4.Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
основной.
осложнение (основного заболевания, если оно есть).
сопутствующая патология (если она есть).
Пример: Абдоминальный ишемический синдром. Облитерирующий атеросклероз висцеральных ветвей аорты, с преимущественным поражением верхней брыжеечной артерии. Болевая форма. Стадия субкомпенсации.
5.Лечения больного с абдоминальным ишемическим синдромом.
5.1. Выбор лечебной тактики.
В лечении АИС используют два пути - оперативный и консервативный. Одним из наиболее важных вопросов есть выбор лечебной тактики и показания к хирургическому лечению. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения.
Показания к хирургическому лечению основываются на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных артерий у этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75-95%) заканчивается летальным результатом.
При определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией необходимо учитывать стадию заболевания, характер поражения непарных висцеральных ветвей, распространенность и сочетание поражений, а также наличие сопутствующих заболеваний.
Стадия хронической абдоминальной ишемии решает в определении показаний к операции. Хирургическое вмешательства проводят при ІІ (субкомпенсации) и ІІІ (декомпенсации) стадиях висцерального кровообращения.
Оперативное лечение в I-ой стадии (относительной компенсации) оправдано лишь в тех случаях, когда больным выполняется основная реконструкция по поводу поражения брюшной аорты, артерий нижних конечностей и других ее ветвей. Речь идет о реконструкциях аорто-подвздошного сегмента или почечных артерий с одномоментной реваскуляризацией висцеральной артерии для профилактики острого нарушения мезентериального кровообращения в раннем послеоперационном периоде. Иначе возможное усиление гемодинамических нарушений в висцеральном артериальном бассейне в результате перераспределения кровотока. Выполнение реконструкции тем более оправдано, что мобилизация висцеральной артерии осуществляется из того же доступа.
Сопутствующие заболевания также необходимо учитывать при определении показаний к хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией. Следует различать следующие группы сопутствующих заболеваний: 1) сочетание поражений непарных висцеральных ветвей в других сосудистых зонах; 2) сопутствующие заболевания органов пищеварения.
Хронические заболевания органов пищеварения, такие как гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и другой, не является противопоказанием к операции. Единственное условие, которое необходимо придерживаться, - это проводить хирургическое вмешательство в период ремиссии. При этом артериальная реконструкция висцеральной артерии у некоторых больных может привести к лечению хронической патологии органов пищеварения.
5.2. Основные направления консервативного лечения:
• диета;
• сосудорасширяющие средства;
• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза - препараты, которые содержат эссенциальные фосфолипиды, статины;
• антиоксидантные средства;
• антиаггрегантная терапия, препараты, которые уменьшают вязкость крови, - клопидогрель;
• гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
• лечение осложнений.
Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, заключаются в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от подавляющего поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС допускает:
• 5-6-разовое питание;
• ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.);
• источником углеводов должны быть овощи, в частности немного картофеля (запеченного или отварного);
• липотропные продукты (нежирный сыр, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве);
• незаменимые компоненты еды (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);
• продукты, которые содержат полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, сыр, молочнокислые продукты);
• продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, морепродукты, морские водоросли, спирулина, витаминно-минеральные смеси);
• замена животных жиров (кроме, рыбьего) растительными - соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;
• обогащение еды лецитином, холином, инозитолом, магнием, йодом, витаминами А, В, Е;
• употребление пищевых волокон, особенно пектина (хлеб из зерна грубого помола, пшено, капуста, сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты и т. д.).
Для уменьшения выраженности оксидантного стресса при АИС рекомендуют обогащать еду антиоксидантами (витамины C, E, селен, метионин). Такая мера безопасна, не увеличивает значительно стоимость рациона питания, ее эффективность относительно уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях (уровень B). Уменьшению боли способствует включение в рацион среднецепочных триглицеридов и гидрализированных пептидов.
При АИС возникают как первичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ из-за хронической ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза, так и вторичная панкреатическая недостаточность - энтерогенная, сосудистая. Кроме того, при АИС развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки. А результат - потеря массы тела. То есть в лечении больных из АИС заместительная терапия ферментными препаратами абсолютно необходима.
Для планового лечения нарушений стула у больных на АИС целесообразно применять дуспаталин (мебеверин), поскольку это средство избирательно (селективно) действует на кишечник, билиарный тракт; у него отсутствуют системные эффекты; не предоставляет атропиноподобных побочных влияний; владеет предусмотренным и пролонгированным клиническим эффектом. Дуспаталин имеет двойное действие: ликвидирует спазм гладких мышц кишки, но не вызывает гипотонию, что очень важно в лечении немолодых пациентов, в которых нередко имеет место гипотония толстой кишки.
