Тема занятия: Корневая пломба. Техника пломбирования корневых каналов в постоянных зубах с несформированными корнями.
Конкретные цели:
Изучить свойства материалов применяемых с целью апексификации и апексогенеза.
Изучить этапы применения минеральных триоксидагрегатных цементов.
Научиться замешивать и вносить МТА при прямом покрытии пульпы.
Научиться замешивать и вносить МТА при пульпотомии и апексогенезе.
Изучить пломбирование корневых каналов при помощи метода перевернутого штифта.
Изучить пломбирование корневых каналов при помощи метода одного штифта.
Изучить пломбирование корневых каналов при помощи метода латеральной конденсации гуттаперчи.
Изучить пломбирование корневых каналов при помощи техники обтурации ТЕРМАФИЛОМ.
Изучить обтурацию корневых каналов термопластической инъекцией гуттаперчи.
Базовый уровень подготовки
|
Название предыдущих дисциплин |
Полученные знания, умения, навыки |
|
1.Анатомия |
Знать анатомические особенности постоянных зубов в возрастном аспекте. |
|
2.Пропедевтика терапевтической стоматологии |
Знать основные техники обтурации корневых каналов. |
Организация содержания учебного модуля
Материалы, применяемые с целью апексификации и апексогенеза.
этапы применения минеральных триоксидагрегатных цементов:
-при прямом покрытии пульпы;
-при пульпотомии и апексогенезе;
-при апексификации.
Методики пломбирования корневых каналов постоянных зубов:
-метод перевернутого штифта;
-метод одного штифта;
-метод латеральной конденсации гуттаперчи;
-техника обтурации ТЕРМАФИЛОМ;
-обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи.
Содержание учебного материала.
При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения его формирования. Для этого используют материалы, которые стимулируют дентиногенез и способствуют росту и формированию корня зуба.
Завершающим этапом эндодонтического лечения постоянного зуба является обтурация корневых каналов. Методику пломбирования выбирают в зависимости от этапа формирования верхушки корня и клинической ситуации.
Методы обтурации корневых каналов.
1. Обтурация одной пастой.
2. Обтурация холодными гуттаперчевыми штифтами:
а) метод одного штифта;
б) латеральная конденсация гуттаперчей и ее вариации.
3. Обтурация химически пластифицированной холодной гуттаперчей с применением специальных масел и растворителей.
4. Обтурация разогретой гуттаперчей:
а) вертикальная конденсация гуттаперчи;
б) обтурация фрагментированной гуттаперчей;
в) латерально-вертикальная конденсация;
г) термомеханическая конденсация.
5. Обтурация термопластифицированной гуттаперчей:
а) инъекция шприцем или применение системы Ультрафил;
б) применение двухфазной гуттаперчи;
в) твердостержневое внесение.
В случаях осложненного кариеса в зубах с несформированными корнями применяют следующие материалы:
MTA ProRoot (Dentsply), (серая и белая версии),
MTA Angelus(серая и белая версии),
Триоксидент, (ВладМива),
Restapex (Латус).
Они обладают высокой прочностью и долговечностью, рентгенконтрастностью, стимулируют остеогенез и цементогенез, обеспечивают достаточную краевую герметизацию корневого канала. При работе с этими материалами важно соблюдать методику их приготовления и внесения.
Этапы применения:
подготовка зуба: наложение коффердама, формирование доступа к апексу, гемостаз (по показаниям), осторожная механическая, ультразвуковая обработка, промывание дистиллированной водой, просушивание;
подготовка цемента: порошок замешивают с дистилированной водой путем тщательного растирания на гладкой стороне стекла;
полученную пасту накрывают увлажненной салфеткой в виде конуса для увеличения пластической стадии и рабочего времени. Ее располагают над материалом так, чтобы она его не касалась, но создавала повышенную влажность;
методику внесения материала выбирают заранее, в зависимости от глубины пломбирования, поскольку могут понадобиться дополнительные инструменты. Наложение материала на устья корневых каналов возможно при помощи штопфера, гладилки. В корневые каналы цемент вводят специальным шприцем, плагерами, штопфером со съемными полимерными трубочками.Толщина слоя должна составлять не менее 3-х и не более 4мм. Вносить материал на каналонаполнителе не рекомендуется, поскольку для этого потребуется изменение консистенции, что отрицательно скажется на его свойствах;
после внесения и адаптации на материал накладывают ватный шарик, смоченный дистиллированной водой, и герметично закрывают зуб временным пломбировочным материалом;
в следующее посещение обязательно проводят контроль отверждения материала (период отверждения указывает производитель).
