2.3. Согласно стандартным схемам, план обследования (лабораторного и инструментального) больного хозак включает следующее:

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Клинический анализ мочи.

4. Группа крови.

5. Коагулограмма.

6. ЭКГ.

7. Обзорная рентгенографию органов грудной пустоты.

8. Определение функции внешнего дыхания.

9. Специальные исследования сосудов (данные ангиографии, УЗИ сосудов и т.д.).

Инструментальные методы исследования.

Кроме общепринятых обязательных лабораторных исследований (клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови и коагулограммы), применяются следующие методы исследования:.

1. Ультразвуковое исследование сосудов (ультразвуковая допплерография) - метод исследования, благодаря наличия допплеровского датчика позволяет не только оценить просвет сосуда, измерить толщину его стенки, наличие препятствий кровотоку (эмболы, атеросклеротические бляшки), но и определить направление, характер и объемную скорость кровотока, определить возраст тромбов и др. На сегодняшний день является одним из основных методов оценки состояния магистральных сосудов.

2. Ангиография - рентгенконтрастное исследование сосудов на специальном рентгеновском аппарате (ангиографе) - основной метод, который позволяет более всего точно диагностировать локализацию и длину поражения артериального русла и решить вопрос о возможности и характере оперативной реконструкции пораженных артерий.

Применяется несколько видов ангиографии:

При локализации поражения нижней конечности дистальнее паховой связки, когда пульсация бедренной артерии определяется, выполняют чрескожную бедренную артериографию по Сельдингеру, используя для этого специальную пункционную иглу Сельдингера и переходную трубку, которая соединяет иглу с автоматическим шприцом-инъектором. Бедренную артерию пунктируют сразу ниже паховой связки, вводят 40-45 мл жидкого контрастного вещества (уротраст, триомбраст, омнипак) и делают видеозапись прохождения контраста по разным сегментам артериального русла конечности (по бедренным, подколенной, берцовым артериям и пр.).

При синдроме Лериша (при окклюзии аорто-подвздошного сегмента), когда пульсация бедренной артерии не определяется, выполняют транслюмбальную пункционную брюшную аортографию по Дос Сантосу, для чего применяют специальную длинную пункционную иглу с мандреном. Место пункции при положении больного на животе - левый реберно-позвоночный угол, на 6-7 см от остистых отростков позвонков, направление иглы - к позвоночнику, соскользнув с тела позвонка, игла пунктирует аорту, вводят 60-80 мл контрастного вещества и делают запись прохождения контраста по брюшной аорте, общим, наружным и внутренним подвздошным артериям и по артериям разных отделов конечности (бедренным, подколенным, берцовым).

При локализации поражения в ветвях дуги аорты - при болезни Такаясу выполняют катетеризационную грудную аортографию: с помощью иглы Сельдингера пунктируют бедренную артерию ниже паховой связки, вводят у нее гибкий металлический проводник, иглу удаляют, а по проводнику, проведенному в подвздошную артерию, вводят катетер, проводник удаляют, а катетер продвигают к дуги аорты, вводят контраст и делают запись прохождения контраста по дуге и грудной аорте, по общим, внутренним и внешним сонным артериям, по подключичным, подмышечным, плечевым, лучевым и локтевым артериям.

Основные ангиографические признаки окклюзирующего поражения артерий: равномерное сужение просвета, сегментарный стеноз или сегментарная окклюзия, тотальная окклюзия дистальных артерий (симптом «ампутации», «культи сосуда»), расширение и извитость сегмента артерии, неравномерное сужение, «изъеденность» внутреннего контура, наличие выраженных коллатералей.

Два вышеприведенных метода имеют преобладающее значение в диагностике ХОЗАК, остальные, приведенная ниже – лишь вспомогательные методики, которые применяются, в основном, в поликлинических условиях.

Осциллография – основана на записи пульсовых колебаний артериальной стенки при разной степени сдавления ее манжеткой аппарата для измерения АД. Характеризует магистральный кровоток. По характеру кривой судят о проходимости артерии и тонусе ее стенки. Определяют: максимальное, среднее и минимальное АД (для средней трети голени норма М_х 120-140, М_у 80-105 и М_м 60-80 мм рт.ст.), основной показатель – осциллографический индекс (ОИ) – измеренная в мм высота наиболее высокого зубца, норма которого в средней трети голени 10-15 мм (и на лучевой артерии), на подколенной артерии - 20-25 мм, на бедренной артерии – 30-35 мм.

Реография продольная сегментарная - регистрирует пульсовые колебания сопротивления тканей конечности переменному току низкой частоты. Благодаря тому, что кровь имеет небольшое электрическое сопротивление, то при притоке крови (во время систолы) сопротивление тканей конечности уменьшается, а при оттоке (во время диастолы) - увеличивается. Характеризует общий (магистральный и коллатеральный) кровоток в конечности. Вид и форма реовазограммы зависит от характера и скорости пульсовой волны, которая меняется в зависимости от периферического сопротивления и систолического объема крови. Нормальная реографическая волна имеет высокий крутой анакротический зубец, сегмент, который идет книзу несколькими «дыхательными» волнами и дикротический зубец. Основным показателем является реографический индекс (РИ) - это отношения величины основной реографической волны (анакротического зубца) в мм к величины калиброванного импульса аппарата. В норме на стопе РИ составляет 0,9-1,0, на голени - 1,5-1,6, на бедре - 2,5-2,7. При стенозировании магистральной артерии отмечают снижение амплитуды кривой, ее растянутость, уменьшение РИ, исчезновение дополнительных («дыхательных») волн.

Радиоизотопный метод определения скорости кровотока: 1) клиренс-метод – исследование мышечного кровотока конечности введением в икроножний мышца изотопа I ¹³¹-гипурана (1-2 мкКu) и определение времени полувыведения изотопа (N – 11-16 мин, при патологии – удлинение времени); 2) исследование скорости кровотока в конечности путем введения в вену альбумина сыворотки, меченого I¹³¹, и определение времени появления изотопа на стопе (норма – 20-30 сек). Определяют, также, время насыщения стоп (норма 3-5 мин). При патологии - удлинение времени указанных показателей.

Капилляроскопия - под микроскопом осматривают ложе ногтя пальца стопы: в норме - розовая основа, капилляры в форме женской шпильки для волос, при патологии - бледный фон, деформация браншей капилляров, их извитость, обрыв, они имеют вид запятых, точек, иногда - только их обрывки.

Термометрия (-графия) - оценка температуры поверхности конечности специальной электротермопарой или регистрация ее инфракрасного излучения с помощью тепловизора. В норме на дистальных отделах (стопа) температура 29-31ºC, при патологии - 22-24ºC. Из-за высокой зависимости от внешних факторов большее значение имеет различие температур на симметричных участках. Из той же причине имеет невысокую диагностическую ценность.

3. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями вен (посттромбофлебитический синдром и др,), с неврологической патологией (полиневрит), с диабетической ангиопатией, а также между основными окклюзирующими заболеваниями - атеросклерозом, эндартериитом и тромбангиитом. Несмотря на общность многих клинических симптомов, есть довольно отличительных дифференциальных признаков, в том числе – ангиографических, зная которые врач может установить правильный клинический диагноз (см. Таблицу 1)

Таблица 1