фізіологія Плиска остання

активує у великих концентраціях і гальмує в низьких моторну, евакуаторну й секреторну функції шлунка, стимулює виділення S-кліти- нами дванадцятипалої кишки секретину, ентерокінази — ентероцитами цієї кишки.

Дослідження кислотоутворювальної функції шлунка проводять біохімічними методами, визначаючи вільну, зв'язану й загальну кислотність шлункового соку. Також використовують ацидотести, рН-метрію.

За деякими даними, парієтальні клітини синтезують глікопротеїн — внутрішній фактор. Можливо, як заміщувальна функція, при ураженні мукоцитів.

Слиз (полісахарид разом із невеликою кількістю протеїну) утворюється клітинами покривного епітелію слизової оболонки шлунка (це так званий нерозчинний слиз) і в мукоцитах (додаткові клітини) шийки залоз (розчинний слиз). Останні також синтезують деяку кількість пепсиногену. Слиз захищає слизову оболонку від механічних, хімічних пошкоджень і від самоперетравлення. Він складається з глікопротеїдів, протеогліканів, гліканів, сахаридів і сіаломукоцидів та має лужну реакцію й тому частково нейтралізує НС1, беручи участь у створенні оптимуму рН для дії ферментів. Сюди відносять і гастромукопротеїд (внутрішній фактор Кастла — антианемічний — транскортин). Слиз вкриває слизову оболонку у вигляді гелю завтовшки близько 1 мм. Його в'язкість, а значить і стійкість, зменшується зі зниженням рН. Резистентність до самоперетравлення забезпечують і трефоїлові пептиди, які стійкі до дії НС1. Алкоголь, ацетилсаліцилова й оцтова кислоти (високі концентрації), інші лікарські препарати, діяльність мікроорганізмів (Helicobacter руіогу — продукують аміак, який розчиняє глікопротеїни слизу й цитотоксин — порушує метаболізм клітин слизової) руйнують його та можуть спричиняти ураження шлунка у вигляді гастритів і навіть виразкової хвороби.

Гостра їжа, зменшення кислотності та інші причини можуть призводити до проникнення мікробів у мукозний шар слизової з розвитком запалення. При цьому набряк слизової призводить до перетискування протоків секреторних залоз із порушенням виділення НС1. Виникає несправжня (функціональна) ахлоргідрія, яка минає після правильного лікування. Часто у таких хворих спостерігається кислотний присмак в ротовій порожнині на фоні зменшеної кислотності шлункового соку, особливо при рН-метрії. Істинна ахлоргідрія пов'язана з нездатністю слизової синтезувати НС1. Дисбаланс між кількістю секреції шлункового соку та захисними властивостями бар'єра спричиняє розвиток виразок у шлунку та дванадцятипалій

183

кишці. В останні роки велику роль у формуванні виразок надають Неііcobacter pylori (75 %). Вонапенетрує епітелій, проникає впідслизовий шар і призводить до виразок. Сприятливі фактори — куріння (збільшує нервову стимуляцію секреторних залоз), алкоголь, аспірин.

Впливу НС1 настінку шлункапротидіютьсамісекреторніклітини, виступаючи, таким чином, на зразок бар'єра. Важливу роль у захисті слизової оболонки відіграє вітамін С (стимулює опірність, детоксикацію, протидіє пероксидації). Він гальмує процес нітріфікації азотистих солей їжі, що запобігає утвореннюнітросполук, які є сильними канцерогенами.

Гастромукопротеїд (глікопротеїд, утворений додатковими клітинами) також бере участь у захисті слизової оболонки від хімічних та механічних ушкоджень. Оцінку слизоутворювальної функції шлунка проводять визначенням лужного й кислого компонентів шлункового соку. Отримати секрет для цього можна за допомогою зондування.

Ендокриноцити розташовані поодиноко міжголовними клітинами вділянці тіла й дна залози та відносяться до дисоційованої ендокринної системи ШКТ (EC-, ECL-, G-, D-, А-, Р-ендокриноцити).

Базальна секреція (секреція у стані спокою, коли не діють подразники) містить небагато соку — до 50 мл/год при рН 3,5. За ніч у здорової людини виділяється 0,4 л соку.

При дії таких подразників, як хліб і м'ясо, секреція значно зростає. Іншіподразники, наприкладжири, гальмуютьсекреторнуфункціюшлунка.