5.3. На сегодняшний день все типы хирургических вмешательств по поводу хронической абдоминальной ишемии разделяются на реконструктивные, декомпрессионные и профилактические. К последней группе относятся операции, которые выполняются на непарных висцеральных артериях при бессимптомных их поражениях в случае соединенных поражений аорты или почечных артерий, когда возникает необходимость в реконструкции последних.
Есть другая классификация (Wylie E. и соавт., 1980), согласно которой авторы все типы операций делят на три группы:
1) экстравазальная декомпрессия;
2) прямая реконструкция;
3) непрямая реконструкция.
Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и так далее.
Под прямой реконструкцией имеют в виду эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом «конец в конец» или реимплантацию в аорту. То есть речь идет о «анатомических» вмешательствах без применения других пластичных материалов.
Непрямая реконструкция имеет в виду применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (сплено-ренальный, мезентерико-ренальний, сплено-мезентериальный и др. анастомозы).
Выбор того или другого вида хирургического вмешательства определяется характером поражения с учетом принятой тактики лечения таких больных в каждой конкретной клинике.
Предоперационная подготовка не отличается от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
У лиц с ІІІ-ей стадией заболевания, если имеет место кахексия, необходимо проводить коррекцию водно-электролитного и белкового баланса. При соответствующих свидетельствах необходимо вводить водно-солевые растворы, витамины, белковый гидролизат, компоненты крови.
Если имеет место не специфический аортоартериит в активной фазе, необходима соответствующая противовоспалительная терапия, а в случае необходимости, гормональные препараты.
Больным с сочетанной (ишемическая болезнь сердца, ишемия головного мозга, нижних конечностей и др.) и сопутствующей (гипертоническая болезнь, заострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колита и так далее) патологией проводится за показаниями соответствующая терапия.
Анестезиологическая помощь при хирургических вмешательствах включает эндотрахеальный наркоз из нейролептаналгезией и миорелаксацией. Во время применения ангиопластики применяется местное обезболивание. Присутствие анестезиолога при этих манипуляциях считается обязательным.
Хирургические доступы. При реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии применяется левосторонняя торакофренолюмботомия по VII-IX межреберью и срединная лапаротомия. В случае необходимости торакофренолюмботомический разрез можно расширить по параректальной линии.
Выбор оптимального хирургического доступа является важным этапом, который во многом определяет успех будущей операции. Хороший обзор и достаточный угол раны является одними из основных условий выполнения реконструкции.
1. Для хирургического вмешательства на брюшном стволе или верхней брыжеечной артерии рекомендуется выполнять торакофренолюмботомию слева по VII-IX межреберью в зависимости от конституционных особенностей больного.
Под правый бок устанавливают валик диаметром около 10 см так, чтобы он приходился на вертикальную проэкцию брюшных артерий. Потом проводят «излом» больного, опустив немного главную и ножную части стола. Такое положение позволяет сделать оптимальный доступ к брюшному стволу и верхней брыжеечной артерии. Хирург располагается сзади от больного.
Кожный разрез начинают от параректальной линии, продолжают на соответствующее межреберье и достигают задней подмышечной линии. Послойно вскрывают нижние латеральные волокна трапециевидной, самой широкой мышц спины и передней лестничной мышцы. Пересекают хрящ реберной дуги. На животе по ходу разреза вскрывают внешняя, внутренняя косая и поперечная мышцы. Плевральную полость раскрывают через соответствующее межреберье, вскрывая междуреберные мышцы ближе к верхнему краю нижнего ребра. Тупым путем отсепаровывают брюшину от диафрагмы и латеральной мускульной стенки. Проводить эту манипуляцию нужно осторожно, чтобы не повредить брюшину и селезенку, расположенную рядом в брюшинном мешке. По мере отделения брюшины от диафрагмы последнюю вскрывают. Брюшинный мешок, паранефральную клетчатку с левой почкой отводят заранее и вправо. Пересекают левый пучок медиальной ножки диафрагмы и тупым и острым путем выделяют грудную и брюшную аорту с ее ветвями по мере необходимости. В большинстве случаев выделение брюшного ствола требует пересечения нервных волокон или удаления левого полулунного ганглия.
Данный доступ позволяет выделить аорту на достаточном протяжении для удобной и адекватной реконструкции висцеральных артерий. При этом больные переносят его без особенных осложнений, и парезы желудочно-кишечного тракта, которые имеют место после лапаротомий, при торакофренолюмботомии наблюдаются крайне редко.
Для более удобного выделения ветвей аорты, ее можно обойти и взять на держалку сразу же проксимальнее брюшного ствола.
Непосредственное выделение брюшного ствола, как правило, сопровождается пересечением нервных волокон солнечного переплетения или даже удалением левого полулунного ганглия.
В случае необходимости выделение брюшной аорты на протяжении разрез продолжают по параректальной линии вниз (торакофренолапаротомия).
Рис. 7. Доступы при реконструкции висцеральных ветвей.
