IV. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.

3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.

4) «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін.. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература.

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.

2. Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е. и др.. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. – М.:Видар, 2000. – 145 с.

3. Никишин Л.Ф., Попик М.П. Клинические лекции по рентгенэндоваскулярной хирургии. Львов, 1996.

4. Руководство по клинической хирургии. Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней. / Под ред. П.Г.Кондратенко. – Донецк, 2005.

5. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. / Под ред. Бураковского В.И., Бокерия Л.А. – М., «Медицина», 1989.

6. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. – К., «Здоров’я», 1979.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию

Анатомо-физиологические особенности артериальной системы конечностей.

Магистральные артерии верхней конечности: кровоснабжение обеспечивается через подключичную артерию (справа - это ветвь плечеголовного ствола, слева – ветви дуги аорты), которая переходит в подмышечную, которая переходит в плечевую; плечевая артерия в верхней трети предплечья делится на конечные ветви - лучевую и локтевую артерии, которые образовывают поверхностную и глубокую артериальные дуги кисти.

Пальпация пульса на артериях верхней конечности доступна:

• подмышечная - возле внутреннего края валика, который образовывается клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы;

• плечевая – по медиальной поверхности в средней трети плеча во внутренний плечевой щели, которая отграничивает внутренний край двуглавой мышцы, а также, по медиальной поверхности над локтевым сгибом;

• лучевая — в нижней трети предплечья на границе с лучезапястным суставом по внутренней границе плечелучевой мышцы;

• локтевая – в нижней трети предплечья по локтевому краю лучезапястного сустава.

Магистральные артерии нижней конечности: наружная подвздошная артерия (ветви общей подвздошной артерии в малом тазу) переходит ниже паховой связки в короткую общую бедренную артерию, от которой в верхней трети бедра отходит глубокая артерия бедра, а сама она продолжается как поверхностная бедренная артерия, которая в подколенной ямке имеет название подколенная; последняя в верхней трети голени делится на переднюю и заднюю большеберцовые; от задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая артерия. Передняя большеберцовая артерия переходит в заднюю артерию стопы, а задняя большеберцовая — в среднюю и боковую артерии подошвы.

Пальпация пульса на артериях нижней конечности:

• общая бедренная – на бедре под паховой связкой в проекции сосудистого ложа (посреди паховой связки);

• подколенная - в подколенной ямке посредине;

• задняя большеберцовая – позади внутреннего надмыщелка (между ним и ахилловым сухожилием);

• тыльная артерия стопы - посредине тыльной поверхности стопы кнаружи от сухожилия длинного разгибателя.

Хронические окклюзирующие заболевания артерий конечностей (ХОЗАК) характеризуются общим патологическим субстратом – локальным или диффузным, постепенно нарастающим стенозирующим процессом в магистральных артериях, который заканчивается полной окклюзией сосудов и обуславливает общность двух самых важных клинических признаков – нарастающую ишемизацию и связанные с ней прогрессирующие трофические расстройства тканей дистальных отделов конечностей, конечным результатом которых является развитие необратимых некробиотических изменений – гангрены конечности.

Это дает основание рассматривать эти заболевания в одной группе, но в то же время, заболевание являются разными за этиологией, характера морфологических изменений в сосудах, клиническому ходу.

1. В клинике принятая следующая классификация ХОЗАК

А. По этиопатогенетическому принципу:

1. Облитерирующий атеросклероз.

2. Облитерирующий эндартериит.

3. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).

4. Другие редкие формы (болезнь Рейно и др.)

Вторая и третья вышеприведенные формы (облитерирующий эндартериит и облитерирующий тромбангиит) в западной англоязычной литературе рассматриваются как одно заболевание - облитерирующий тромбангиит или болезнь Винивартера-Бюргера, при котором повреждается как артериальное, так и венозное русло. Термин «облитерирующий эндартериит» не упоминается.

Вместе с тем, в Медицинской классификации болезней (МКБ-10 2000 г.) «облитерирующий эндартериит» выделяется как нозологическая форма.

Б. По локализации патологического процесса:

I - периферических и магистральных артерий конечностей (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбангиит);

II - терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошных артерий (синдром Лериша);

III - ветвей дуги аорты (болезнь Такаясу).

В. По степени нарушения кровообращения с развитием хронической ишемии в тканях конечности по Fontaine-Шалимову (1954, 1979 гг.):

I стадия - полная компенсация: симптомы - зябкость стопы, повышенная утомляемость, парестезии, непостоянная бледность кожи дистальных отделов конечности, которая сменяется ярко розовой окраской; по А.А.Шалимову - легкая степень.

II стадия - недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке: ведущий симптом - симптом «перемежающейся хромоты» (claudicatio intermittens), что проявляется прерывистой ходьбой с остановками через определенное расстояние в связи с появлением ишемической боли, которая появляется резко в икроножных мышцах и проходит после непродолжительного отдыха; усиление парестезий, онемения; стойкая бледность кожи и цианоз пальцев стопы, снижение кожной температуры, начальные проявления трофических расстройств - ломкость ногтей, гиперкератоз; по А.А.Шалимову - степень «преходящей ишемии».

III стадия - артериальная недостаточность конечностей в покое: основной симптом - постоянная и ночная боль («боль покоя», «rest pain») в стопе, отдельных пальцах, которая нарушает сон больного; более выраженный симптом «перемежающейся хромоты» (усиление интенсивности боли и сокращение расстояния между вынужденными остановками); прогрессирование трофических расстройств - истончение, атрофия кожи, уменьшение объема голени за счет атрофии мышц, выпадение волос, появление трещин на пальцах и между ними, «мраморность» кожных покровов дистальных отделов конечности; стопа холодная при пальпации; по А.А.Шалимову - степень «стойкой ишемии».

IV стадия - выраженные деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности: прогрессирующие трофические язвы, очаговые некрозы, гангрена, присоединение инфекции; боль в пальцах, стопе, а иногда и всей ноге постоянная, нетерпимая, что лишает больного сна (характерно вынужденное положение больного в кровати с опущенной больной ногой и согнутой в коленном суставе здоровой, на которую пациент опирается и дремлет), которая часто устраняется назначением наркотиков - больные месяцами плохо спят, астенизируются, становятся психически неуравновешенными, агрессивными; дальнейшее прогрессирование других трофических расстройств - «пергаментная» кожа, атрофия мышц голени, деформация ногтей; кожа синюшная, при присоединении инфекции - багрового цвета, отек тыла стопы; резко выраженный симптом «перемежающейся хромоты» (больной может проходить без остановки не больше 7-10 м); по А.А.Шалимову - степень «осложненной ишемии».

Этиопатогенез и патоморфология ХОЗАК.

Облитерирующий атеросклероз артерий конечностей, которые является, как правило, проявлением общего атеросклероза, занимает ведущее место сред ХОЗАК, поражая около 90% больных данной группы в возрасте старше 40 лет, чаще мужчин.

Несмотря на огромный интерес к данному заболеванию, многостороннее его изучение, до сих пор патогенез его остается недостаточно ясным, а этиология - окончательно невыясненной. Есть основание рассматривать атеросклероз, как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль гиперлипидемия, гипертония, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, психическое перенапряжение, сахарный диабет, пищевой режим с преимуществом мясной и жирной пищи. Указанные факторы рассматриваются как факторы риска заболевания, особое значение имеют гиперлипидемия, гипертония, курение. Генетическая склонность в сочетании с факторами риска также играет определенную роль.

Для атеросклеротического поражения артерий конечностей характерны следующие отличительные морфологические особенности:

1) патологический процесс, в основном, развивается во внутренней оболочке артерии (интиме), где образовываются атероматозные бляшки, содержащие холестерин, липиды, кальций, и, в отличие от эндартериита, не распространяется на другие слои стенки и периартериально;

2) поражение артерий большого и среднего калибра (брюшная аорта, подвздошные, бедренные, реже - подколенные артерии), чаще заболевание начинается в проксимальных отделах, а потом перемещается дистальнее;

3) характер поражения, как правило, сегментарный;

4) чаще - односторонний характер поражения.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при атеросклерозе - проксимальный, нисходящий, сегментарный, односторонний. Часто сочетается с атеросклеротическим поражением других органов (сердце, мозг).

Указанные морфологические особенности обеспечивают более благоприятные условия для компенсации нарушенного магистрального кровообращения конечности (образование коллатералей) и позволяет говорить об относительно более «доброкачественном» течении атеросклероза в сравнении с эндартериитом (более редкое и более позднее наступление необратимых некробиотических изменений в конечности), а также большие возможности для выполнения реконструктивных сосудистых операций.

Облитерирующий эндартериит возникает в возрасте 20-40 лет, поражает почти исключительно мужчин (95%). Поражаются преимущественно артерии конечностей, особенно нижних, однако заболевание системное, страдают также сосуды сердца, почек, головного мозга, кишечника.

Этиология остается невыясненной. Одной из основных причин развития заболевания на сегодняшний день считается курение (гиперчувствительность к никотину). В возникновении и развитии заболевания имеют значение также и много других факторов: продолжительные повторные охлаждения конечностей, особенно – во влажной среде, травмы, причем не только конечностей, но черепно-мозговая травма, аллергические процессы с аутоиммунными реакциями, нервные механизмы (дегенеративное и воспалительное изменения в симпатических нервных ганглиях, в периферических нервах), эндокринные факторы, в частности, гиперфункция надпочечников - то есть, большое многообразие патогенетических механизмов.

Морфологические особенности эндартериита ( в отличие от атеросклероза):

1) патологический процесс начинается в субэндотелиальном слое артерии, где на фоне продолжительного спазма под действием указанных выше факторов развивается пролиферация клеток, которая приводит к постепенному сужению сосуды, то есть интима утолщается за счет гиперплазии субинтимальной ткани, потом присоединяется воспалительный процесс, который носит характер панартериита с переходом на паравазальную клетчатку и последующим фиброзом мышечной оболочки;

2) поражаются сначала дистальные артерии (стопы) со следующим поражением более проксимальных сегментов (артерий голени, подколенной артерии);

3) как правило, характер поражения диффузный;

4) поражаются обе нижние конечности (возможно последовательное поражение), а затем - верхние конечности.

Таким образом, окклюзирующий характер поражения при эндартериите - дистальный, восходящий, диффузный, двухсторонний.

Указанные морфологические особенности облитерирующего эндартериита, обусловливающие практически полное отсутствие условий для развития коллатерального кровообращения, распространенность поражения магистрального артериального русла конечности, приводят к быстро прогрессирующему злокачественному течению заболевания у молодых людей, при которому на протяжении нескольких лет могут развиваться необратимые деструктивные изменения в тканях дистальных отделов конечностей (трофические язвы, некроз, гангрена) и больные, теряя сначала нижние конечности, а потом верхние - гибнут часто до 40 лет.

Несмотря на сходство с облитерирующим эндартериитом считается, что облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) имеет отличия в морфологии и механизмах патогенеза.

Если облитерирующий эндартериит, как уже указывалось, морфологически характеризуется постепенным сужением внутреннего просвета артерии на фоне продолжительного спазма за счет гиперплазии субинтимальной ткани и склероза мышечной оболочки, то есть, ведущим сначала является пролиферативно-дистрофический процесс в артериальной стенке и уже вторично присоединяется длительная и вялотекущая воспалительная реакция как в стенке, так и в паравазальной клетчатке; вены, как правило, не изменены, то облитерирующий тромбангиит из самого начала протекает как выраженный воспалительно-аллергический процесс, который сразу захватывает всю толщу стенки артерии и протекает по типу панартериита с вовлечением паравазальной клетчатки и, главное - с поражением вен. Острый мигрирующий тромбофлебит подкожных вен и острый тромбоз сопровождающих глубоких вен является важным клиническим признаком тромбангиита.

Равно как и эндартериит, характеризуется дистальным, восходящим, диффузным характером окклюзирующего процесса и злокачественным течением с серьезным поражением других органов.

Клиническая картина основных ХОЗАК.