Рухова функція шлунка обумовлена скороченнями гладеньких м'язів. При цьому виділяють голодні та травні рухи. Вони бувають тонічні, перистальтичні і антиперистальтичні. Роль травних полягає в перемішуванні, перетиранні й пересуванні їжі. Необхідно зазначити, що навіть при значних надходженнях їжі тиск у шлунку майженезмінюється, щообумовленодобримипластичнимивластивостями його гладеньких м'язів, а також додатковим розслабленням шлунка під впливом блукаючих нервів (розслаблення наповнення —

травна рецептивна релаксація або адаптативне розслаблення).

Після приймання їжі шлунок починає скорочуватися найбільше в кардіальній частині, де знаходиться водій ритму.

Розрізняють скорочення А-типу — швидкі, перистальтичні (три- валістю10-20 стазчастотоютриза1 хвіамплітудою1-15 ммрт. ст.) іБ-типу— тонічні.

При реєстрації розрізняють три типи хвиль скорочень. Перші — прості однофазні хвилі низької амплітуди з тривалістю кожної хвилі 5-20 с. Другого типу хвилі — також прості, але їхня амплітуда більша, й вони більш тривалі (12-60 с). І перші, і другі мають

184

перистальтичну природу, підтримують тонус шлунка й перемішують хімус у прислизовому шарі. Перистальтична хвиля «знімає» («злизує») примукозальний шар і настає етап гідролізу в більш глибокому шарі і т. д. У товщі перемішування не відбувається. Тонічні хвилі переміщують вміст фундального відділу в антральний та беруть участь в евакуації хімусу в кишку. Хвилі третього виду складні

йвиникають на фоні зміни попереднього тиску. Вони характерні для пілоричної частини шлунка і мають пропульсивний характер. Це так звані систолічні скорочення («антральна систола»). їх значення — евакуація вмісту в дванадцятипалій кишці. У наповненому шлунку перистальтичні хвилі поширюються по великій кривизні швидше, ніж по малій, охоплюючи близько 2 см стінки шлунка. У ділянці пілоричної частини вони посилюються, проштовхуючи хімус до виходу. Підвищення тиску відкриває сфінктер вихідника,

йневеликий об'єм вмісту шлунка переходить у дванадцятипалу кишку. Інша частина знову повертається в проксимальний відділ пілоричної частини, забезпечуючи перемішування вмісту. Шлункова евакуація «обслуговує» («завантажує») тонкий кишечник (основний «хімічний реактор» ІПКТ).

Отже, гладенькі м'язи (руховий апарат шлунка) забезпечують голодні рухи (тонічні й перемішування) і травні рухи (перистальтичні й пересування).

Активують моторику шлункагастрин, мотилін, серотонін, інсулін; гальмують — секретин, ентерогастрон, вазоінтестинальний пептид, адреналін, норадреналін.

Утворення комплексу внутрішнього фактора з вітаміном В12 (їжі) робить останній здатним для абсорбції в ілеум. Щільне зв'язування запобігає перетравленню вітаміну, забезпечує зв'язування внутрішнього фактора з рецепторами ілеум, що сприяє транспорту комплексу в кров шляхомпіноцитозу та за допомогою переносників через мембрану. При гастритах -> ахлоргідрія -> дефіцит вітаміну В,2 -> стимулює кістковий мозок. Дефіцит вітаміну (або фолієвої кислоти) —> зменшує кількість ДНК -> нестаток зізрівання ядра й порушення його ділення. При цьому еритробластичні клітини швидко проліферують. їх стає більше, ніж нормальних, і називаються вонимакроцитами. Ці еритроцитинормально переносять О2, алевони більші, нерівні, овальні замість двоякоувігнутих. Тривалість їхнього життя в 2-3 рази менша від нормальних. Нестаток ДНК -> сповільнює репродукцію клітин, але не запобігає надлишку утворення РНК. Тому РНК стає більше норми, що призводить до збільшення вцитоплазмі гемоглобіну та інших білкових речовин. Наслідок — збільшення об'єму клітин. Можливо, ненормальність ДНК — причина порушення структурних компонентів і цитоскелета зі збільшенням ламкості мембрани.

185

наростанням і зниженням секреції, високою перетравлювальною силою і досить високою кислотністю шлункового соку. І. П. Павлов назвав сік, що виділяється на початку секреції, «запальним», або «апетитним». Цей сік багатий на ферменти, містить багато НС1 і його самого багато (20 % від загальної кількості). Слід зазначити, що велике значення тут мають названі умовно-рефлекторні впливи.

У клініці для зниження умовно-рефлекторних впливів стимуляції секреції використовують гангліоблокатори, холінолітики, різні види ваготомії. Для стимуляції цієї фази у людини застосовується інсуліновий тест. Інсулін викликає гіперглікемію (до 50 мг/%), в результаті якої відбувається стимуляція ядер блукаючого нерву.

Необхідно зазначити, що блукаючий нерв іннервує всі три види секреторних клітин залоз шлунку: головні, парієтальні й додаткові. Він активує G-клітини пілоричної частини шлунка, викликаючи секрецію ними гастрину (вагусний гастрин). Гастрин потрапляє в кров і діє на облямувальні клітини залоз тіла й дна шлунка як безпосередньо (через гастриночутливі рецептори), так і через посилення виділення ECL-клітинами гістаміну. Гастрин стимулює проліферацію слизової оболонки й прискорює в ній кровотік. Виділення гастрину збільшується в присутності амінокислот, дипептидів, при помірному розтягненні антрального відділу шлунка. У головних клітинах він посилює синтез і виділення пепсиногену. Гастрин виділяється у формах «великого» (34 амінокислот) і «малого» (17 амінокислот). Останній більш ефективний. Посилення утворення гістаміну відбувається і внаслідок підвищення активації гістидиндекарбоксилази через збудження блукаючого нерва. Гістамін через Н2-рецептори безпосередньо активує парієтальні клітини (стимулює каскад реакції Ац -* цАМФ -> НС1). Через Н,-рецептори, які знаходяться в судинах, викликаючи їх дилатацію та підвищення проникності, опосередковано посилює виділення НСІ. Меншою мірою гістамін стимулює головні клітини.

Заблокувати дію гастрину або пентагастрину (К-клітини) можна атропіном, секретином, циметидином. Дію гістаміну можна заблокувати тільки специфічним блокатором Н2-рецепторів — циметидином, ранітидином (2-епокоління) іфамотидином(3-єпокоління). Гастринігістамінстимулюють переважно секрецію парієтальних клітин, які виділяють НСІ, і менше інші клітини. Сама хлористоводнева кислота також є стимулятором шлунковоїсекреції вмалихконцентраціях.

У нейрогуморальній фазі регуляції розпізнають шлункову й кишкову фази секреції. За відсутності їжі в шлунку виділяється кілька

187

мілілітрів соку, вякому міститьсяневелика кількістьпепсину і майже відсутня НС1; при сильній стимуляції— 50 мл/годі більше звеликим вмістом пепсиногену та сильною кислотністю.

Дослідження впливів на секреторну функцію шлунка вшлунковій фазі можливе за допомогою багатьох методик. Одна з них — це формування малого шлуночка за Клеменсієвичем-Гейденгайном. Введенняряду речовинукровсвідчитьпроте, щозначнурольурегуляції секреції у цій фазі відіграють гуморальні стимулятори. Так, Едкінс(1966) ізслизовоїоболонкипілоричноїчастинишлункаотримав екстракт, який мав властивість стимулювати шлункову секрецію. Надалі було встановлено, що це гастрин. Вивчено його перетворення на активну форму з неактивної під впливом таких стимуляторів, як екстрактивні речовини з м'яса, риби, овочів, алкоголю (відповідні сніданки), амінокислот, поліпептидів, жирних кислот, механічного розтягання пілоричної частини шлунка. Посилення виділення гастрину спостерігається і при прямому нанесенні ацетилхоліну на слизову антрального відділу шлунка та під дією ентерогастрину, мотиліну, серотоніну. Необхідно також додати, що дія гістаміну, у зв'язку з малою активністю гістамінази в слизовій шлунка, триває досить довго. Бомбезин (виділяється Р-клітинами) збільшує концентрацію гістаміну, виділення кислоти, посилює моторику шлунка й секрецію підшлункової залози. Тривалість шлункової фази сягає кількохгодин. Певнийвпливнасекреціюмаютьінервові механізми, а саме — безумовні ваговагальні (замикаються в довгастому мозкові) рефлекси та метасимпатичні з механота хеморецепторів слизової. Однак вони ослаблені через відсутність умовних рефлексів. Наявність метасимпатичних рефлексів (замикаються у вегетативних гангліях) підтверджується і тим, що секреція зберігається, хоча й меншою мірою, навіть після перерізки блукаючого нерва і роздуванні балона вшлунку (механічне подразнення). Кількістьсоку становить1500 млабо70% відзагальноїдобовоїкількості.

Отже, у шлунковійфазі регуляції секреції переважають гуморальні механізми на відміну від переважання нервових у головній фазі. Проте слід зазначити, що протягом усієї секреції спостерігається їх взаємодія. Так, їх спільна активація значно підсилює арифметичну суму секреторних ефектів, отриманих у результаті окремої стимуляції. Це підтверджує дослід із сумісним та окремим введенням карбохоліну й гістаміну з реєстрацією кількості НС1.

Поряд з факторами, які стимулюють шлункову секрецію, наявні йгальмівнівпливи. Спостерігаютьсявонипереважновкишковійфазі, коли хімус потрапляє у дванадцятипалу кишку, активуючи її рецептори. При цьому припиняється секретовиділення, але секретоутворення і секретонакопичення триває.

188

Якщо після приймання їжі організм зазнає сильних емоційних впливів, діють больові подразники, здійснюється важка фізична робота, то шлункова секреція швидко пригнічується або навіть і припиняється. Гальмівні впливи пов'язані з дією на секреторні клітини симпатичної нервової системи і адреналіну.

Крім нервових механізмів, шлункова секреція може гальмуватись і гуморальним шляхом. При дії на слизову оболонку пілоричного відділу рН 3-2,5, нейтральних жирів, гіпертонічних розчинів шлункова секреція зменшується, а рН 1-1,5 взагалі припиняє секрецію НС1. Встановлено, що ці речовини спричиняють утворення вслизовійоболонцігастрону, якийдієчерезкров, гальмуючисекреціюНС1. Цеважливиймеханізмсаморегуляціїшлунковоїсекреції.

Розрізняютьдвавидигастрону: гастрогастрон(утворюєтьсявоболонці пілоричного відділу) й ентерогастрон (утворюється в слизовій оболонці верхньої частини дванадцятипалої кишки). Отже, коригувальні механізми у другій фазі регуляції та секреції змінюють пускові, рефлекторні— впершій.

Основні гальмівні впливи відбуваються в кишковій фазі (рис. 55), коли хімуспотрапляєдотонкоїкишки. Цестимулюєутвореннясекретину іхолецистопанкреозиміну. Обидва вонигальмуютьшлунковусекрецію. ПричомубільшоюміроюгальмуєтьсясекреціяНС1. Через це у кишковій фазі спостерігається відносне зростання кількості пепсинів.

Гальмівнийвпливтакожможутьсправляти: ентерогастрин(можливоце аналогурогастронасечі), кініни, простагландини, шлунковийгальмівний пептид, вазоактивний інтестинальний поліпептид, соматостатин (Д-кліти- нитакожсинтезуютьметенкефаліни). Нервовімеханізмивційфазі(ентерогастральнийрефлекс) маютьмалийвплив. Протенегативніемоціїтакожгальмуютьшлунковусекрецію

Активація моторної функції шлунка відбувається під впливом низьких концентрацій НС1 та подразнення механорецепторів. Високі концентрації, навпаки, гальмують моторику. Здійснюється це завдяки інтрамуральним рефлексам метасимпатичної нервової системи. Регуляція переходу частини хімусу в дванадцятипалу кишку відбувається так: переміщення хімусу в пілоричну частину спричиняє підвищення тиску в цій частині органа. Це механічно, а також рефлекторно (гастродуоденальний рефлекс) відкриває пілорус. Переходу сприяє те, що подразнення рецепторів шлунка спричиняє рефлекторнескороченнявсіхйогом'язів. Урезультатічастинахімусу (1,5-2,5 мл) переходить у дванадцятипалу кишку. Подразнення її механорецепторів і НС1 — хеморецепторів призводить до закриття сфінктера пілоруса й. гальмує скорочення шлунка (дуоденогастральний рефлекс). Блукаючий нерв активує, а симпатичні нерви

190

гальмують моторику шлунка. Однак перший може і гальмувати моторику («рецептивна релаксація» або «адаптивна релаксація» шлунка та розслаблення сфінктера пілоруса). Трапляється й активація сфінктера пілоруса при стимулюванні а- і р-АР.

Блювота — складнорефлекторний акт, який починається зі скорочень тонкої кишки, внаслідок чого її вміст проштовхується в шлунок антиперистальтичнимирухами. ЗаЗОссильнимискороченнямидіафрагмийчеревної стінки крізь відкритий вихід із шлунка хімус виштовхується через стравохід назовні. Блювота має захисне значення і виникає на подразнення рецепторівротової порожнини, шлунка, кишечника, очеревини, вестибулярного апарату, нюхових рецепторів. Аферентними і еферентними волокнами є гілки блукаючого нерва. Центр блювоти знаходиться на дні IV шлуночка вретикулярній формації довгастого мозку.

Значення підшлункової залози в травленні

Травлення в дванадцятипалій кишці являє собою третійетапгідролізу складних речовин, після їх обробки в ротовій порожнині й шлунку. Це свідчить про послідовність у гідролізі та про наявність вже згадуваного «травного конвеєра».

