1.2. Класифікація урологічних захворювань

I. Нефрит - група запальних захворювань нирок з різним етіопатогенезом, кожне з яких має свою патоморфологічну і клінічну специфіку. До нефриту ставляться локальні або дифузні проліферативні або деструктивні процеси, що залучають ниркові клубочки, канальці або інтерстиціальну ниркову тканину [1].

У Міжнародному класифікаторі хвороб 10-го перегляду виділяють пієлонефрит та гломерулонефрит, які у свою чергу ще діляться на декілька груп.

Пієлонефріт за Н.А. Лопаткіним поділяється на:

1. А. Гострий:

   1. серозний;

   2. гнійний;

   3. некротичний.

Б. Хронічний:

1. фаза активного запалення;

2. фаза латентного запалення;

3. фаза ремісії.

2.А. Односторонній.

Б. Двосторонній.

3.А. Первинний.

Б. Вторинний.

Класифікація пієлонефриту, адаптована до клінічної практики.[Наказ МОЗ України №593 від 02.12.2004 «Протокол надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит»]

1. Гострий:

• неускладнений;

• ускладнений;

• катаральний;

• апостематозний;

• гнійний;

• емфізематозний;

• пієлонефрит вагітних.

2. Хронічний:

• неускладнений;

• ускладнений;

• фаза загострення;

• фаза латентного перебігу;

• фаза ремісії.

3. Додаткові характеристики:

• артеріальна гіпертензія;

• транзиторна ниркова недостатність;

• хронічна ниркова недостатність.

Інші класифікації:

1. За течією

1. Гострий

2. Швиткопрогресуючий

3. Хронічний

1. За етіологією

   1. Первинний

   2. Вторинний

2. За обсягом пораження

   1. Дифузний

   2. Осередковий

      2. Уретрит - запалення сечовипускального каналу (уретри), викликане поразкою стінки каналу різного роду бактеріями і вірусами.

Уретрити ділять на:

1. Гонорейні

2. Негонорейні

Негонорейні поділяються на:

1. Інфекційні

2. Неінфекційні [1].

2. Цистит (від грец. Κύστις - міхур) - запалення сечового міхура. В урологічній практиці термін «цистит» використовують для позначення симптоматичної сечової інфекції, із запаленнями слизової оболонки сечового міхура, порушенням його функції, а також змінами осаду сечі.

Класифікація циститу:

1. А

   1. Первинний

   2. Вторинний

2. Б

   1. Гострий

   2. Хронічний

3. В

   1. Інфекційний

   2. Неінфекційний

2. Простатит (лат. Prostatitis; анат. Prostate - передміхурова залоза, -itis - запалення) - термін, що визначає запальні ураження передміхурової залози.

Простатит подразділяється на такі Категорії:

Категорія I - Гострий простатит

Категорія II - Хронічний бактеріальний простатит;

Категорія III - Хронічний простатит / синдром хронічного тазового болю:

 Категорія IIIa - Хронічний простатит / синдром хронічного тазового болю з ознаками запалення

  Категорія IIIb - Хронічний простатит / синдром хронічного тазового болю без ознак запалення;

Категорія IV - асимптоматического (безсимптомний) хронічний простатит.

2. Етіологія, патогенез та перебіг урологічних захворювань.

2.1. Пієлонефріт

Пієлонефрит (грец. Πύέλός - корито, балію; νεφρός - нирка) - Неспецифічний запальний процес з переважним ураженням канальцевої системи нирки, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується ураженням ниркової лоханки (пієліт), чашок і паренхіми нирки (в основному її проміжній тканині). Пієлонефрит по своїй частоті перевершує всі ниркові хвороби разом узяті. І того на 10 тис. Населення захворює 9,4% людей. З яких страждають 7-10% населення молодого і середнього віку, 15-23% осіб похилого та старечого віку, має 3 вікових піки: раннє дитинство - у дівчаток захворюваність більше у 8 разів, репродуктивний вік - переважають жінки (7: 1) - пієлонефрити "медового місяця"; похилий і старечий вік. Частота "безсимптомної бактеріурії" у літніх досягає 40-50%. Гострий пієлонефрит становить 14% хвороб нирок, гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих.

Етіологія

Пієлонефрит виникає в результаті інфікування наступною мікрофлорою: • грамнегативні палички - кишкова паличка, цітробактер, ентеробактерій, протей, клебсієла, синьогнійна паличка; • грампозитивні палички - мікобактерії туберкульозу; • грамположительная кокова флора - стафілокок, ентерокок [13].

Провідним збудником є E.coli (кишкова паличка). За даними різних авторів, кишкова паличка є причиною хронічного пієлонефриту в 35-75% випадків [1,4]. Однак не у всіх випадках пієлонефриту вдається виділити збудника захворювання. Приблизно в 15% випадків його не вдається виявити звичайним способом ні в посівах сечі, ні в посівах з ниркової тканини, взятої під час операції. У частині випадків це пов'язано з можливістю трансформації збудників пієлонефриту у своєрідні, позбавлені клітинних стінок форми, які зберігають патогенні властивості і володіють стійкістю до звичайних видах антибактеріальної терапії [13].

Все описане вище показує, що досягнення ремісії пієлонефриту з відсутністю бактериурии та інших ознак не завжди свідчить про повне придушенні інфекції. Причиною розвитку хронічного пієлонефриту можуть стати також вогнища інфекції (хронічний тонзиліт, холецистит, остеомієліт, фурункульоз) як самостійно, так і в поєднанні з запальними процесами в органах сечостатевої сфери (уретрит, цистит, простатит, аднексит та ін.) [6,12].

Шляхи проникнення інфекції при хронічному пієлонефриті: • 1 урогенний (висхідний) • 2 гематогенний (низхідний) • 3 змішаний (при локалізації вогнища інфекції в нижніх сечових шляхах)

Нерідко шляхи проникнення інфекції встановити не вдається. Збудник може бути занесений при інструментальному та хірургічному втручанні, статевому акті [12].

Важливе значення у розвитку захворювання приділяють сприяючих чинників. До останніх відносяться: 1 Порушення уродинаміки:  1. 1 внаслідок аномалій розвитку сечостатевої системи     а) структура сечоводів     б) виражена атонія сечоводу     в) подвоєння сечоводів, ниркової миски  1. 2 наявність конкрементів  1. 3 аденома передміхурової залози  1. 4 патологічні рефлюкси  1.5 попередження вагітності за допомогою внутрішньоматкових  контрацептивів, вагітність, багато гінекологічні захворювання та  променеві методи лікування раку жіночих геніталій • 2 Інфікування при інструментальних дослідження • 3 Тропність окремих мікроорганізмів до ниркової тканини і низька • стійкість слизової сечостатевого тракту до збудників • 4 Тривалий прийом оральних контрацептивів • 5 Наявність ряду загальних захворювань (цукровий діабет, туберкульоз, патологія печінки, аутоімунні процеси) [1,12].

Патогенез

В даний час основним шляхом проникнення інфекції в нирку визнається висхідний через уретру, сечовий міхур і сечовід, по просвіту або стінці останнього. Як з'ясувалося, більшість грамнегативних бактерій -потенційних збудників пієлонефриту - мають своєрідні вії білкової природи, або фимбрии, рецепторами для яких є деякі структури мембран клітин сечових шляхів. Для так званих фімбрій рецепторами є гликосфинголипидов уроепітелія.

Наявність фімбрій дозволяє бактеріям успішно прикріплятися до клітин сечових шляхів, що було названо феноменом бактеріальної адгезії. Феномен адгезії полегшує прояв вірулентності бактерій, яка пов'язана з наявністю у них капсулярних і ендоплазматичний антигенів, так званих К-і О-антигенів. К-антигени перешкоджають опсонізації і фагоцитозу бактерій, а О-антигени, які є бактеріальними ліпополісахаридом, визначають їх ендотоксичний ефект. Останній так само впливає на гладку мускулатуру сечових шляхів, знижує їх перистальтичних активність аж до її повної блокади. В результаті виникає так звана "фізіологічна" обструкція сечових шляхів з підвищенням в них тиску сечі. Цього підвищення, як з'ясувалося, виявляється достатньо для реалізації лоханочно-ниркового рефлюксу, який особливо легко виникає в складних чашечках. Таким чином, адгезія до уроепітелію дозволяє бактеріям протистояти механічному вимиванню з сечових шляхів, а ендотоксичний ефект, що веде до порушення уродинаміки, полегшує просування бактерій по стінці сечоводу до нирці.

Хронізації процесу сприяють:

• наявні причини порушення відтоку сечі

• неправильне або недостатнє за тривалістю лікування гострого

пієлонефриту

• хронічні супутні захворювання (цукровий діабет, ожиріння,

хвороби шлунково кишкового тракту, тонзиліт та ін.)