Прямое покрытие пульпы.
Прямое защитное покрытие пульпы предполагает нанесение кальцийгидроксидсодержащего препарата на обнаженную пульпу для сохранения ее жизнеспособности.
MTA –возможно использовать для покрытия пульпы, обнаженной в результате кариозного процесса, перелома коронки или инструментальной обработки (борами, экскаваторами) без пульпотомии.
Последовательность этапов работы:
-анестезия и изоляция операционного поля;
-удаление кариозных тканей;
-очистка полости с использованием раствора гипохлорита натрия или физиологического раствора;
-замешивание MTA;
-покрытие обнаженного участка пульпы материалом MTA;
-закрытие MTA подкладочным цементом (цинк-фосфатным, цинкоксид-эвгенольным, стеклоиономерным);
-изготовление постоянной реставрации;
-проверка жизнеспособности пульпы в последующие посещения.
Постоянная реставрация, подкладочный цемент, МТА
Пульпотомия и апексогенез.
Ампутация пульпы с последующим апексогенезом обеспечивают формирование корней живых зубов с воспаленной коронковой пульпой.
Последовательность этапов работы:
1.Анестезия, изоляция с помощью раббердама;
2.Создание эндодонтического доступа, ампутация коронковой пульпы и промывание физиологическим раствором;
Промывание физиологическим раствором
3.Остановка кровотечения;
4.Замешивание и нанесение материала MTA на корневую пульпу и дно полости зуба с помощью стерильного амальгамоносителя;
Нанесение материала MTA
5.Легкая конденсация материала MTA с помощью стерильного ватного шарика, который затем выбрасывается;
6.Закрытие MTA новым стерильным влажным ватным шариком и постановка временной пломбы;
Стерильный ватный шарик, временная реставрация
7.Проведение динамического наблюдения за клинической симптоматикой. Ребенок должен находиться на диспансерном учете у стоматолого на период до окончательного формирования корня. Первое контрольное посещение назначают через 10-14 дней, последующие – чере3,6 месяцев и через 1 год. Критериями эффективности лечения являются формирование дентинного мостика, который определяется рентгенологически, окончание формирования корня и отсутствие патологических изменений в периодонте.
Когда корень зуба полностью сформировался, проводят традиционное эндодонтическое лечение, после чего можно выполнить постоянную реставрацию.
Постоянная реставрация, Корень со сформированной верхушкой
Апексификация.
В случае, если корень прекратил свой рост в длину и верхушка корня не сформировалась, необходимо добиться апексификации.
Апексификация – это процесс образования апикального барьера (между пульпой корневого канала и периодонтом) из твердых тканей в постоянных зубах с несформировавшимися верхушками корней.
Последовательность этапов работы:
ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
1. Анестезия, изоляция с помощью раббердама.
2. Создание эндодонтического доступа, препарирование корневого канала.
3. Введение в корневой канал пасты на основе гидроксида кальция на одну неделю.
ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
1. Удаление из корневого канала пасты на основе гидроксида кальция путем обильного промывания раствором гипохлорита натрия.
2. Высушивание канала с помощью бумажных штифтов.
3. Замешивание материала MTA.
4. Введение в корневой канал MTA. Цемент должен быть сконденсирован таким образом, чтобы он закрывал апикальную часть канала слоем 3 – 4мм. Эта толщина цемента является оптимальной для его качественного застывания.
МТА (слой 3,0 – 4,0мм)
5. Рентгенологическое исследование для оценки и, при необходимости, коррекции расположения материала в канале.
6. Введение в корневые каналы влажных стерильных ватных шариков и постановка временной пломбы как минимум на 24 часа для полного затвердения материала MTA.
Стерильный ватный шарик
ТРЕТЬЕ ПОСЕЩЕНИЕ
(минимум через 24 часа после второго посещения).
1. Удаление временной пломбы и ватного шарика.
2.
Обтурация остальной части канала
гуттаперчей со стандартным силером.
Обтурация канала гуттаперчей
ВАЖНО: Если стенки корневого канала слишком тонкие, рекомендуется проводить их укрепление с помощью композитного материала.
3. Постоянная реставрация.
4. Клинический и рентгенологический контроль каждые 3 – 6 месяцев до окончания формирования апикального барьера. Для апексификации обычно требуется от 6 до 24 месяцев.
Апикальный барьер из твердых тканей
В ходе работы с МТА важным моментом для эффективного использования его является контроль отверждения. Время отверждения цемента составляет не менее 24 часов.
Возможные причины отсутствия отверждения цемента:
недостаточное количество времени между внесением и контролем отверждения;
неадекватное замешивание материала;
отсутствие контроля над консистенцией материала при внесении каждой порции;
разгерметизация неотвержденного материала;
недостаточный объем материала (менее 3мм);
отсутствие ватного шарика поверх материала или его недостаточная влажность;
загрязнение дефекта (кровь, гной и др.).
В зубах с незаконченным ростом корня после завершения апексификации широкие корневые каналы пломбируют с использованием следующих методов:
МЕТОД ПЕРЕВЕРНУТОГО ШТИФТА.
Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).
Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба.
При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.
В случаях осложненного кариеса зубов с завершенным формированием корня, обтурацию канала проводят по общепринятым методикам с использованием силеров и гуттаперчи.
Метод одного штифта.
Этот метод может использоваться, когда стенки канала относительно параллельны, и основной штифт плотно входит в апикальную треть канала. Метод заключается в обтурации корневого канала одним штифтом с силером. Недостатками являются трудность достижения плотной обтурации (обтурируется только макроканал) и возможность вымывания цемента из канала. Применяется обычно при круглом сечении каналов. Штифт должен соответствовать размеру последнего файла, обрабатывавшего канал на всю его рабочую длину (последнего апикального файла). Рабочая длина отмечается на гуттаперчевом или серебряном штифте путем сжимания браншами пинцета. Перед введением штифта его обрабатывают силером, цемент также вводят в канал (каналонаполнителем, файлом).
Метод латеральной конденсации гуттаперчи.
Метод бокового уплотнения гуттаперчи заключается во многоштифтовой обтурации корневого канала. Включает следующие этапы:
1. Выбор соответствующего размера спредера: его длина должна быть на 1-2мм короче рабочей длины канала, диаметр - равен или на 1 номер больше размера последнего апикального файла.
2. Определение размера первичного штифта (master point). Размер штифта должен соответствовать размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывался канал на всю длину. Штифт желательно откалибровать с помощью специальных калибровочных линеек.
Подгонка штифта включает следующие тесты:
А. Визуальный тест.
С помощью сжимания бранш пинцета отмечают длину штифта (на 1мм меньше рабочей длины канала). При введении штифта в канал следует убедиться, что он устанавливается именно на указанной длине. При недостижении штифтом рабочей длины его заменяют штифтом меньшего размера, при его большем продвижении - большего. Если больший штифт не входит в канал на указанную длину, следует вернуться к предыдущему, срезав 2мм его верхушки скальпелем.
Б. Тактильный тест.
Условие проведения - наличие сформированной «ретенционной зоны» в виде 3-4мм параллельных стенок в апикальной части канала. Тест заключается в необходимости определенного усилия во время введения и выведения штифта при его правильном подборе.
В. Рентгенологический тест. Заключается в рентгенологическом контроле расположения штифта в канале.
3. Извлечение основного штифта из канала после подгонки.
4. Промывание и высушивание канала (с использованием бумажных штифтов).
5. Внесение цемента (силера) в канал одним из способов - с помощью ручного каналонаполнптеля, спредера, корневой иглы бумажного штифта, на файле или римере, вращая их против часовой стрелки, или с применением ультразвука.
6. Введение в канал основного штифта, смазанного силером, на его рабочую длину; его притирание к стенке спредером.
7. Многоштифтовая обтурация и латеральная конденсация.
Методика.
В канал вводят спредер, который остается в нем в течение нескольких секунд (за это время гуттаперчевый штифт деформируется и адаптируется к стенкам канала), а затем в течение около 1мин производит ротацноино-вертикальные движения по и против часовой стрелки в целях освобождения места для дополнительного штифта. Затем спредер удаляется, и между главным штифтом и стенкой канала вводят дополнительный штифт (размера спредера или на один номер меньше), смазанный силером, повторяют работу спредером, вводят следующий дополнительный штифт и т. д. Размер дополнительного штифта обычно соответствует размеру спредера, которым производилась конденсация непосредственно перед его введением. Размер спредера постепенно уменьшается. В качестве дополнительных целесообразно использовать нестандартные штифты, хотя их выбор зависит в основном от формы и степени конусности канала. Обтурация считается полной, если спредер не может войти в канал. Выступающие толстые концы штифтов срезают нагретым инструментом до уровня устья канала. Процедура завершается вертикальной конденсацией большим плаггером или маленьким штопфером.
Техника обтурации ТЕРМАФИЛОМ.
Этап 1
Перед применением ТЕРМАФИЛА в клинике рекомендуется отработать мануальные навыки на пластиковых блоках (имеющихся в стартовом наборе) и удаленных зубах.
Этап 2
Калибровка канала.
Чтобы определить размер обтуратора ТЕРМАФИЛ для пломбирования данного канала, применяется шаблонный инструмент ВЕРИФЕР, которым определяют размер корневого канала. Верифер соответствует размеру последнего рабочего инструмента, применявшегося на рабочую длину. Такой верифер должен:
- легко проходить на всю рабочую длину без особых усилий (если верифер не проходит на всю рабочую длину, надо увеличить конусность препарирования или использовать верифер меньшего размера)
- давать легкое ощущение сопротивления (тянущее назад усилие) при извлечении (если такого ощущения нет, смените на Верифер большего размера).
Этап 3
Выбор обтуратора.
Выберите обтуратор ТЕРМАФИЛ, соответствующий ВЕРИФЕРУ, который пассивно использовался на всю рабочую длину. Установите рабочую длину на центральном пластиковом стержне ТЕРМАФИЛА по шаблонным кольцам и/или силиконовым стопом.
Этап 4
Асептика.
Продезинфицируйте обтуратор в растворе гипохлорита натрия не менее 1 минуты и просушите воздухом.
Этап 5
Нагревание обтуратора в печи ТЕРМАПРЕП® Плюс.
а) Силиконовый стоп должен находиться ниже держателя.
б) Нажмите кнопку, соответствующую размеру обтуратора ТЕРМАФИЛ.
в) Нажмите кнопку "Пуск", расположенную впереди используемого держателя (левого или правого).
Этап 6
Высушивание канала, внесение силера.
Пока обтуратор нагревается, замешайте Топсил - силер для корневого канала. Для полного просушивания корневого канала до внесения цемента используйте стерильные бумажные штифты.
Тонким слоем нанесите силер на стенки канала на всю рабочую длину, используя стерильный бумажный штифт или файл.
Этап 7
Обтурация корневого канала/каналов.
Осторожно извлеките обтуратор из держателя и сразу же введите в канал, продвигая его в сторону апекса медленно и целенаправленно. Для предупреждения скручивания убедитесь в том, что продвижение идет по оси обтуратора. При введении ГУТТАПЕРЧА, покрывающая стержень обтуратора, заполнит все латеральные каналы и блокирует корневой канал до апекса. Через несколько секунд после достижения апекса следует применить давление. Если нужно запломбировать несколько корневых каналов, используйте попеременно то левый, то правый держатели, что сэкономит ваше время.
Этап 8
Срезание стержня и рукоятки.
После рентгенологического подтверждения обтурации канала на всю рабочую длину срежьте пластиковый стержень обтуратора бором Терма-Кат в турбинном наконечнике (300 тыс. оборотов в минуту) без охлаждения.
Этап 9
Удаление избытка гуттаперчи.
Эндодонтическим экскаватором удалите избыток гуттаперчи, которая может блокировать доступ в полость и другие каналы. Используйте плаггер для конденсации размягченной гуттаперчи вокруг обтуратора. Для обтурации всех каналов многокорневого зуба повторите последовательность этапов, всегда начинайте с канала, имеющего наиболее трудный доступ.
Удаление при перелечивании.
Эндодонтический обтуратор ТЕРМАФИЛ имеет желобок, предназначенный специально для легкого удаления. Для удаления обтуратора ТЕРМАФИЛ пройдите на полную длину стержня вращающимся инструментом — никельтитановым ПРОФАЙЛОМ (например, .06/25) или Джи-Ти™ файлом (например, .06/20), чтобы удалить окружающую гуттаперчу. Тепло, создаваемое вращением НиТи инструмента, размягчает пластиковый стержень обтуратора. Скорость вращения инструментов НиТи должна составлять 600-800 оборотов в минуту. Для размягчения гуттаперчи можно использовать растворитель (хлороформ), чтобы облегчить прохождение никельтитанового инструмента.
Преимущества техники обтурации ТЕРМАФИЛОМ:
• Трехмерная обтурация корневого канала.
• Апикальная герметизация корневого канала (разогретая гуттаперча доходит точно до апекса), включая латеральные корневые каналы.
• Легкая обтурация длинных, изогнутых и узких корневых каналов.
• Сокращение рабочего времени.
• Легкое применение и быстрое обучение.
Противопоказания:
• В зубах без апикального сужения: с открытым апексом, резорбцией и т.д.
• В боковых зубах, доступ к которым затруднен; у пациентов с ограниченным открыванием рта.
• Для корневого канала {каналов), в котором невозможно сформировать апикальную конусность хотя бы 04.
Обтурация термопластической инъекцией гуттаперчи.
Метод Постоянной Волны.
Для техники постоянной волны (Continuous Wave -CW) выбирается электрически нагреваемый плаггер такой же конусности, как и файл, использованный для придания формы каналу.
Электрически нагреваемые плаггеры Continuous Wave , расположенные по размеру конусности 0.04, 0.06, 0.08. 0.10 и 0.12 (слева направо).
В многоканальных зубах отдельный плаггер должен быть подобран для каждого канала. Выбранный плаггер, установленный в наконечник System-B/Elements (Sybron Endo), проталкивается в корневой канал и покачивается назад-вперед до тех пор, пока не достигнет конечной точки. Эти плаггеры изготавливаются из особо мягкой нержавеющей стали, и отлично изгибаются в корневом канале. Крайне важно, чтобы выбранный плаггер был припасован в отперпарированный канал до цементировки пломбирующего гуттаперчивого штифта. Необходимо не только изогнуть плаггер, но также установить стоппер относительно точки-ориентира на зубе так, чтобы вертикальное пломбирование апикальной части закончилось бы до того, как ограничительная точка будет достигнута.
Конечное положение плаггера, который будет вводиться в канал, контролируется по фиксирующему стопперу (на предварительно подогнанном плаггере стоппер устанавливается соответственно отметке-зарубке на припасованном в данном канале, пломбирующем гуттаперчевом штифте), и по результатам сравнения кончика плаггера с кончиком штифта. Если плаггер слишком мал, тогда он будет конденсировать очень близко к верхушке пломбирующего штифта, вызывая ненужный выход за верхушку корня пломбирующего материала. Если плаггер слишком большой для отпрепарированного канала, то он не будет достаточно хорошо пригнанным в области верхушки канала, и это может ослабить пластическую деформацию пломбировочного материала в апикальной трети, возможно не будут запломбированы апикальные боковые канальцы.
Если плаггер припасовывают слишком близко к рабочей длине канала, то выбирают более крупный по размеру плаггер.
После того, как припасовка плаггера завершена, корневой канал высушивается для цементировки штифта. Также как и во всех методиках пломбирования, подтверждение длины корневого канала бумажными штифтами дает еще один шанс для того, чтобы выверить длину перед пломбированием. Припасованный пломбирующий штифт смазывается силером (пастой), и штифт медленно вводится в корневой канал на полную длину, вводится и вынимается пару раз, и устанавливается на всю длину.
Включают прибор System-B/Elements и выбирают кнопку со значком downpack, которая будет автоматически устанавливать уровень мощности и температуру. На уровне устья штифт расплавляется и удаляется, и тупым кончиком ручного плаггера CW из нержавеющей стали конденсируют размягченную гуттаперчу в области устья. Если для придания формы каналу применялись GT файлы серии 20, 30 или 40, то выбирается ручной плаггер CW №1; если использовался дополнительный GT файл 0.12, то применяется ручной плаггер CW №2.
Ручные плаггеры Continuous Wave №1 и №2. Обратите внимание, на тонкий, никельтитановый, гибкий кончик для апикальной части и более крупный, для устьевой части, кончик из нержавеющей стали.
Холодный CW плаггер (не ручной - прим. переводчика) размещается напротив гуттаперчи, и после придания апикального давления, выключатель нажимается, начиная вертикальную конденсацию. CW плаггер немедленно нагревается на кончике и начинает движение через канал. Когда плаггер подходит к ограничительной точке в корневом канале, выключатель освобождается, несмотря на то, что апикальное давление сохраняется. Плаггер замедляется до резкой остановки в ограничительной точке, где непрерывное конденсационное усилие удерживается в течение 5-10 секунд.