У дванадцятипалій кишці відкриваються вірзунгієва протока підшлункової залозиізагальнажовчнапротока. Прицьому влюдини вони спочатку впадають в ампулу, де змішуються секрети підшлункової залози й печінки. У травленні в дванадцятипалій кишці певну роль відіграє і сік, що виділяється залозами слизової оболонки самої кишки (бруннерових залоз). їхній секрет дуже в'язкий через наявність муцину. Його рН 8,3-9,0. Концентрація Na+ і СІ" в секреті дорівнює їх концентрації у плазмі. Ферменти секрету (ліпази, фосфоліпази, холінестераза, а-амілаза, лактаза, мальтаза, сахараза) значної ролі в процесах гідролізу елементів хімусу не відіграють внаслідок незначної концентрації. Роль цього секрету полягає в основному в захисті слизової оболонки від кислого хімусу, створенні оптимуму рН для дії ферментів і розведення хімусу. Кількість ліберкюнових залоз (залоз тонкої кишки) незначна.

Дослідження секреторної функції підшлункової залози проводять як на тваринах в умовах гострих і хронічних експериментів, так і на людині. При цьому отримують підшлунковий сік для визначення його кількості та перетравлювальної здатності. Секреторну функцію підшлункової залози вивчають за допомогою радіоізотопних і біохімічних методів досліджень підшлункового соку, крові, випорожнень і сечі, використовують рентгенологічні й ультразвуковіметоди.

191

Підшлункова залоза протягом доби виділяє близько 2 л соку, котрий являє собою безбарвну прозору рідину при рН 7,8-8,5. Швидкість продукції бікарбонатів, які визначають рН, змінюється паралельно секреції залози. Крім бікарбонатів і води, що секретуються шийковимиклітинамизалоз, сікбагатийнаферменти. Вонисекретуються ацинарними клітинами. Це протеази, ліпази й амілази. Оптимум їхньої дії лежить близько рН 8,0. До протеаз (протеїназ) відносять трипсиноген і хімотрипсиноген, які виділяються в неактивній формі. Це — ендопептидази. В активну форму трипсиногенпереходитьу самій кишці підвпливомкишковоїентерокінази(ендопептидази). Надалі трипсин сам активує перетворення трипсиногену на трипсин і активуєперехід хімотрипсиногену вхімотрипсин. Ціферменти впливають в основному на високомолекулярні поліпептиди з утворенням низькомолекулярних і амінокислот. На відміну від пепсинів вони гідролізують більш жорсткі білки — наприклад, сполучноїтканини. Дотогожїхнядіяпотенціюєоднаодну. Усамихсекреторних клітинах трипсиноген оточений молекулами антитрипсиногенів, які захищають клітини від можливої дії цього ферменту. В підшлунковому сокові також містяться пептидази — панкреатопептидаза у вигляді проеластази, прокарбоксипептидази А і В, проамінопептидаза, продипептидаза (всі екзопептидази) та пронуклеази. Вони активуються трипсином з утворенням відповідних ферментів: карбоксипептидаз, еластази, фосфодіестерази або нуклеази (рибо- і дезоксирибонуклеази). Карбоксипептидази розщеплюють С-кін- цеві зв'язки в білках і пептидах. Аміно- і дипептидази (гліцил-, лей- цин-, гліцинваліндипептидаза, лужна фосфатаза) — звільняють амінокислотиодназаодною. Нуклеазигідролізуютьнуклеїновікислоти (ДНК-аза і РНК-аза). Отже, утворення активного трипсину каталізуєрядланцюговихреакцій. Трипсинтакожактивуєкалікреїн.

Панкреатична ліпаза й лецитиназа виділяються в активному, а профосфоліпаза А — в неактивному видах. Фосфоліпаза (холестеролестераза) також виділяється в неактивному стані. Вона та профосфоліпаза С і А2 (профосфоліпаза А2) активуються жовчними кислотами, які містяться в жовчі. У цьому й полягає фізіологічний змістсумісноговідкриттяпанкреатичноїіжовчноїпротоківвампулу. Панкреатичні ліпази гідролізують нейтральні жири (тригліцериди — до гліцерину й жирних кислот), ефіри і фосфогліцерини жирних кислот, діацилгліцерол, 2-моногліцериди, холестерин, лізофосфатидилхолін. Фосфоліпаза А2 гідролізує фосфохолін до жирних кислот, гліцерину та залишку фосфорної кислоти; фосфоліпіди до лізолецитину й жирних кислот. Гідроліз жирів посилюється в присутності іонів Са2+. Отже, більшість ферментів виділяється у вигляді попередників (зимогенів).

192