1 -торакофренолюмботомия; 1, 2 - разрез при торакофренолапаротомии; 3 - срединная лапаротомия.
При этом больного заключают на правый бок. Левую верхнюю конечность отводят заранее и немного вверх, фиксируют на специальном подлокотнике.
Рис. 8 Положения больного при проведении торакофренолюмботомического доступа.
2. Срединный лапаротомный доступ для выполнения реконструкции брюшного отведения и верхней брыжеечной артерии менее удобен, чем торакофренолюмботомный. Он подавляющий в тех случаях, когда имеет место экстравазальная компрессия брюшного ствола. Возможно его приложение при реваскуляризации верхней брыжеечной артерии методом шунтирования или при всех видах реконструкции нижней брыжеечной артерии.
При лапаротомном доступе выделения брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии осуществляют несколькими путями.
Наиболее подавляющий подход через малый сальник. Для этого нужно желудок натянуть книзу и влево и рассечь малый сальник. После этого пальпаторно определяется пульсирующая аорта. Чтобы выйти непосредственно на стенку аорты необходимо освободиться от листков малого сальника, развести или рассечь мышечную ткань медиальной ножки диафрагмы и парааортальной клетчатки. Обнажив переднюю стенку аорты, определяют аортальное отверстие диафрагмы. От него в дистальном направлении продолжают выделять переднюю стенку аорты к устью брюшного ствола.
Ряд авторов применяли подход к брюшному стволу через желудочно-ободочную связку и желудок. Поджелудочную железу после мобилизации смещали кверху. Однако мобилизация поджелудочной железы после операции может привести к серьезным расстройствам ее функции.
Брюшной ствол можно выделить и в ретроградном направлении по ходу левой желудочной артерии, расположенной вдоль малой кривизны желудка, или общей печеночной артерии, которую можно найти по верхнему краю поджелудочной железы правее срединной линии. Выделяя артерию в проксимальном направлении к бифуркации, эксплорируют брюшной ствол. Этот метод выделения более длителен и травматический, однако не следует его забывать если возникнут проблемы с обнажением брюшного ствола предыдущим способом через малый сальник.
Левосторонний подход к брюшному стволу, связанный с мобилизацией селезенки, левой половины толстой кишки и поджелудочной железы, а также правосторонний, при котором мобилизируется правая половина толстой кишки с двенадцатиперстной кишкой, в настоящее время никем не рекомендуется.
Эксплорация верхней брыжеечной артерии через лапаротомный доступ представляет определенные сложности, обусловленные топографией расположения. Спереди от ствола верхней брыжеечной артерии расположена поджелудочная железа, справа - одноименная вена, а немного ниже, слева направо и вниз пересекает его нижняя брыжеечная вена.
Для выделения устья верхней брыжеечной артерии раскрывают задний листок брюшины над дуоденальным и дуоденоеюнальными изгибами, продолжают по нижнему краю поджелудочной железы и вниз слева от брыжейки тонкой кишки. Потом тупым способом отделяют и отводят кверху нижний край горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересекают нижнюю брыжеечную вену, мобилизируют и отводят книзу левую почечную вену. При этом открывается передняя стенка аорты и ствол верхней брыжеечной артерии. Продвигаясь в проксимальном направлении, мобилизируя поджелудочную железу и подтягивая ее кверху, выделяют устье верхней брыжеечной артерии.
Таким образом, торакофренолюмботомический доступ является доступом выбора при реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Выделение нижней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе, когда эксплорируют брюшной отдел аорты, особенных сложностей не вызывает.
3. В тех случаях, когда возникает необходимость в одномоментной соединенной реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей, выполняют полную срединную лапаротомию или торакофренолапаротомию.
Торакофренолапаротомия заключается в том, что сначала выполняется типичная торакофренолюмботомия по VII-IX межреберьях в зависимости от объема предстоящего вмешательства и конституционных особенностей больного. После пересечения реберной дуги разрез параректальный продолжают вниз по мере необходимости к паховой области. Как и при торакофренолюмботомии, брюшинный мешок тупым методом отслаивают заранее к забрюшинному клетчаточному пространству, а затем выделяют брюшную аорту.
Хирургическая коррекция патологии висцеральных артерий. В зависимости от вида и характера поражений висцеральных артерий применяют соответствующее хирургическое вмешательство. Если причиной заболевания является внешнее сдавливание сосуда, то осуществляют только ликвидацию экстравазального фактора. Когда причиной стеноза является изменение собственно стенки сосуда, который наблюдается при атеросклерозе, артериите, фиброзно-мышечной дисплазии, то выполняют разные виды реконструктивных операций. Реконструктивные операции применяют и при аневризмах висцеральных артерий.
В связи с этим все виды хирургических вмешательств на висцеральных артериях делят на:
1. реконструктивные;
2. условно реконструктивные (декомпрессионные).
