Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / АИС_1.doc
Скачиваний:
31
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
852.48 Кб
Скачать

6. Осложнением течения аис может стать острое нарушение кровотока в бассейне брыжеечных сосудов.

Острая окклюзия брыжеечных сосудов - относительное редкое заболевание. Чаще всего инфаркт кишечника вызывается закупоркой верхней брыжеечной артерии и ее ветвей в результате эмболии (60 - 90%) или острого тромбоза (10 - 30%). Основным источником эмболии служат тромбы сердца при ревматических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эндокардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий в результате атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной гиперплазии, узелкового периартериита, сахарного диабета. Острой непроходимости брыжеечных артерий часто (в 40 - 50% больных) предшествуют продромальные симптомы хронической недостаточности брыжеечного кровообращения. Этим объясняется, что инфаркт кишечника возникает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных сосудов часто приводит к инфаркту кишечника, поскольку не успевает развиться коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжеечных сосудов недостаточно изучены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника наступает редко.

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой артериальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спазма ветвей брыжеечной артерии; у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией в результате нарушения микроциркуляции в кишечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных противозачаточных средств.

Острая ишемия кишечника вызывает прогрессирующие изменения при отсутствии коллатерального кровотока, которые через 2 - 4 - 6 час. становятся необратимыми. Жизнеспособность кишки может быть возобновлена, если в течение этого периода устраняются нарушения кровотока. Однако даже если резекция кишки не будет нужна, остаются последствия ишемического инфаркта в виде фиброза с нарушением всасывающей и моторно-секреторных функций кишечника при нормальной макроскопической картине.

Клиническая картина острой непроходимости брыжеечных артерий во многом похожа с синдромом острого живота другой этиологии. Весьма характерное остро прогрессирующее течение и в то же время, особенно в начальный период, мизерные объективные данные.

Боль в животе - первый и основной симптом - возникают внезапно. Боль сильная, обычно постоянная, в пупочной области, а затем по всему животу, нередко отдает в спину. Очень часто сначала защитное напряжение мышц живота отсутствует, но всегда есть резкая чувствительность при поверхностной пальпации живота. Болезненность чаще слева от пупка. Напряжение (дефанс) возникает в поздние сроки при развитии перитонита. Через несколько часов боль может исчезнуть или уменьшиться на некоторое время (скрытый период).

Вздутие живота выражено в разной степени, обычно в более поздней стадии. В первые часы от начала заболевания наблюдается тошнота, рвота, иногда с кровью, бледность, потливость, стул со слизью и кровью; перистальтика обычно прослушивается. Температура повышается только у единичных больных.

Через 3 - 12 (24) час. от начала заболевания на фоне некоторого уменьшения боли развивается клиника паралитической кишечной непроходимости с исчезновением перистальтики, вздутием живота и тяжелым общим состоянием, эндотоксемическим шоком, в результате уменьшения объема циркулирующей жидкости, интоксикации. В конечной стадии перитонита с классической картиной паралитической кишечной непроходимости, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, когда устанавливают диагноз острой брыжеечной непроходимости и выполняют часто запоздалую лапаротомию, изменения в кишечнике обычно необратимые.

При остром тромбозе брыжеечных сосудов, который развивается на фоне хронической недостаточности мезентериального кровообращения, развитие клинической симптоматики более постепенно. В таком случае необратимые изменения кишечника возникают в более поздние сроки, что создает благоприятные возможности для своевременной диагностики и хирургического лечения заболевания.

Характерным и постоянным является высокий лейкоцитоз - 15-20х109/л лейкоцитов, который оказывается у больных уже через несколько часов от начала заболевания (в сочетании с выраженным болевым синдромом и скудными объективными данными). При рентгенологическом исследовании в ранней стадии обычно не обнаруживают патологических изменений (в отличие от механической, странгуляционной кишечной непроходимости, перфоративной язвы), а в поздней стадии наблюдается картина паралитической кишечной непроходимости, то есть непатогномоничные признаки, которые имеют место при любой кишечной непроходимости, независимо от ее этиологии.

