь­гетика, местного анестетика, транквилизатора, нейролептика, седативного, десенсибилизирующего и других препаратов, мест­ные новокаиновые блокады. Вводят сердечно-сосудистые, дыха­тельные и другие противошоковые препараты.

Течение ЧМТ динамично, и состояние пострадавших быстро меняется. Поэтому всех постоалавших с ЧМТ необходимо госпи­ тализировать в нейрохирургическое или травматологическое от­деление, так как легкая, на первый взгляд, ЧМТ может оказаться тяжелой в последующем. После 3-5-дневного лечения в травма­тологическом отделении перенесших сотрясение мозга можно перевести в неврологическое отделение.

Сроки госпитализации при сотрясении мозга легкой степе­ни — 7-10 сут, средней — 20, тяжелой степени — 30 сут, при ушибе — не менее 2 нед, при сдавлении — не менее месяца. С са­мого начала лечения показан постельный режим.

Лечение в стационаре является продолжением неотлож­ных мероприятий, прежде всего реанимационных, гемостатиче-ских и противошоковых. Для остановки субарахноидального кровотечения эффективно ввести в субарахноидальное простран­ство 5—25 мл кислорода после предшествующего выведения лик­вора в таком же количестве.

С самого начала уменьшают отек и восстанавливают функ­ционирование мозга. К голове прикладывают холод. Проводят люмбальные пункции, во время которых выводят не более 5—25 мл ликвора одномоментно (если нет угрозы дислокации или вкли­нения мозга). Осуществляют дегидратационную терапию: назна­чают глицерин внутрь, осмодиуретики (маннит, маннитол и др.), салуретики (дихлортиазид, лазикс, верошпирон и др.), гиперос-молярные растворы (альбумина, протеиновых гидролизатов, плазмы, полиглюкина и реополиглюкина, гемодеза, глюкозы и др.), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.). Спазмолитические препараты (эуфиллин, но-шпа, папаверин и др.) снимают спазм внутричерепных сосудов, улучшают трофи­ку мозга и усиливают дегидратационный эффект.

Для устранения гипоксии и нормализации обмена веществ мозга показаны кислородная терапия, 40 % раствор глюкозы, ви­тамины (группы В, С и др.), анальгетики, местные новокаино-вые блокады, общие анестезирующие вещества (гексенал, тио-пентал-натрий, смесь закиси азота с кислородом и др.), транкви­лизаторы (элениум, реланиум и др.), нейролептики (аминазин, дроперидол и др.), седативные (магния сульфат, препараты бро­ма, лития и др.), десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, тавегил и др.) и другие препараты (церебролизин, глутаминовая кислота, аминалон, солкосерил, трентал, кокарбоксилаза, АТФ, биостимуляторы и др.). Ацидоз купируется введением раствора натрия гидрокарбоната и др. Эффективно использовать литиче-ские смеси, состоящие из указанных лекарственных веществ.

Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности при­меняют сердечно-сосудистые аналептики (кордиамин, кофеин и др.), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон и др.), ан­тиаритмические препараты (новокаинамид, лидокаин и др.), препараты калия (панангин, аспаркам и др.). При низком арте­риальном давлении назначают кровь, ее препараты и компонен­ты, кровезаменители, кортикостероиды (преднизолон и др.), симпатомиметики (эфедрин, адреналин, мезатон и др.). При вы­соком давлении вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин, эу­филлин и др.), гипотензивные препараты (дибазол, магния суль­фат, адельфан, клофелин и др.).

Улучшения дыхательной деятельности добиваются ИВЛ, сана­цией трахеобронхиальных путей, кислородной терапией, примене­нием дыхательных аналептиков (лобелии, цититон и др.), бронхо-литиков (эуфиллин и др.), муколитиков (трипсин, мукалтин и др.), отхаркивающих препаратов (бромгексин и др.). Головокружение и рвоту купируют атропином, платифиллином, этапиразином и др.

При психотропном возбуждении проводят комплекс соот­ветствующих мероприятий. Назначают анальгетики, антибиоти­ки. После острого периода проводят лечебную физкультуру, фи­зиотерапию (электросон, акупунктура, магнитотерапия и др.).

Диета больных с ЧМТ должна быть высококалорийной, обо­гащенной углеводами и витаминами, с умеренным содержанием белков и жиров. По показаниям питание осуществляют через желудочный зонд.

Вопрос о применении дегидратационных или гидратацион-ных средств может быть решен только после определения давле­ния ликвора при спинномозговой пункции. При открытой ЧМТ проводят первичную хирургическую обработку раны.

При оскольчатых или вдавленных переломах костей черепа, внутричерепных гематомах, объемных образованиях и инородных телах в мозге показана декомпрессионная трепанация черепа.

Применяется также костно-пластическая трепанация (рис. 64). Основная цель и результат трепанации — устранение сдавления мозга, т.е. его декомпрессия.

Повреждения головного мозга. Выделяют следующие степе- чжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ):

ЧМТ легкой степени - сотрясение головного мозга; ушиб моз-i I легкой степени;

ЧМТ средней тяжести - ушиб мозга средней степени; суб-■рахноидальное кровоизлияние; переломы костей черепа;

ЧМТ тяж-слой степени - ушиб мозга тяжелой степени; сдав-и 1111 • мо и л, плавленные переломы.

( отрясение головного мозга - наиболее часто встречающая-, и ЧМТ.

А чиническая картина проявляется острым нарушением созна-iiiKi п гечение нескольких минут, однократной рвотой, побледне-НИМ или i иперемией лица, поверхностным дыханием, замедлени-. | и in ускорением пульса, равномерным сужением или расшире-,,||, и (рачков, легкой сглаженностью носогубной складки, на го-. |. Mm у i быть гематома, ссадины и даже раны.

При возвращении сознания больной жалуется на головную

| оловокружение, тошноту, шум в ушах, тяжесть в голове;

I \ hi пазах, усиливающуюся при их движении и ярком осве-

I (симптом Манна - Гуревича); ретроградную амнезию

и и. пом «бстоятельств, связанных с травмой и пред-

III ..„.и ниш, ..и II им» >р, полученный при пункции, имеет нор-.. .. т.in пнеi. Может вытекать с обычной скоростью, под давле-.... I пни < кудиыми каплями. Это имеет важное значение для на-

пни I и пер- или гипотензивной терапии.