Клинические проявления при ХОЗАК, прежде всего, зависят от степени хронической ишемии тканей дистальных отделов конечности, симптоматика и темп развития которых, в свою очередь, зависят от многих анатомо-морфологических, биохимических и патофизиологических условий, с которых самыми важными являются следующие: калибр пораженного сосуда, уровень и выраженность окклюзии (полная или частичная), скорость ее прогрессирования, масштаб поражения, интенсивность сосудистого спазма, состояние системы гемостаза, центрального кровообращения и сердечной деятельности, скорость и эффективность развития коллатерального кровообращения в пораженной конечности.

Приведенная выше классификация степеней хронической ишемии конечностей отражает основные симптомы и клиническое течение ХОЗАК.

Наиболее важным объективным симптомом ХОЗАК является отсутствие пульсации на определенных сегментах магистральных артерий конечностей.

В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить, что при облитерирующем атеросклерозе в связи с поражением проксимальных сегментов артериального русла нижних конечностей отсутствие пульсации определяется на стопе, голени, в подколенной ямке, а при синдроме Лериша и на общей бедренной артерии, в то время, как при облитерирующем эндартериите и тромбангиите в связи с поражением дистальных отделов артериального русла конечностей пульсация отсутствует чаще на стопе и голени, реже в подколенной ямке, и, как правило, определяется на общей бедренной артерии.

Пальпаторно определяется снижение кожной температуры, нарушение чувствительности, аускультативно определяется систолический шум над стенозированным участком сосуда (при атеросклерозе). При IV степени ишемии определяется ограничение объема активных движений в дистальных суставах, может определяться симптом Краковского («симптом скрюченных пальцев или когтеобразной стопы»).

В 1982 году для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими язвами и дистальными некрозами впервые был введенный термин «критическая ишемия конечностей».

Клиническими критериями хронической критической ишемии нижних конечностей являются: постоянная ишемическая боль, которая усиливается в ночное время; потребность в постоянном обезболивании на протяжении более 2 недель; наличие трофических язв или гангренозных изменений, которые располагаются обычно на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и на тыле стопы.

Клиника синдрома Лериша при стенозировании или окклюзии терминального отдела брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошных артерий (впервые подробно описал Leriche в 1923 г.), как правило, атеросклеротического генеза, в отличие от окклюзирующих поражений, которые локализуются дистальнее паховой связки, характеризуется чаще двусторонним поражением нижних конечностей, боль при ходьбе локализуются не только в стопах и голенях, но и в бедрах, ягодицах, поясничной области и даже в нижних отделах живота, нередко развивается тяжелая форма «перемежающейся хромоты», когда больные не могут без остановки пройти больше 15-20 м; характерное крашение кожи пораженных конечностей в цвет слоновой кости и у половины больных отмечается импотенция (симптомы, описанные Леришем), волосы отсутствуют не только на голени, но и на дистальных отделах бедра; при аускультации в области бифуркации аорты (со стороны спины или живота), на бедренных артериях выслушивается систолический шум; главный объективный симптом - отсутствие пульсации на общей бедренной артерии. Течение чаще относительно благоприятное, прогрессирует медленно, реже, чем при более дистальных окклюзиях, и довольно поздно развивается гангрена (в связи с хорошими условиями для развития коллатералей)

А.А.Шалимов выделяет 4 типа поражений: 1 - высокая окклюзия брюшной аорты с поражением висцеральных или почечных артерий; 2 - окклюзия терминального отдела аорты или обеих общих подвздошных артерий (типичный синдром Лериша); 3 - односторонняя окклюзия подвздошных артерий; 4 – оклюзионно-стенотическое поражение бифуркации аорты и наружных подвздошных артерий с сохранением кровотока в общей и внутренней подвздошной артериях.

Болезнь Такаясу – патология, которая носит разные названия (неспецифичный аортоартериит, «болезнь отсутствия пульса», «синдром дуги аорты»). Первый описание данного заболевания принадлежит Davis (1839). В 1908 году японский офтальмолог Takayasu привел исчерпывающее описание данного синдрома, которому из того времени было присвоено имя японского исследователя.