Описана выше клиника характерная для больных с острой непроходимостью в бассейне верхней брыжеечной артерии. Острая окклюзия чревного ствола наблюдается редко и характеризуется появлением боли в верхнем отделе живота, в спине, в правом подреберье, рано возникающей тошнотой, кровавой рвотой. Заболевание необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка, острым панкреатитом, холециститом, инфарктом миокарда, который протекает с синдромом псевдоабдоминальной ангины.

Ранняя своевременная диагностика заболевания тяжелая даже в типичных случаях. Приблизительно в 6% больных его диагностируют своевременно. Трудности диагностики, с одной стороны, заключаются в редкости заболевания, а из другой - в очень коротком периоде с момента развития инфаркта кишечника и появления первых клинических симптомов к развитию необратимых изменений в кишечнике. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие особенности.

1. Наличие возможных источников эмболии (атеросклероз, кардиосклероз, инфаркт миокарда, порок сердца и др.). 2. Внезапное возникновение боли в животе, обычно сильной, неопределенной локализации. 3. Несоответствие между сильным болевым абдоминальным синдромом, тяжелым общим состоянием (эндотоксемический шок) и скудными данными при клиническом и рентгенологически исследовании. 4. Высокий лейкоцитоз в ранний период заболевания. 5. Стул и рвота с примесью крови.

При остром развитии синдрома острого живота у больных пожилого и старческого возраста с пороками сердца, инфарктом миокарда, выраженным атеросклерозом в первую очередь необходимо исключить непроходимость брыжеечных артерий.

Дифференцировать острый артериальный и венозный тромбоз брыжеечных сосудов чрезвычайно трудно. В интересах венозного тромбоза могут свидетельствовать наличие венозных тромбозов другой локализации, признаков портальной гипертензии, опухоли панкреато-дуоденальной зоны.

К современным методам ранней диагностики инфаркта кишечника относятся ангиография и лапароскопия. При лапароскопии диагноз инфаркта кишечника ставят по изменению цвета кишки, наличия геморрагического выпота, отека брыжейки. Установление точного раннего диагноза возможно только с помощью ангиографии. Абдоминальная аорто-артериография и селективная ангиграфия, что обычно выполняется путем ретроградной катетеризации аорты через бедренную артерию, позволяют поставить диагноз в первых 5-6 час. При тяжелом состоянии больного в поздней стадии заболевания ангиография применять нецелесообразно, а лучше срочно провести лапаротомию.

Только агонирующее состояние вынуждает отказаться от оперативного вмешательства при острой окклюзии брыжеечных артерий. Оправданной следует считать сознательную гипердиагностику инфаркта кишечника с немедленной госпитализацией в случае сомнительного диагноза. При подозрении на инфаркт кишечника лапаротомия является обязательной, даже если она может остаться только пробной.

Лечение острой непроходимости брыжеечных сосудов - хирургическое. Цель операции - возобновить кровоснабжение в бассейне окклюзирующего сосуда, если это возможно, и провести резекцию некротизированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется состоянием больного, характером окклюзирующего поражения сосудов, сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.

При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 час. с момента заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы устранить их закупорку. При развитом некрозе кишечника целесообразно совмещать резекцию кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, если позволяет состояние больного, поскольку устранение закупорки и возобновление кровообращения препятствуют прогрессу тромбообразования, улучшают послеоперационное течение, являются действенной профилактикой несостоятельности анастомоза.

При ограниченных инфарктах и развитом коллатеральном кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих случаях выполняют резекцию пораженного отдела кишечника.

При наличии инфаркта кишечника необходим максимальный радикализм. Если операцию на сосудах не проводят, то резекцию кишечника необходимо выполнять в пределах бассейна окклюзированного сосуда. При высокой окклюзии главного ствола брыжеечной артерии показана радикальная резекция, даже если участок некроза кишечника ограничен. Однако резекция почти всего тонкого кишечника и правой половины толстого, как правило, несовместимая с жизнью. При тяжелом состоянии больного ограничиваются обычно резекцией кишечника или эксплоративной лапаротомией.

Соседние файлы в папке хирургия