• імунодефіцитні стани

Фази хронічного пієлонефриту:

• загострення (активний запальний процес)

• латентний перебіг

• ремісія або клінічне одужання [14,15]

Кожне чергове загострення пієлонефриту супроводжується залученням в запальний процес все нових ділянок функціонуючої ниркової паренхіми, які потім заміщуються рубцевої соедінітельнойтканью. Це, зрештою, призводить до вдруге зморщеною нирці, а при двосторонньому процесі – до хронічної ниркової недостатності [12,17].

Стадії розвитку запального процесу

• Перша стадія: лейкоцитарна інфільтрація інтерстицію, атрофія канальців (переважне ураження канальців).

• Друга стадія: рубцово-склеротичний процес, гиалинизация і

запустевание клубочків; загибель дистальних відділів нефронів, облітерація судин.

• Третя стадія: майже повне заміщення ниркової тканини рубцевої

сполучною тканиною (пиелонефритической зморщена нирка) [7,14,40].

Клінічна картина

Гострого

Характеризується тріадою симптомів - висока температура тіла, біль у ділянці нирок, зміни в сечі, характерні для запального процесу (лейкоцитурія, бактеріурія). У клінічній картині розрізняють загальні та місцеві симптоми. Первинний гострий пієлонефрит спочатку проявляється загальними симптомами: ознобом, підвищенням температури тіла до високих цифр, рясним потовиділенням і головним болем (переважно в лобових долях), болем у м'язах і суглобах, нудотою, блювотою, загальним нездужанням. Мова сухий, обкладений. Пульс частий.

Такі ознаки спостерігаються при різноманітних інфекційних захворюваннях, тому можливі діагностичні помилки. Місцеві симптоми пов'язані з появою болей в області нирки, ураженої запальним процесом (т. Е. В поперековій області, в підребер'ї) Болі можуть бути інтенсивними, але тупими і носять постійний, а не нападоподібний характер.Температура тіла вечорами досягає 39-40 ° і знижується до ранку до 37,5-38 ° С. Симптом Пастернацького позитивний. Сечовипускання, як правило, не порушено, крім тих випадків, коли гострий пієлонефрит є ускладненням гострого циститу або призводить до запального процесу в сечовому міхурі. Кількість сечі частіше зменшено внаслідок рясного потовиділення.

У дітей, особливо раннього віку, нерідко гострий пієлонефрит проявляється високою температурою тіла, блювотою, збудженням, менінгеальними симптомами, лейкоцитурией. Подібна клінічна картина спостерігається у дітей при ряді інших інфекційно-запальних захворювань, тому розпізнавання гострого пієлонефриту у них на початку захворювання особливо складно. Найбільш яскраво ці симптоми виражені у новонароджених і грудних детей. Старщі діти скаржаться на головний біль, часті хворобливі сечовипускання.

Хронічного

Характеризується значною різноманітністю і відсутністю специфічних змін. Симптоматика захворювання залежить від його форми і стадії, особливостей перебігу, ступеня поширеності процесу в нирках, порушення прохідності сечових шляхів, одно- або двостороннього ураження, наявності супутніх захворювань [6]. В активну фазу захворювання біль виникає внаслідок розтягування фіброзної капсули збільшеною ниркою, іноді - через запальних змін в самій капсулі і паранефрии. Виразність болю різна: від відчуття тяжкості, незручності, дискомфорту до дуже сильного болю при рецидивуючому перебігу. Характерна асиметрія больових відчуттів, іноді вони розповсюджуються на клубову область або фланки живота При загостреннях ХП часто спостерігаються поллакиурия і странгурія.

Зазвичай хворий ХП мочиться часто і малими порціями, що може бути наслідком нервово-рефлекторних порушень сечовиділення і дискінезії сечовивідних шляхів, зміни стану уротелия і якості сечі. Якщо поллакиурия супроводжується відчуттям печіння, різі в сечівнику, болем внизу живота, відчуттям неповного сечовиділення, це вказує на ознаки циститу. Постійні поллакиурия і ніктурія в окремих хворих є результатом порушення концентраційної функції нирок [47].

Інтоксикаційний симптомокомплекс виражений у переважної більшості хворих. Джерелом інтоксикації служить вогнище інфекції (Пієлонефрит). Лише на пізніх стадіях нефросклероза додається інтоксикація за рахунок порушення численних функцій нирок по підтриманню гомеостазу.

Більш ніж у половині випадків захворювання при хронічному пієлонефриті розвивається артеріальна гіпертензія, яка є симптоматичної і може виявлятися значними підвищеннями артеріального тиску. У деяких хворих артеріальна гіпертензія розвивається з перших років існування хронічного пієлонефриту. Наявність артеріальної гіпертензії ускладнює перебіг захворювання, а в ряді випадків виступає на перший план, в результаті чого виставляється неправильний діагноз.   Загострення захворювання характеризується клінічною картиною гострого пієлонефриту. У міру прогресування захворювання провідним може виявитися гіпертонічний синдром з відповідною клінічною симптоматикою: головні болі, запаморочення, порушення зору, болі в області серця і т. п. В інших випадках переважаючим стає анемічний синдром (слабкість, швидка стомлюваність, задишка, біль у ділянці серця та ін.). Надалі розвивається хронічна ниркова недостатність. Зміни з боку сечі, особливо в період загострення, носять виражений характер: протеїнурія (до 1-2 г на добу); постійні лейкоцитурія, циліндрурія і рідше - гематурія. Більш постійна також бактериурия. Як правило, у хворого виявляються підвищена швидкість осідання еритроцитів, та чи інша ступінь анемії, а в період загострення - нейтрофільнийлейкоцитоз.

Основою лікування є антибактеріальна терапія. При гострому пієлонефриті антибактеріальна терапія призначається емпірично, після посіву сечі на стерильність і визначення чутливості до антибіотиків та уточнення діагнозу. При загостренні хронічного пієлонефриту – з урахуванням даних попередніх бактеріальних досліджень сечі. Обсяг і тривалість терапії залежать від віку, статі хворого, наявності ускладнень, супутньої патології та частоти рецидивів.

Вид бактерії	Чутливість
	Висока	Помірна
E. coli	Цефалоспорини Фторхінолони Нітроксолін	Амінопеніциліни Аміноглікозиди Нітрофурани
Klebsiella	Цефалоспорини Ко-тримоксазол	Аміноглікозиди Налідоксова кислота Нітрофурани
Enterobacter	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Нітрофурани Піпемідова кислота
Proteus	Цефалоспорини Аміноглікозиди Ко-тримоксазол	Налідоксова кислота
Pseudomonas	Цефалоспорини Аміноглікозиди	Поліміксини

Принципи лікування гострого пієлонефриту

1. У разі неможливості виконати посів сечі лікування слід розпочинати із застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії.

2.За відсутності позитивної клініко-лабораторної динаміки протягом 48 годин антибактеріальний препарат слід змінити.

3. Антибактеріальне лікування слід продовжувати до повної клініко-лабораторної ремісії.

4. При підозрі на формування апостематозу слід призначити внітрішньовенно цефокситин (цефалоспорини II покоління) 1–2 г кожні 8 годин, бета-лактамний антибіотик широкого спектра дії 250–1000 мг через 6–12 годин, антибіотик групи фторхінолонів 400– 1000 мг на добу.

5. Дозування антибактеріальних засобів співвідносити з функціональним станом нирок, при його порушенні – використовувати препарати з переважно печінковим шляхом метаболізму (класу цефалоспоринів).

6.За наявності порушеного функціонального стану нирок можливе застосування препаратів з нирковою секрецією; перша доза – середньотерапевтична, наступна доза та інтервал між введеннями залежать від рівня швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ >30 мл/хв – 1/2 дози через 12 годин, при ШКФ <30 мл/хв – 1/2 дози через 24 години). Якщо в сечі виявляють синьогнійну паличку, доцільно призначити аміноглікозиди, антипсевдомонадні пеніциліни або цефалоспорини III покоління. При тяжких формах пієлонефриту препаратами вибору, які призначаються внутрішньовенно у максимальній дозі з урахуванням функціонального стану нирок, є фторхінолони, цефалоспорини III покоління та карбапенеми (антибіотики стратегічного резерву, у разі безуспішності попередньої терапії)

Принципи лікування хронічного пієлонефриту

1.Лікування має бути: етіологічним, патогенетичним, комплексним (не тільки антибактеріальна терапія), спрямованим на підвищення резистентності нирки до інфекції (покращення кровообігу, обмінних процесів).

2. Чим тяжчий перебіг захворювання – тим триваліше лікування.

3. Протирецидивна терапія.

4. Санаторно-курортне лікування. Кожне загострення лікується як гострий пієлонефрит, але курс лікування продовжується до 6 тижнів. Обсяг антибактеріальної терапії визначається видом збудника, ступенем тяжкості хвороби, станом функції нирок.