4.3. Принципы ит нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений

4.3.1. Принципы ит шунтирования справа налево (венозного примешивания)

Напомним, что патологическое шунтирование справа налево обусловлено нарушениями вентиляции в некоторых участках легких, нередко носящими мозаичный характер. Поскольку объем воздуха, соприкасающегося в легких с кровью, значительно снижен, оксигенотерапия оказывается неэффективной. Сохраняющаяся гипоксемия часто сопровождается гипокапнией вследствие гипервентиляции, неспособной повысить pO₂. В то же время, эта гипервентиляция значительно увеличивает кислородную цену дыхания, то есть бóльшая часть добываемого кислорода уходит на обеспечение его добывания (то есть на работу дыхательных мышц).

В таких случаях неоценимое значение приобретает респираторная терапия, призванная восстановить проходимость дыхательных путей вплоть до терминальных бронхиол и о которой речь пойдет ниже. Не возможно обойтись и без ИВЛ, которая сама по себе может улучшить проходимость многих участков ТБД, но главное — она снимает с пациента необходимость совершать работу по добыче кислорода, который сможет быть использован для выполнения более важных задач.

4.3.2. Принципы ит увеличения функционального мертвого пространства

Данное нарушение ВПС наблюдается при нарушениях легочного кровотока, которое тоже часто носит мозаичный характер. Трудно представить себе какой-либо шок в декомпенсированной стадии, при котором бы не было увеличения функционального мертвого пространства. К этой же ситуации приведет и тромбоэмболия ветвей (мелких или крупных) легочной артерии. Отсюда ясно, что главная задача при лечении такого состояния — нормализация легочного кровотока, которую можно решить, выведя больного из шока, восстановив проходимость ветвей легочной артерии и т.п. Естественно, все эти мероприятия чаще всего должны проводится на фоне ИВЛ, которая в данном случае снижает потребность организма в кислороде (дыхательные мышцы не работают).

4.4. Принципы ведения больного на ивл

ИВЛ резко ограничивает возможности больного во многих отношениях. Двигательная активность больного близка к нулевой, удаление мокроты практически невозможно (так как невозможен полноценный кашель из-за препятствия смыканию голосовой щели и нарушена работа естественного механизма дренирования мокроты), если больной в сознании, он испытывает выраженный дискомфорт в связи с нахождением в дыхательных путях и полости рта инородных тел (эндотрахеальная трубка, желудочный, а иногда еще и гастроинтестинальный зонд, тампонада полости рта и ротоглотки). Правда, дискомфорт можно уменьшить, введя трубку и зонд через нос; трахеостомия также его уменьшает, принося при этом, к сожалению, другие проблемы (уменьшение анатомического мертвого пространства, снятие барьеров между трахеей и окружающей атмосферой и многие другие). Все это делает ведение больного на ИВЛ чрезвычайно сложной и ответственной задачей.

Таким образом, основные принципы ведения больного на ИВЛ связаны с ограничением его двигательной активности и нарушением дренирования мокроты. Естественно, сохраняют свое значение и общие принципы ведения больного, находящегося в критическом состоянии.

Во время ИВЛ необходимо периодически изменять положение больного в постели (примерно каждые 2 часа): на спине → на одном боку → на другом боку → на спине. Такое несложное мероприятие предотвращает, или хотя бы тормозит, развитие пролежней, улучшает кровообращение в легких и способствует лучшему удалению мокроты.

При проведении ИВЛ жизненно необходим также комплекс мероприятий, носящий название респираторной терапии, которая призвана нормализовать дренирование мокроты.

Все методы респираторной терапии можно разделить на 4 группы.

1. Методы улучшения реологических свойств мокроты.

1.1. Аэрозольная терапия увлажнителями и детергентами.

1.2. Интратрахеальная инстилляция тех же средств.

2. Методы улучшения активности слизистой дыхательных путей.

2.1. Кондиционирование (увлажнение, согревание и обеззараживание) вдыхаемых газов.

2.2. Аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями и сурфактантами.

2.3. Инфузионная гидратация.

3. Методы стабилизации стенки дыхательных путей.

3.1. Применение бронхолитиков аэрозольным, внутривенным или энтеральным путем.

3.2. Применение режима ПДКВ.

4. Методы, способствующие удалению мокроты.

4.1. Постуральный дренаж.

4.2. Вибрационный, перкусионный и вакуумный массаж.

4.3. Увеличение внутрилегочного давления, повышающее коллатеральную вентиляцию (через межальвеолярные поры Кона).

4.4. Стимуляция и имитация кашля.

4.5. Бронхиальный лаваж.

4.6. Отсасывание мокроты.

Кондиционированиевдыхаемых газов требуется всегда, когда дыхание осуществляется через эндотрахеальную трубку или трахеостому, поскольку при дыхании через естественные дыхательные пути воздух получает около 75% воды и тепла. Без кондиционирования слизистая дыхательных путей высыхает, нарушаются ее защитные свойства и мукоцилиарный механизм дренирования мокроты. Кроме того, надо учитывать, что газы, поступающие из баллонов (прежде всего кислород), слишком сухие.

Для увлажнения вдыхаемых газов используются увлажнители всевозможных конструкций и аэрозольные ингаляторы для ингаляции воды и других препаратов, улучшающих мукокинез, оказывающих бронхолитический, антибактериальный, противовоспалительный, местноанестезирующий и поверхностно-активный эффекты.

Интратрахеальная инстилляциячаще всего используется для стимуляции кашля. Для ее осуществления производят катетеризацию трахеи по методикеSeldinger'а черезlig. conicum. Катетер вводят на глубину 5-6 см так, чтобы его конец располагался чуть выше бифуркации трахеи. Через него вводят одномоментно 3-5 мл раствора тех веществ, которые перечислены выше.

Инфузионная терапияпри ОДН призвана восстановить гидратацию тканей (так как при ОДН гипогидратация наблюдается довольно часто), что приведет к улучшению реологических свойств мокроты.

Постуральный дренаж— придание больному определенного положения в постели с целью добиться пассивного истечения мокроты из определенных участков легких. Положение больного зависит от того, из каких сегментов требуется удалить мокроту.

Постуральный дренаж полезно дополнять лечебной перкуссией грудной клетки, которая выполняется путем поколачивания чашеобразно сложенными ладонями с частотой 40-60 раз в минуту в течение минуты, затем следует минутный перерыв.

Вибрационный массажвыполняют встряхивающими движениями кистей, приложенных к грудной клетке.

Вакуумный массажпроизводят с помощью крупной медицинской банкой, которая должна иметь диаметр около 6 см и объем до 200 мл. После стандартной процедуры постановки банки на стенку грудной клетки банку в течение 10-15 минут перемещают по грудной клетке, постепенно массируя всю ее поверхность. Такое мероприятие улучшает проходимость мелких дыхательных путей и в 1,5 раза увеличивает количество отходящей мокроты.

Бронхопульмональный лаваж (промывание)может потребоваться при аспирации желудочного содержимого, бронхоастматическом статусе и некоторых других состояниях. Выполняется с помощью фибробронхоскопа.

Отсасывание мокротыможет быть самостоятельной процедурой и обязательной завершающей предыдущие методы составной частью респираторной терапии. Для отсасывания мокроты используют стерильные резиновые или пластиковые катетеры (желательно одноразовые) со сглаженными краями. Перед отсасыванием проводят оксигенотерапию (во время отсасывания может развиться гипоксия) и инстилляцию в трахею муколитиков, а также местных анестетиков (для предупреждения рефлекторных вагусных реакций). Каждое отсасывание должно длиться не более 15 с. Процедура требует большой аккуратности и осторожности, чтобы не вызвать повреждения слизистой с последующим ее инфицированием.

Фибробронхоскопияпод местной анестезией получает все большее распространение, так как позволяет целенаправленно санировать дыхательные пути под контролем зрения.