Частота поражения окклюзирующим процессом брахиоцефальных артерий неодинакова: чаще других поражаются внутренние сонные артерии и бифуркация общей сонной артерии - 45-50%, затем - подключичные артерии (25-30%), плечеголовной ствол - 10-12%, позвоночные артерии - 10% и реже всего страдает общая сонная артерия (5%).

Этиологические факторы, которые вызывают нарушение кровотока в брахиоцефальных артериях, могут быть разделены на 3 группы: I – поражения сосудистой стенки, II- анатомические особенности сосудов, III – экстравазальные факторы.

Преобладает первая группа причин – 82 %, на долю второй и третьей групп приходится соответственно 10 и 8 % (Б.В.Петровский , 1970)

I. Патологические процессы в артериальной стенке: 1) атеросклеротические окклюзии, излюбленной локализацией которых является бифуркация общей сонной артерии, часто с переходом на внутреннюю сонную артерию, устья позвоночных артерий и брахиоцефальный ствол, поражения носят сегментарный характер, в основном страдает кровоснабжение головы и головного мозга; 2) неспецифичный артериит – поражает, в основном, подключичные артерии (80-90%), носит распространенный характер; 3) сифилитический аортит и возникающие на его фоне аневризмы, локализуется преимущественно в восходящем отделе дуги аорты, могут служить причиной нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях (чаще - в плечеголовном стволе)

II. Анатомические особенности - изменение обычного хода артерии за счет чрезмерной длины сосуда с образованием углов и петель, смещение устья артерии, разные аномалии могут служить причиной нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях.

III. Экстравазальные факторы. Компрессия брахиоцефальных артерий возможна в результате анатомических особенностей строения шейно-подмышечного канала, особенностей строения, прикрепления и вариантов хода лестничных и большой грудной мышц, специфики движений головы, шеи и верхних конечностей, врожденных аномалий костного скелета, последствия травм, воспалительных процессов и новообразований.

Наружному сдавлению чаще всего подвержена подключичная артерия во всех ее отделах. Возможные варианты этой компрессии следующие: 1) синдром дополнительного шейного ребра, 2) синдром передней лестничной мышцы, (у людей определенных профессий – слесари-авторемонтники, художники, маляры и др.); 3) косто-клавикулярный синдром; 4) гиперабдукционный синдром.

Постоянная травма подключичной артерии при указанных синдромах, вызывая сначала в результате постоянного раздражения продолжительный спазм и умеренные изменения в стенке сосуды, в дальнейшем приводит к постепенному стенозированию и окклюзии артерии, возможен также ее тромбоз.

Клиническая картина заболевания определяется анатомическими особенностями поражения (вовлекается одна или несколько ветвей аорты), локализацией и длиной окклюзии и связанным с этим нарушением кровообращения.

Различают проксимальные и дистальные формы болезни Такаясу в зависимости от места, где произошла окклюзия сосуда: у места его отхождения от дуги аорты или более дистально. Указанные обстоятельства приводят к значительному многообразию клинических проявлений данной патологии.

Симптоматика заболевания складывается из признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга и лица, а также артериальной недостаточности верхних конечностей.

При стенозировании или окклюзии сонных артерий поражение центральной нервной системы проявляется головной болью, головокружением, потерей сознания; при тяжелых степенях ишемии могут наблюдаться преходящие параличи центрального происхождения, расстройства зрения в виде временной потери зрения разной продолжительности. При значительной продолжительности заболевания наблюдается атрофия кожи и мышц, которая приводит к выраженной асимметрии лица.

При стенозировании или окклюзии подключичных артерий недостаточное артериальное кровоснабжение мышц верхней конечности приводит к повышенной утомляемости и зябкости рук, появлению боли при активных движениях, при повышенной физической нагрузке (ношение или подъем веса), к значительному снижению мышечной силы, появления боли в покое.

При объективном исследовании выявляются отсутствие пульсации дистальнее места окклюзии сосуда (на шее, на верхних конечностях, ветвях наружной сонной артерии), при аускультации - систолический шум дистальнее окклюзии, который может проводиться и выслушиваться на шее, в надключичной области и подмышечной ямке.