Условно реконструктивные операции. Если причиной хронической абдоминальной ишемии является экстравазальная компрессия брюшного ствола, то этим больным выполняют экстравазальную декомпрессию, которая заключается в рассечении или резекции сдавливающего фактора. Эти вмешательства можно условно разделить на:
рассечение серповидной связки диафрагмы или пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия);
Рис.9. Схема поражения и этапы пересечения срединной дугообразной связки диафрагмы
резекция нервных ганглиев и пересечение волокон солнечного сплетения (спланхникганглионэктомия);
А Б В
Рис.10. Схема поражения (А), удаления гипертрофированного ганглия солнечного сплетения (Б) и вид брюшного ствола после операции (В).
дезоблитерация артерии от тканей, которые окутывают ее, при ретроперитонеальном фиброзе;
Рис.11. Схема поражения и освобождения брюшного ствола от фиброзных тканей
освобождение артерии от опухоли, которая сдавливает ее.
Рис.12. Схема поражения брюшной артерии при сдавливании опухолью.
При смешанном характере экстравазальной компрессии указанные вмешательства могут совмещаться.
Первым критерием адекватности выполненного вмешательства является полное распрямление артерии и исчезновение дрожания систолы. На этом этапе также проводят и интраоперационную инструментальную диагностику (флоуметрия, доплерография) для объективизации полученных данных.
После выполнения основного этапа операции и контрольного обследования осуществляют зашивку раны с оставлением активных дренажей в забрюшинном пространстве и плевральной полости на 18-24 часа.
Реконструктивные операции. В тех случаях, когда причиной хронической абдоминальной ишемии является поражение собственно артериальной стенки (атеросклероз, артериит, фиброзно-мышечная дисплазия) возникает необходимость в реконструктивной операции.
Доступом при изолированной реконструкции брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии является торакофрено-люмботомия слева. Если возникает необходимость в вмешательстве на инфраренальной аорте и нижней брыжеечной артерии, выполняют срединную лапаротомию или параректальный доступ слева. В более сложных случаях, когда возникает необходимость в торакоабдоминальной операции с реконструкцией висцеральных ветвей, используют торакофренолапаротомию.
Все виды реконструктивных операций можно условно разделить на следующие виды:
1) эндартерэктомия:
2) реимплантация;
3) протезирование;
4) шунтирование;
5) миниинвазивные методы.
Выполнения того или другого вида реваскуляризирующей операции определяется этиологией заболевания, протяжностью поражения, а также локализацией патологического процесса. Выполнение реконструкции возможно только при удовлетворительном состоянии дистального сосудистого русла. Окончательное решение о необходимости артериальной реконструкции и ее виде всегда принимают после интраоперационной диагностики, которая включает обзор, пальпацию, а также инструментальные исследования (доплерография, флоуметрия).
С целью профилактики тромбообразования перед пережатием артерии вводят раствор гепарина с учетом веса больного. На больного весом около 70 кг обычно вводят 5000 ЕД гепарина.
1. Чрезаортальная эндартерэктомия показана при локальном атеросклеротическом поражении в устье артерии, которое распространяется не более чем на 1,0-1,5 см от стенки аорты.
Для этого необходимо выделить переднюю стенку аорты на достаточном протяжении выше и ниже устья артерии. Желательно аорту обойти тесьмой. В этом случае может возникнуть необходимость в перевязке и пересечении 1-2 поясничных артерий и мобилизации левой почечной артерии. Саму артерию мобилизируют на протяжениине менее 1 см дистальнее места сужения в пределах неизмененной стенки. Поэтому брюшной ствол выделяют к начальным отделам его ветвей. При мобилизации верхней брыжеечной артерии необходимо помнить, что под ней проходить левая почечная вена, которая может быть с ней интимно спаянная. Ранение почечной вены может привести к серьезному кровотечению. Поэтому выделение верхней брыжеечной артерии необходимо проводить под тщательным визуальным контролем.
Проводят боковой отжим аорты и накладывают атравматический зажим на артерию дистальнее бляшки. На расстоянии 5 мм от устья и параллельно ему делают полулунный разрез. Потом специальной лопаткой отслаивают измененную интиму аорты с переходом на артерию или интиму с медией (дезоблитерация) по кругу устья с последующим ее отсечением. Следующим этапом ассистент зажимом постепенно подтаскивает артерию к аорте. Хирург в это время, выворачивая внутреннюю стенку артерии, проводит лопаткой аккуратное отслаивание ее от бляшки, пока последняя полностью не выйдет. Эта методика эндартерэктомии получила название эверсионной потому, что при этом происходит выворачивание артерии как чулка или резиновой перчатки, когда ее снимают из руки.
Рис.13. Методика чрезаортальной эндартерэктомии из брюшного ствола: