Тема 50. Осложнения и ошибки при протезировании мостовидными протезами. Технологическая карта практического занятия

Этапы практического занятия	Время в мин.	Оснащение	Место проведения
Организация занятия и подготовка рабочих мест		Наглядные пособия, стенды, фантомы, таблицы.	Учебная комната
Разбор учебных вопросов домашнего задания		Зуботехническое оборудование (припои для пайки, бура, отбелы для коронок и мостовидных протезов).	Зуботехническая лаборатория кафедры
Демонстрация практических навыков к самостоятельной работе студентов		Материалы и наглядные пособия. Тематические больные. Фантомы челюстей. Тестовые задания для контроля усвоения темы.	Учебная комната
Самостоятельная работа студентов при консультативной помощи преподавателя		Приём тематических пациентов.	Учебная комната
Проведение итога занятия и домашнее задание			Учебная комната

Актуальность темы. Помилки та можливі ускладнення незнімного протезування. Помилки клінічні та технологічні.

ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

• виявляти типові клінічні ознаки часткових дефектів зубних рядів

• вміти проводити обстеження пацієнта при часткових дефектах зубних рядів

• пояснювати клінічні та спеціальні (додаткові) методи дослідження пацієнтів з частковими дефектами зубних рядів

• знати види підготовки опорних зубів

• трактувати загальні принципи лікування, реабілітації, профілактики часткових дефектів зубних рядів незнімними зубними протезами

• пояснювати біомеханіку мостовидного протеза

• пояснювати клініко-лабораторні етап и виготовлення мостовидних протезів штамповано-паяних, литих)

• аналізувати помилки та ускладнення незнімного протезування;

• виконувати фіксацію мостовидного протеза

• оцінювати прогноз лікування часткових дефектів зубних рядів незнімними зубними протезами

ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЦЕЛИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

Конкретные цели	Цели начального уровня знаний

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Помилки при конструюванні мостоподібних протезів.

2. Ускладнення при протезуванні мостоподібними протезами.

3. Помилки та ускладнення на клінічних етапах виготовлення мостоподбних протезів.

4. Помилки та ускладнення на лабораторних етапах виготовлення мостоподібних протезів.

5. Помилки при препаруванні під штамповано-паяні та суцільнолиті мостоподібні протези.

6. Помилки та ускладнення при перевірці конструкції мостоподібних протезів.

7. Помилки та ускладнення, що виникають при фіксації мостоподібних протезів.

Учебная информация, необходимая для изучения данной темы

а) основна:

1. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 187-190.

2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000.- 576 с.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984. - с. 194-197.

4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 155-157, 161-162.

5. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 146-161, 203-206.

6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М., 1987, с.

7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с.

8. Дойников А.М., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение. М.: Медицина, 1986, - с. 29-58.

9. Бетельман А.І. Ортопедична стоматологія. Підручник. К. Держмедвидав, 1960. - с. 447.

10. Зубопротезна техніка. Під заг. ред. А.І. Бетельмана, К. Вища шк. 1970. - с. 480.

11. Марей М.Р., Почтарьов А.О. Практикум з ортопедичної стоматології. К. Держмедвидав. 1964., - с. 124.

12. Щербаков А.С., Гаврилов С.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Учебник СПб. 1999. – с. 174-177.

13. Коновалов А.П., Курятина Н.В., Митин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стоматологии. М.: Мед книга. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.- с. 205-211.

14. Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. Київ, Книга плюс, 2003. с. 246-256.

б) додаткова:

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копейкина. - М.: Медицина, 1993, с. 209-230.

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. Н.Новгород. 1995, с.

3. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. М.: Высш. шк. 1994, - с. 66-92.

4. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. Под ред. Рыбакова А.И., Каральника Д.М. М.: Медицина, 1983. - с. 33-62.

5. Каламкаров Х.А. Ортопедическая стоматология с применением металлокерамических протезов. М.: Медиасфера, 1996, - с. 175.

6. Жулев Е.Н. Материаловедение в стоматологии. Н. Новгород. Из-во НГМА. 1997, - с.

7. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Москва, 2001 с. 151-179

ОШИБКИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЬШИ ПРОТЕЗАМИ

Наиболее распространенными ошибками являются: 1) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов, 2) ошибка б выборе количества опорных зубов, 3) необоснованное расширение показаний к мостовидиым протезам, 4) нарушение окклюзионных отношений с антагонистами, 5) нарушение правил моделирования тела мостовндиого протеза по отношению к слизистой оболочке, опорным коронкам, высоте бугров жевательной поверхности, 6) нарушение внешнего вида больного невыгодным в эстетическом отношении протезом.

1. Неправильная оценка клинического состояния опорных зубов всегда является результатом поверхностного обследования больного, при котором можно не заметить даже грубые изменения пародонта. В зубах при наличии пломб, сохранении цвета и устойчивости может быть не-кротизирована пульпа. Герметизм, создаваемый полной коронкой, может вьЬвать серьезное осложнение сразу же после наложения протеза или через некоторое время. Опорные зубы, имеющие пломбы, надо исследовать рентгенологически, а также при помощи электроодонтодиагно-стического аппарата.

2. Ошибка в выборе количества зубов связана с неправильной оценкой их функциональных возможностей. Обычно это также является следствием недостаточно подробного клинического обследования. В результате такой ошибки возникает перегрузка опорных зубов и наступает их преждевременная гибель.

4. Расширение показаний к мостовидиым протезам имеет место тогда, когда не учитывается патогенез развивающейся патологии или характер взаимоотношений мостовидных протезов с тканями протезного ложа, которыми в данном случае является пародонт. Наиболее частой ошибкой, при которой не учитывается патогенез развивающейся патологии, является протезирование двусторонних включенных дефектов боковых отделов зубного ряда при глубоком снижающемся прикусе. При этом виде прикуса, как известно, отсутствуют режущебугорковые контакты передних зубов. После потери части боковых зубов наступают перегрузка оставшихся моляров и премоляров и их вертикальное перемещение. За этим следует уменьшение межальвеолярной высоты, и прикус глубокий переходит в травматический. Протезирование мостовидиы-ми протезами с использованием в качестве опоры оставшихся боковых зубов усиливает их функциональную перегрузку. Развивающийся первичный травматический синдром содействует дальнейшему снижению высоты прикуса. Ошибка заключается в следующем. Вместо того чтобы предупредить дальнейшее понижение высоты прикуса, протезирование мостовидными протезами создает условия для дальненйшего развития патологического механизма.

4. Повышение высоты прикуса на мостовидных протезах является грубой ошибкой, заметить которую нетрудно. ,К другой ошибке относится нарушение контактов между искусственными зубами и их естественными антагонистами (полное или частичное). Функциональная эффективность таких протезов низкая.

5. Ошибки, допущенные при моделировании тела мостовидного протеза, заключаются в создании излишне выраженных жевательных бугров, большой площади касания со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, отсутствии достаточной площади спая тела протеза с коронками, что часто приводит к отрыву тела мостовидиого протеза и повреждению слизистой оболочки. По существу это группа технических ошибок. К ним относятся плохая спайка частей протеза, недоброкачественное литье (раковины), вследствие чего возможна поломка протеза. Грубой ошибкой является деформация протеза во время спайки. В этом случае протез невозможно наложить иа опорные зубы: он балансирует или искусственные зубы не -артикулируют со своими антагонистами. Технической ошибкой следует считать также истончение коронок после небрежного отбеливания или полировки. Металл таких коронок быстро изнашивается. На буграх жевательных зубов или режущих краях резцов появляются площадки с обнажением твердых тканей зуба. Протез с дефектами коронок подлежит удалению. Коронки разрезают колесовидным бором № 5 или специальными щипцами. Для защиты десневого края от повреждения к нему прикладывают металлический шпатель, затем края коронок в области разреза разгибают, после чего протез легко снимается коронкоснимателем.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса. Говоря о показаниях., следует отметить, что большинство противопоказаний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки метал -локерамичеекие мостовидные протезы успешно могут применяться. В частности, при аномалиях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, про-гнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложненных дефектам и и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираемостью, уменьшением межальвеолярного расстояния отсутствие подготовки может привести к серьезным последствиям. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорных зубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфункции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений прикуса объем предварительной подготовки и конструирование металлокера-мических протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления металлоке-рамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное количество опорных ил и одиночных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мес), чем при нормог-натическом прикусе и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличивать высоту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем наЗ— 4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Метал локерамичеекие коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда вертикальная щель между передними зубами верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей, эту шель удается уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, а также изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депуль-пирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм. приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2—3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боковых отделах зубных дуг следует отдавать предпочтение штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых.

Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора или улыбки. Это определяет особенности моделирования металлокерамических коронок верхних и нижних передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубному технику, а еще лучше показать их ему непосредственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов. В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целесообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случаях - нижних, в зависимости от строения и функциональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется укрепить на опорных зубах временно на 2—3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафун-кций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с парядонтитом имеют ряд особенностей, на которых мы считаем необходимым остановиться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта показано только пациентам с легкой и средней степенью тяжести процесса. К конструированию их можно приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у пациентов с пародонтитом следует предусмотреть увеличение количества опорных зубов по сравнению с нормой.

Металлокерамические протезы можно применять при небольших (1-2 зуба) включенных дефектах зубных рядов. Высокий шинирующий, функциональный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгельных протезов в области премо-ляров и моляров с меТаллокерамическими несъемными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных ме-таллокерамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной особенностью металлокерамических протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Поддесневое расположение его при этой патологии недопустимо. Клинические этапы изготовления и применения металло-керамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса ме-таллокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с оральной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточной части (тела) мостовидных протесов их жевательную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нормами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования движений нижней челюсти и перегрузки пародонта опорных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание функциональной травматической перегрузки пародонта в разных фазах артикуляции. Кроме того, глубокое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металлокерамические протезы следует укреплять на опорных зубах временно (до 2 мес), в течении которых проводят еженедельный осмотр и в случае осложнения (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходимости проводят коррекцию окклюзии и противовоспалительное лечение. Если в течение 5 мес. осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом постоянно. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении. Контрольные обследования назначают каждые 3 мес. В случае необходимости проводят противоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии. Определенное значение имеет и последовательность протезирования. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовид-ными или бюгельными протезами, стабилизировать межальвеолярную высоту, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и установки металлокерамических протезов при патологической сгораемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов конусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения протезирования должна быть минимальной (5°). На уровне десны следует сформировать циркулярный уступ. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подводить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно их депульпировать и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов. И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов: при получении двухслойных оттисков можно не производить ретракцию десны, поскольку при денной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

Задания для определения уровня усвоения изучаемой темы.

Задания для самоконтроля и самокорекции начального уровня знаний

188