V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. Анатомия сосудов, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт
Артерии, которые обеспечивают желудочно-кишечный тракт, отходят от аорты тремя основными стволами: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии (рис. 1).
Рис. 1. Схема расположения основных непарных ветвей брюшной аорты.
1-чревный ствол; 2 - верхняя брыжеечная артерия; 3 - нижняя брыжеечная артерия.
Чревный ствол является самой крупной ветвью брюшной аорты и представленный короткой (1,5-2,0 см) артерией, диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы. Сначала он идет вперед и вправо и над верхним краем поджелудочной железы делящийся на три артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная (рис. 2).
Рис. 2. Чревный ствол и его ветви.
1 - чревный ствол; 2 - общая печеночная артерия; 3 - левая желудочная артерия; 4 - селезеночная артерия.
Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении тот час ниже чревного ствола (рис.3) и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. На сквозняке от нее отходит ряд ветвей: 1) нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 2) мелкие кишечные ветви в количестве 10-16 ветвей отходят в левую сторону к тощей и подвздошной кишкам, 3) подвздошно-ободочная артерия, 4) правая ободочная артерия, 5) средняя ободочная артерия.
Рис. 3. Верхняя брыжеечная артерия.
Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.
Выделяют следующие основные ветви нижней брыжеечной артерии: левая ободочная артерия, сигмовидные артерии (от 1 до 5), верхняя прямокишечная артерия.
Рис 4. Нижняя брыжеечная артерия.
1 - нижняя брыжеечная артерия; 2 - левая ободочная артерия; 3 - сигмовидные артерии; 4 - верхняя прямокишечная артерия; 5 - дуга Риолана.
Прямая кишка обеспечивается кровью, главным образом, из верхней прямокишечной артерии, которая является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Средние прямокишечные артерии не постоянные, отходят от маточной артерии, но могут отходить и от других ветвей внутренних подвздошных артерий и подходят к прямой кишке на уровне диафрагмы таза, где анастомозируют с ветвями верхней прямокишечной артерии. Нижние прямокишечные артерии являются конечными ветвями внутренних срамных артерий. В седалищно-прямокишечной ямке по две ветви от внутренней срамной артерии подходят с двух сторон до внешнего сфинктера заднего прохода и разветвляются в нем на многочисленные ветви.
Соединительные артерии. Между артериальными бассейнами трех непарных ветвей аорты находится сеть достаточно крупных анастомозов, которые являются важными из клинической точки зрения. Окклюзия какой-либо отдельной артерии этой системы не приводит ни к выраженному расстройству кровообращения участок кишки, ни к нарушению функции кишечника. Однако более распространенное поражение нескольких сосудов, как это может иметь место при эмболии или тромбозе на фоне атероматоза, в результате ранения или образования гематомы в результате хирургического вмешательства, может быть причиной значительных расстройств вплоть до некроза кишки. Особенность архитектоники этих сосудов такая, что повреждении сосудов в правой половине толстой кишки, менее опасные, чем в левой.
Ветви, которые отходят от верхней брыжеечной артерии, идут к тонкой кишке, в самом начале имеют небольшой диаметр, расположены с интервалом 1-2 см и не формируют аркадной систему. Проходя вниз вдоль тонкой кишки, сосудистая система становится сложнее с образованием трех-четырех ярусов аркад.
Маргинальную артерию толстой кишки образует соединение трех основных толстокишечных ветвей, которые отходят от правой стороны верхней брыжеечной артерии, которые потом идут вокруг селезеночного угла, где анастомозируют с той, которая направляется вверх левой толстокишечной ветвью верхней брыжеечной артерии.
Сосуды, которые идут к правой половине толстой кишки, имеют достаточно постоянное расположение. Есть одна маргинальная артерия. Анастомозы менее развитые, чем в аркадах тонкой кишки. Анатомия сосудов в месте соединения системы верхней и нижней брыжеечных артерий (в зоне селезеночного угла) отличается большой сложностью и вариабельностью.
Нижняя брыжеечная артерия делится на две или три ветви, самая верхняя из которых (левая ободочная артерия) почти всегда достигает селезеночного угла. Здесь она разделяется на бифуркацию, тонкая внешняя ветвь которой анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии, формируя маргинальную артерию Драммонда ободочной кишки, тогда как внутренняя, более крупная ветвь, соединяется с основным стволом средней ободочной артерии, образуя дополнительную аркаду, так называемую дугу Риолана. Дуга Риолана - основной хирургический анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями, который кровоснабжает поперечно - ободочную кишку. Точную границу места слияния анастомозирующих ветвей определить трудно, но наименьший диаметр анастомоза на уровне левой трети поперечно - ободочной кишки, ближе к левому изгибу, и частые случаи разрыва анастомоза на этом уровне позволяют назвать этот участок местом слияния.
Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или другом отделе желудочно-кишечного тракта на разных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям. Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 году. Термин angina abdominalis, что сохранился до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli (1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию) провели в 1957 году R. Shaw и соавт. В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз.
Причины нарушения висцерального кровообращения могут быть разнообразные. Характер и степень дисциркуляции зависят от этиологии поражения висцеральных ветвей аорты. В связи с этим было предложено несколько классификаций причин хронических ишемий висцеральных органов.
В своей работе Ю. Л. Шальков (1971) предложил классификацию, в которой выделил 3 группы этиологических факторов:
1. Механические:
а) сужение артерий на почве облитерирующего атеросклероза, артериита, частичного тромбоза артерии;
б) экстравазальное сдавление артерий рубцами, опухолью;
в) нарушение кровотока в аневризматически измененных сосудах;
г) нарушение кровотока на почве врожденных дефектов висцеральных артерий.
2. Функциональные:
а) ангиоспазму;
б) гипотония.
3. Другие:
а) полицитемия;
б) другие заболевания крови, при которых создаются условия для развития нарушений висцерального кровообращения.
Согласно классификации абдоминального ишемического синдрома по причинным факторам (В.И.Бураковский и соавт., 1989), что принятая в клинике, выделяют:
І. Функциональные нарушения висцеральных ветвей брюшной аорты: артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, врачебные заболевания, полицитемии
ІІ. Органические изменения висцеральных ветвей брюшной аорты:
внеартериальные компрессионные факторы:
а) врожденные – аномалии отхождения и положения артерий, серповидная связка диафрагмы, медиальные ножки диафрагмы, элементы солнечного сплетения; б) приобретенные – опухоли, аневризмы брюшной аорты, периартериальный и ретроперитонеальный фиброз.
2) аномалии развития висцеральных ветвей – аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, врожденные артериовенозные свищи и гемангиомы.
3) заболевание висцеральных ветвей – атеросклероз, артерииты, которые расслаивают аневризмы нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.
Чаще всего поражаются - брюшной ствол и брыжеечные артерии.
Классификация абдоминального ишемического синдрома по стадиям заболевания (В.И.Бураковский и соавт., 1989):
І. Стадия компенсации: а) бессимптомное течение; б) стадия микросимптоматики – ишемия в результате функциональной перегрузки органов пищеварения.
ІІ. Стадия субкомпенсации - ишемия в результате функциональной нагрузки на органы пищеварения.
ІІІ. Стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения.
ІV. Стадия язвенно-некротических изменений в органах пищеварения: особенная популяция язв желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты, постинфарктные стриктуры тонкой и толстой кишки.