62.Туберкулезное поражение мат. Труб и тела матки. Клиника, диагностика, лечение.

63.Туберкулезное поражение шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.

64 .Методы обследования женщин при туберкулезном поражении гениталий.

Туберкулёз– общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. В половые органы инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из очагов первичного туберкулёза (лёгкие, кишечник).

Попадание в организм человека возбудителя инфекции ещё не означает развитие туберкулёзного процесса. В патогенезе туберкулёза значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма: состоянию нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикулоэндотелиальной и др. систем. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации. Часто туберкулёз половых органов сочетается с инфантилизмом. Возникает туберкулёз половых органов обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется заболевание в основном у женщин репродуктивного возраста (20-35 лет).

Туберкулёзный процесс чаще локализуется в маточных трубах, реже – в эндометрии, остальные отделы половых органов поражаются значительно реже. Истинное поражение туберкулёзом яичников – явление редкое. Чаще при туберкулёзе наблюдается параспецифические и неспецифические изменения, развивающиеся в результате нарушения гормональной функции яичников, вызванного туберкулёзной инфекцией, или воспаление носит характер периоофорита.

Туберкулёзная язва шейки матки мало отличается от истинной эрозии, и только путём биопсии можно установить правильный диагноз. В тех случаях, когда туберкулёзный процесс шейки матки сопровождается распадом ткани, эрозия при осмотре может напоминать раковую язву.

Туберкулёз влагалища проявляется в виде поверхностных язв слизистой оболочки, расположенных преимущественно в области сводов. Поражение вульвы проявляется в виде небольших язв, расположенных на отдельных участках внутренней поверхности малых половых губ. Специфические туберкулёзные язвы наружных половых органов очень болезненны.

Классификация туберкулёза половых органов:

1. Туберкулёз придатков матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- с незначительными анатомо-функциональными изменениями;

- с выраженными анатомо-функциональными изменениями;

- с наличием туберкуломы.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения – острый, подострый, хронический;

- по распространённости – поражение матки, шейки, влагалища, вульвы, вовлечение в процесс брюшины и прилегающих органов;

- по фазам – инфильтрация, рассасывание, обызвествление. Рубцевание;

- по бацилловыделению – БК+, БК-;

2) Перенесённый туберкулёз придатков матки (VВ группа диспансерного учёта):

- рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения в области внутренних половых органов и между органами малого таза).

2. Туберкулёз матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- очаговый эндометрит;

- тотальное поражение эндометрия;

- метроэндометрит.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения;

- по распространённости – изолированный туберкулёз матки или в сочетании с туберкулёзом придатков, шейки. Влагалища, вульвы;

- по бацилловыделению – БК+, БК-.

2) Перенесённый туберкулёз матки, влагалища, вульвы (язвенная форма).

Течение болезни определяет воспалительный процесс в придатках матки. Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

Диагностика:

1) Анамнез(контакт с туберкулёзными больными, перенесённые в прошлом туберкулёзные заболевания);

2) Рентгенологические методы исследования:

- рентгенография лёгких;

- томография средостения;

- обзорная рентгенография органов брюшной полости;

- гистеросальпингография – выявляет признаки, характерные для туберкулёза (ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах, туберкуломы; при туберкулёзных эндометритах – деформацию или облитерацию полости матки);

- прямая лимфография – с целью уточнения распространения процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов туберкулёзным процессом на лимфограмме выявляются: густая сеть извитых лимфатических сосудов и коллатералей вокруг не заполнившихся лимфатических узлов; увеличенные и спаенные между собой в конгломераты лимфатические узлы, краевые и центральные дефекты наполнения в них; не заполненные контрастным веществом отдельные группы лимфатических узлов, в том числе частично кальцинированных;

3) Туберкулиновые реакции:

- подкожная туберкулиновая проба с 20 или 50 ТЕ (туберкулиновыми единицами). На фоне туберкулиновой пробы делают общий анализ крови в течение 5 дней, исследуют белковые фракции крови, С-реактивный белок, измеряют аксиллярную температуру. Обращают внимание на общую реакцию и очаговую реакцию внутренних половых органов;

4) Диагностическое выскабливание слизистойоболочки матки – производят за 2-3 дня до менструации больным с подозрением на туберкулёз половых органов. Материал соскоба исследуют Гистологически, посылают для посева на БК, им заражают морских свинок;

5) Бактериологическое исследование менструальнойкрови, отделяемого половых путей на фоне туберкулиновой пробы, промывных вод влагалища у девушек, пунктатов придатковых образований;

6) Гистологическое, бактериологическое и биологическое исследование органов, удалённых при операции;

7) Лапароскопия, при которой можно обнаружить:

- наличие распространённого спаечного процесса;

- кальцинаты на поверхности маточных труб, на брюшине, в лимфатических узлах;

- наличие туберкулом;

- наличие типичных изменений маточных труб (укорочение, утолщение, сегментированность, отсутствие перистальтики);

- просовидные высыпания на брюшине.

Специфическое лечение проводят при активном туберкулёзном процессе. К которому относят:

1) Гистологически доказанные впервые выявленные туберкулёзные эндометриты и аднекситы;

2) Случаи выделения микобактерий туберкулёза (БК+);

3) Очаговую реакцию в ответ на подкожное введение туберкулина;

4) Увеличение придатков матки с зоной перифокального воспаления;

5) Процессы, протекающие с туберкулёзной интоксикацией.

Лечение: