1. Железистая гиперплазия:

- у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла назначают внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней или прегнин по 0.01г 3 раза в день под язык в течение 18 дней . Подобных циклов проводится 4-6;

- при ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней с 14-15 дня применяют гестагены в течение 8 дней (всего 4-6 циклов);

- при рецидивировании процесса большой давности заболевания применяют эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25 день цикла в течение 4-6 месяцев

- в пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты ежедневно в течение 4-6 месяцев или 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.

2. Эндометриальные полипы:

- больным до 45 лет назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9-12 месяцев;

- больным старше 45 лет и при рецидиве полипов применяется 17-оксипрогестерона капронат по 2 мл 12,5 % раствора внутримышечно 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 месяцев.

3. Атипическая гиперплазия

1) Консервативная терапия:

- введение 17-оксипрогестерона капроната в непрерывном режиме: 1-й этап – внутримышечно по 500 мг 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю (3-й и 4-й месяц лечения), в последующие 5-й и 6-й месяцы лечения – по 500 мг 1 раз в неделю; 2-й этап – с 3-5-го дня менструальноподобной реакции назначают эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов по 1 таблетке в течение 21 дня, всего 6 циклов. У молодых женщин, для которых желательна беременность, на втором этапе лечения показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена);

- введение 17-оксипрогестерона капроната во вторую фазу условного менструального цикла (с 14-го по 19-й день) в дозах 750-1000 мг в месяц. Длительность лечения 9-12 месяцев.

- в случае полной уверенности отсутствия злокачественных изменений в эндометрии можно назначать эстроген-гестагенные препараты по обычной противозачаточной схеме (в репродуктивном возрасте)

- в предменструальном периоде назначают 17-оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 250 мг 2-3 раза в неделю. Длительность лечения 8-12 месяцев;

2) Хирургическое лечение:

- при обнаружении анатомических изменений в яичниках и неэффективности адекватной гормональной терапии объем операции зависит от варианта гиперпластического процесса эндометрия и состояния яичников;

- при рецидиве процесса методом выбора является пангистерэктомия;

- в период постменопаузы экстирпация матки с придатками показана при аденоматозных изменениях эндометрия, при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенно в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение.

87. Рак шейки матки. Клиника, диагностика.

88. Лечение рака шейки матки.

Злокачественные новообразования в шейки матки чаще всего локализуются в месте (стыка) цилиндрического эпителия, выстилающего цервикальный канал и многослойного плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки (это так называемая «зона бурь»)

Группа риска по развитию рака шейки матки:

─ Вмешательства на шейку матки в анамнезе;

─ Рецидивирующие заболевания шейки матки;

─ Старые разрывы шейки матки;

─ Начало половой жизни до 17 лет;

─ Большое количество половых партнеров;

─ Заболевания с гормональными нарушениями (полипы, эндометриоз, миома матки);

─ Большое количество абортов;

─ Более 3 родов;

─ Воздействие на мать в период беременности гормональных препаратов.

Классификация рака шейки матки: по стадиям:

0 стадия– преинвазивный рак (характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста):

Iа стадия– опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 3мм; диаметр опухоли не превышает 1см (микроинвазивный рак);

Iб стадия– опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3мм;

IIа стадия– рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и/или распространяется на тело матки;

IIб стадия– рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза;

IIIа стадия– рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы отсутствуют;

IIIб стадия– рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;

IVа стадия– рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку;

IVб стадия– определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Классификация по системе TNM:

T - первичная опухоль:

Tis – преинвазивный рак;

T1 – рак, ограниченный шейкой матки;

T2 – рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/или рак, переходящий на стенку матки;

T3 – рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и/или параметрий до стенок таза;

T4 – рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки;

N – регионарные лимфатические узлы таза:

N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются;

N1 – выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах;

N2 – пальпируется фиксированное уплотнение на стенки таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью;

Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

М – отдаленные метастазы:

М0 – нет признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов;

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

Клиническая картина рака шейки матки:

─ Боль – локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро;

─ Кровотечения ( чаще контактные);

─ Бели – серозные, кровянистые, могут иметь неприятный запах в связи с присоединением инфекции. Происхождение белей связано с повреждением лимфатических сосудов растущей опухолью;

─ Частые позывы к мочеиспусканию( при переходе рака шейки матки на мочевой пузырь);

─ Упорные циститы (в связи с нарушением сократительной деятельности мочевого пузыря и неполном его опорожнении при мочеиспускании);

─ Гидро- и пионефроз ( вследствие сдавления мочеточника);

─ Запоры, появление в кале крови и слизи, развитие прямокишечно-влагалищного свища (при поражении опухолью прямой кишки).

Диагностика рака шейки матки:

1. Осмотр шейки матки в зеркалах(для предотвращения травмирования шейки матки, пораженной раковой опухолью, следует обнажать ее с помощью ложкообразного зеркала и подъемника):

─ При микроинвазивном раке шейки матки определяются на шейки матки изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки;

─ При экзофитной форме клинически выраженного рака шейки матки обнаруживаются бугристые образования красноватого цвета нередко с участками некроза в виде налета серого цвета. При прикосновении к опухоли возникает кровотечение;

─ При эндофитной форме клинически выраженного рака шейки матки шейка матки увеличена, имеет плотную консистенцию, может быть изъязвлена в области наружного зева;