Семейная терапия и ее парадоксы

Вводный диалог следующего сеанса передается в дословном изложении, чтобы в точности передать воздействие данной задачи.

Психотерапевт: Ну что ж, Гордон, группа хотела бы знать: сколько раз за этот месяц тебе пришлось звонить матери?

Гордон: Я говорил с ней пару раз. Психотерапевт: Ты всего пару раз вел себя плохо?

Гордон: Я не звонил ей из-за того, что плохо себя вел. Я звонил просто, чтобы с нею поговорить.

Психотерапевт: Но ведь предполагалось, что ты будешь звонить

èрассказывать ей о тех случаях, когда ты вел себя плохо. Гордон: Я знаю, но я не считаю, что вел себя плохо.

Психотерапевт: (С недоверием.) Ты, значит, полагаешь, что не вел себя плохо с того момента, когда был здесь последний раз? (Обращаясь к отцу.) Что вы об этом думаете?

Отец: Я могу с этим согласиться. (Стюарт поддерживает отца:

“Ничего существенного”.)

Гордон: (С сияющим видом.) Вы творите здесь чудеса! Я не делал ничего плохого. Я старался вести себя так, чтобы мне не пришлось звонить маме.

Психотерапевт: Но как же тогда она узнает, что ты не собираешься быть похожим на своего отца? (Все трое смеются.)

Гордон: Ну, он не такой уж и плохой... я хочу сказать... ну, иногда он ничего. (Он краснеет и смущенно смеется, но тут же

начинает критиковать отца.)

После этого завязался оживленный спор, в ходе которого Гордон поочередно то восхищался, то оправдывал, то критиковал, то осуждал своего отца. Мистеру С. удавалось выдерживать все нападки, не сдавать своих позиций и не извиняться.

Поскольку Гордон стал относиться к отцу с большим уважением, для него возникла опасность доказать этим неправоту своей матери, и группа решила отправить следующее сообщение:

Группа хочет сказать, что сейчас, когда ты начал относиться к своему отцу с большим уважением, тебе нужно чаще звонить матери и заверять ее в том, что ты попрежнему ей верен. Но ни при каких обстоятельствах ты не должен сообщать ей о том, что твой отец изменился. Ее это очень огорчило бы, поскольку это означало бы, что она в нем ошибалась.

141

Вскоре после этого сеанса психотерапевту позвонила мать. Это предвиделось заранее, поскольку отец перестал ей звонить и спрашивать совета, а Гордон стал гораздо реже звонить и сообщать все подробности жизни своего отца. Она хочет знать, что происходит, ведь Гордон сообщил ей, что отец обращается с ним несправедливо. Психотерапевт объяснила ей, что мы хотим помочь отцу занять твердую позицию по отношению к Гордону и тем самым снять с нее бремя, которое она несет все эти годы. Она сказала, что если бы нам это удалось, то это было бы больше, чем она ког- да-либо могла сделать, но она опасается того, что бывший муж может зайти слишком далеко. Психотерапевт пообещала постараться держать отца под своим контролем.

На следующем сеансе мистер С. сообщил о новой проблеме. Хотя в общем Гордон вел себя довольно хорошо — выполнял свои обязанности по дому, относился к нему с уважением, слушался его и т. д., — у него постоянно происходили стычки со Стюартом. Он провоцировал его: постоянно прерывал его разговоры по телефону, критиковал его внешность, на всю громкость включал свою стереосистему, когда Стюарт пытался уснуть, и любыми другими способами старался испортить Стюарту жизнь.

Психотерапевт и группа предположили, что поскольку Гордон стал с большим уважением относиться к отцу, то чувство неуважения к брату у него усилилось. Группа прокомментировала это следующим образом:

Поскольку Гордон перестал доказывать своей матери, что он не собирается походить на отца, он теперь старается доказать, что не собирается быть похожим на Стюарта. Ему следует звонить матери каждый раз, когда у него со Стюартом происходила ссора, и говорить ей, до какой степени он его не уважает. Это позволит не угасать пламени его верности.

Психотерапевт с этим не согласилась: для Гордона было очень важно уважать как отца, так и своего старшего брата. При этом Гордон встал и с ироническим видом подобострастно им поклонился. Отец изобразил из себя короля, а психотерапевт вручила ему воображаемые скипетр и корону: “Вам надлежит был королем в своем семействе и поступать соответственно сану”. Эта импровизация вызвала всеобщее веселье.

142

7.ПРИМЕНЕНИЕ ПАРАДОКСА

ÂМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Эндрю Дж. Вайнштейн, доктор медицины

Данный случай включен в эту книгу по двум причинам: во-первых он освещает важную сторону медицинской практики — когда врачу приходится иметь дело с непокладистым пациентом, отказывающимся следовать его рекомендациям; во-вторых, он является примером того, как структурные и парадоксальные вмешательства могут с успехом сочетаться в педиатрической практике. Перед тем, как получить направление в мою учебную группу при Детской консультативной клинике в Филадельфии, доктор Вайнштейн прошел здесь же подготовку в области структурного подхода.

Структурный подход в том виде, как он был разработан Сальвадором Минухиным, является сплавом теории и практических методов, направленных на усиление границ между подсистемами семьи: ребенок и родитель, родитель и его родитель, старшие и младшие братья и сестры. Акцент делается на установление семейной иерархии, что осуществляется путем активного вмешательства психотерапевта в процессе сеанса. Это в корне отличается от внешней позиции, которую обычно занимает психотерапевт при парадоксальном подходе, зависящем от изменения вне сеанса.

С помощью консультационной группы доктор Вайнштейн весьма искусно чередовал, а временами и сочетал структурный и парадоксальный подходы, предписывая в какой-то момент гомеостазис в таком виде, чтобы изменить иерархию в семье.

Этот случай также является ответом на распространенный вопрос: “Может ли парадокс быть использован при работе с бедными семьями из национальных меньшинств?” Успешное применение парадокса зависит от способности психотерапевта представить вмешательство в рамках ситуативного контекста каждой конкретной семьи. Поскольку данная семья обратилась в лечебное учреждение, чтобы излечиться от физического недуга, доктор Вайнштейн пред-

144

писал симптоматическое поведение между матерью и сыном-астма- тиком в таком виде, как если бы это было медицинское предписание. Все вмешательства осуществляются в искреннем конкретном стиле, характерном для данной семьи.

Успешная медицинская практика неизменно является следствием нескольких основных навыков. Во-первых, способности распознать характерные проявления заболевания. Во-вторых, умения согласовать состояние болезни с эффективными модальностями курса лечения. В-третьих, способности помочь пациенту неукоснительно следовать упомянутым рекомендациям. В медицинских учебных заведениях вполне успешно обучают первым двум принципам, третий, как правило, рассматривается весьма поверхностно, если ему вообще уделяется внимание. Очень часто симптом пациента не исчезает, несмотря на верно поставленный диагноз и правильно подобранные терапевтические средства. Пациент не выздоравливает ввиду влияния целого ряда факторов. Одни вообще могут не осознавать, что больны. Другие предпочитают не принимать лекарства, поскольку либо не испытывают к ним доверия, либо опасаются отравления или возникновения зависимости, либо сомневаются в их эффективности, либо не имеют денег на их приобретение. Некоторые специально не лечатся, поскольку болезнь приносит им какие-то вторичные выгоды. В подобных случаях клиницисты бывают лишены возможности эффективно предписывать наиболее подходящие курсы лечения, способные поправить здоровье пациента.

Работая с больными детьми, клиницист должен суметь убедить не только родителей (обычно мать), но также и ребенка в необходимости следовать медицинским рекомендациям. Довольно часто можно наблюдать отношения детей-родителей, которые сложились в период болезни и не ослабевают, когда приходит помощь извне. Подобные случаи являются суровым испытанием терпения добросовестного клинициста и очень часто требуют психологического консультирования. Психиатры, психологи и работники социальной сферы часто оказываются ничем не лучше лечащих врачей, поскольку подобные семьи с тем же успехом игнорируют и их наставления. В таких случаях хорошо себя зарекомендовали парадоксальные вмешательства, использованные для изменения поведения, идущего вразрез с медицинскими рекомендациями.

В данной главе будет проведен обзор курса, примененного к семье, в которой был мальчик с острой хронической астмой. После

145

того, как прямые вмешательства были отклонены семьей, парадоксальный подход весьма успешно “сдвинул” семейные взаимоотношения, которые благоприятствовали болезни.

Для сохранения конфиденциальности рассматриваемая нами семья будет носить фамилию Смит. Они были чернокожими горожанами, живущими на пособие. Миссис Смит, тридцати двух лет, была разведена со своим мужем, который навсегда исчез из ее жизни. Ее сыновья, одиннадцатилетний Раймонд и пятнадцатилетний Джеффри, ходили в местную школу, и Раймонд был отстающим. Раймонд, пациент-астматик, заставил попотеть два ведущих педиатрических госпиталя Филадельфии, куда он поступал с жестокими приступами астмы более 40 раз. За шесть месяцев до того, как состоялись интервью, семья поместила Раймонда в Детский госпиталь Филадельфийской аллергической клиники, где я проходил стажировку и работал над диссертацией. Еще в одной программе я участвовал в качестве вольного слушателя. Это была программа подготовки в области семейной терапии при Детской консультативной клинике Филадельфии (ДККФ), где моим научным руководителем была Пегги Пэпп. С 12 декабря 1977 года по 12 июня 1980 года было проведено пять интервью с семьей, в ходе которых Пегги Пэпп и еще пять стажеров вели наблюдение и делали свои комментарии, находясь по другую сторону прозрачного зеркала.

Первый сеанс

Ознакомление с проблемой

Семья Смитов обратилась в ДККФ в связи с тем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Его учи- тельница была обеспокоена тем, что на уроках он был невнимателен и постоянно шалил. Миссис Смит уже много лет наблюдала его инфантильное поведение дома. Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. До решения прибегнуть к психотерапии она была уверена, что симптомы Раймонда были связаны с лечением и непосредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей о том, что предписанный Раймонду курс ле- чения вызывал психическую неустойчивость и/или гиперактивность, и она вначале воспринимала поведение сына как неприят-

146

ный довесок к тем благам, что давала медицинская наука. Но подобное истолкование стало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд и перестал принимать лекарства, его поведение осталось неизменным.

Во время нашего первого сеанса она заявила:

“Я больше не могу пользоваться этой астмой, как костылем. Я это делала, пока мне попросту не стало тошно. У меня нет оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самой собой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта ими по горло. Этому пора положить предел. И в этом виноват только он, и никто больше”.

Доктор Вайнштейн: Что же, по вашему мнению, происходит? Миссис Смит: Похоже, он использует те преимущества, которые дает ему астма. Похоже, он знает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-то делать, то он, повидимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делать так,

как ему хочется.

Ä.В.: Что вы имеете в виду? Он знает, что у него может слу- читься приступ?

М. С.: Да, чтобы получить то, чего ему хочется.

Ä.В.: А чего же он хочет, по вашему мнению?

Ì.С.: Когда я не уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.

Д. В.: Как это происходит?

Ì.С.: У него просто начинается приступ.

Ä.В.: В комнате? В доме, где всегда тепло?

Ì. Ñ.: Äà.

Ä.В.: И где нет никакой собаки?

М. С.: У нас нет ни собак, ни кошек, ни пыли.

Ä.В.: Таким образом, вы полагаете, что приступ может вызвать только то, что вы не уделяете ему внимания?

М. С.: Главным образом, внимание. Психологическое.

Ä.В.: Ты тоже это замечал, Джеффри? У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на брата внимания, у него случается приступ? Тебя это беспокоит?

Джеффри: Угу!

147

Д. В.: И поэтому вы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени?

М. С.: Я чувствую, что мне следует это делать.

Хорошо известно, что такие симптомы, как одышка могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдается

óмалолетних пациентов с астмой, которые после плача вызывают

óсебя одышку. Острота симптома зависит от степени аллергетич- ности ребенка. Такие дети с самого раннего возраста обретают способность с помощью своей одышки держать под контролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, как правило, быстро сдается, опасаясь стать причиной болезни ребенка. Подобная ситуация сложилась и в этой семье.

Было ясно, что Джеффри, брат Раймонда, приобрел в семье Смитов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности, связанные с заботой о Раймонде, между собой и Джеффри. Его обязанности распространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечение своевременного приема лекарств. Семья испытывала денежные затруднения и недостаток мужской силы. Когда Джеффри спросили, нравится ли ему заботиться о здоровье Раймонда, он ответил “нет”. Однако миссис Смит оборвала его:

“Видите ли, нравится это Джеффри или нет, от этого никуда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет свои лекарства, то у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть все время дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь, иногда он идет со мной, иногда нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что не вернусь домой до девяти, я поручаю Джеффри проследить за тем, чтобы Раймонд принял лекарства. Джеффри относится к этому как к своей работе. Он даже говорит: “Раймонд, лучше принимай свое лекарство”... Можете ли вы понять все, что я испытываю? Я должна проследить за тем, чтобы в девять он его принял. Знаете ли вы, что ночью я автоматически вскакиваю с постели, чтобы убедиться, что он принял свое лекарство? Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собрать их в школу. В течение суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могу

148

опять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что это касается не только его, это касается всех”.

Весь распорядок жизни семьи был привязан к графику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на все усилия семьи, Раймонд не принимал своего лекарства. Точное следование предписанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни. Нет ничего необычного в том, что отдельные индивиды стараются сохранять свои симптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для клинициста весьма важно знать, является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии или же это результат несоблюдения режима приема лекарств.

Миссис Смит продолжала:

“Позвольте мне рассказать, что он сделал. Тут уж я по-настоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комнате, когда он принимал свои лекарства, и я сказала: “Джеффри, проследи, чтобы Раймонд выпил свои таблетки”. Он поймал брата на том, что тот засовывает таблетки в карман, а несколько недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю его карманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разные предметы — всякие там машинки и тому подобное, поэтому я и начала проверять его карманы и нашла там таблетки. Тогда я высыпала их на стол и спросила его: “Почему эти таблетки были в твоем кармане?” Он сказал, что не знает”.

Я извинился и покинул на время семью, чтобы проконсультироваться со своей учебной группой, с которой мы обсудили следующие важные моменты:

1.Раймонд не принимал лекарства с необходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непроходящих симптомов, выражавшихся в одышке.

2.Мать и Джеффри проявляли о Раймонде повышенное беспокойство из страха, что у него может внезапно произойти жестокий приступ астмы.

3.Раймонд обладает способностью вызывать одышечные симптомы по своему усмотрению и таким образом держит семью под своим контролем.

149

4. Сохранение у Раймонда инфантильного поведения, как предполагается, связано с той функцией, которую оно выполняет в семье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принимаемым лекарствам.

На основе данной информации мы сформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержания его рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала мать постоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматься налаживанием собственной жизни; она также заставляла Джеффри выполнять роль скорее отца, чем старшего брата, и закрепляла его постоянное присутствие в этом жестко сплетенном трио.

Группа полагала, что важно знать, каковы были бы последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций была изменена. Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы прояснить этот вопрос. Решено было использовать Джеффри для того, чтобы выманить Раймонда из дома и тем самым ослабить его привязанность к матери. Поскольку Джеффри увлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его в свои игры.

Миссис Смит незамедлительно отвергла эту идею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джеффри, в противоположность ей, поддержал это вмешательство, делая упор на то, что Раймонду необходимо чаще бывать на свежем воздухе. Раймонд был амбивалентен. Последовавший за моим предложением разговор выглядел примерно таким образом.

Д.В.: Я продумывал такой вариант, когда бы эти двое братьев сошлись между собой.

Джеффри: Ты ведь понимаешь, что он хочет этим сказать. М.С.: Нет, но представь себе только, что у него начнется при-

ступ, а меня в это время не будет рядом.

Джеффри: Доктор хочет этим сказать: не сиди дома, а играй на улице, как все остальные. А это тебя как раз и не устраивает. Не переживай об этом так сильно.

М.С.: Я очень сильно переживаю.

Джеффри: Тебе не нужно так волноваться, дай ему стать самостоятельней и чем-то заняться.

Раймонд: Я только и делаю, что отдыхаю. Джеффри: Вы оба постоянно чего-то боитесь.

Раймонд: Да, я только и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице и заниматься спортом. Я к этому не

150