Короев - Лекции по офтальмологии
.pdfДиплобациллярный кератит вызывается диплобациллами Моракса-
Аксенфельда. Характеризуется умеренной гиперемией конъюнктивы с наличием тягучего слизистого отделяемого. В роговице появляется инфильтрат, который медленно увеличивается. Поверхность инфильтрата изъязвляется. Язва обычно распространяется вглубь. Края язвы неровные,
изъедены, прогрессирующий край отсутствует, вся язва и особенно дно ее покрыты гнойным инфильтратом.
Лечение. Специфическим лечением язвы является применение препаратов цинка сульфата для прижигания (5-10%), инстилляций и в виде мази. Из антибиотиков наиболее эффективен полимиксина М сульфат.
Назначают также инстилляции тетрациклина, левомицетина, гидрокортизона.
За веки закладывают тетрациклиновую мазь или эмульсию синтомицина.
Поражение роговицы синегнойной палочкой чаще развивается после оперативного вмешательства и наблюдается при кератитах. Спустя 12-24
часа появляются сильная боль в глазу, отек век, хемоз. Выражена смешанная инъекция пораженного глаза. Процесс быстро прогрессирует по типу кругового абсцесса, захватывая почти всю роговицу. Вначале в центре роговицы появляется инфильтрат голубого цвета величиной 2-4 мм,
выстоящий над ее поверхностью. Края его довольно четкие, отмечается небольшая отечность окружающей роговицы. Снижается острота зрения. У
некоторых больных обычно на 2-3-й день от начала заболевания на периферии роговицы появляется серповидный или кольцеобразный инфильтрат, который располагается в средних ее слоях в 2-3 мм от основного инфильтрата. Центральный инфильтрат, увеличиваясь, сливается с кольцевидным инфильтратом. Усиливается воспалительная реакция. Нередко передние слои роговицы отслаиваются и свисают. У всех больных обнаруживается обильный жидкий гипопион сероватого цвета. В ближайшие дни наступает инфильтрация всей роговицы, она утолщается в 3-5 раз. В
центре ее появляется большая глубокая кратерообразная язва. Затем развивается некроз, происходит обширная перфорация и глаз гибнет.
Лечение. Местно проводят инстилляции полимиксина М сульфата,
неомицина, гентамицина. Эти же препараты используют в виде мазей.
Возможно применение глазных лекарственных пленок с неомицином.
Широко используют введение полимиксина М или гентамицина под конъюнктиву. Внутримышечно – гентамицин. Хороший результат наблюдается в случае применения термокоагуляции пораженного участка роговицы с последующим покрытием лоскутом конъюнктивы.
Кератиты, вызванные стафилококком и стрептококком,
являются наиболее частыми разновидностями бактериальных кератитов. Они имеют острое начало, характеризуются гиперемией и отечностью конъюнктивы, инфильтрацией роговицы и слизисто-гнойным отделяемым.
Вначале возникают перикорнеальная инъекция, слезотечение, блефароспазм,
светобоязнь. В роговице появляется ограниченный инфильтрат серого цвета с нерезкими краями. Инфильтрат располагается поверхностно, эпителий над ним истыкан. Вскоре инфильтрат изъязвляется, дно язвы и края приобретают серовато-желтый цвет. Роговица вокруг язвы отечна. Язва может распространяться по поверхности, проникать вглубь роговицы и вызывать ее прободение. Очень часто в воспалительный процесс вовлекается радужка. В
передней камере глазного яблока появляется гипопион.
Лечение. Назначают инстилляции антисептиков (растворы фурацллина,
калия перманганата, борной кислоты). Применяют также инстилляции сульфацил-натрия, тетрациклина, неомицина, линкомицина. За веки тетрациклиновая, эритромициновая и неомициновая мазь.
Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век,
мейбомиевых желез.
Кератит поверхностный катаральный (краевой). Возникает как осложнение острого или хронического блефрароконъюнктивита, а также при завороте или вывороте век, дакриоцистите, травмах роговицы. Заболевание развивается вследствие нарушения питания роговицы, мацерации эпителия,
влияния патогенной флоры и снижения сопротивляемости ткани. Больные
жалуются на обильное гнойное отделяемое, светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. Процесс обычно вялый и продолжительный. На фоне конъюнктивита в поверхностных слоях роговицы появляются мелкие,
величиною с булавочную головку, единичные или множественные инфильтраты серого цвета, обычно располагающиеся в эпителии или под ним. Инфильтраты склонны к слиянию. Распадаясь, они образуют язву.
Вокруг язвы роговица мутна и отечна. Распространяются язвы по краю лимба, от которого они отделены узким прозрачным пояском ткани. Язвочки,
сливаясь, образуют желобоватую язву полулунной формы. Характерным признаком катаральной язвы является обильное новообразование сосудов,
распространяющихся от краевой петлистой сети. Определяется перикорнеальная инъекция. При поражении одного только эпителия язвочки заживают без следа. В том случае, если были разрушены передняя пограничная пластинка и поверхностные слои стромы, остается легкое помутнение.
Лечение. Применяют местно сульфаниламидные препараты и антибиотики, к которым чувствительна бактериальная флора. Применяют также капли и мази, содержащие витаминные препараты. Иногда для расширения зрачка назначают мидриатические средства непродолжительного действия. Проводят местную и общую десенсибилизирующую терапию.
Кератит при лагофтальме может наблюдаться при несмыкании век вследствие сильного экзофтальма, при поражении лицевого нерва, когда нижний отдел роговицы, не прикрытый веком, вследствие недостаточного увлажнения слезой подвергается трофическим нарушениям, приводящим к высыханию и отторжению эпителия роговицы. Обычно в нижней части роговицы появляется инфильтрат матово-серого цвета, который может превратиться в обширную вялотекущую, плохо заживающую язву. Язва,
углубляясь, захватывает всю толщу роговицы. При присоединении вторичной инфекции наступает гнойное расплавление роговицы. Процесс заканчивается образованием обширной лейкомы.
Мейбомиевый кератит обусловлен гиперсекрецией или инфарктом желез хряща век. У больного отмечаются выраженная светобоязнь и режущая боль. Обычно вблизи лимба, иногда в центре, появляются мелкие поверхностные, легко изъязвляющиеся инфильтраты круглой формы, серо-
желтого цвета. Тенденции к распространению процесса вглубь не отмечается. Поражение роговицы носит рецидивирующий характер. Развитие кератитов объясняется нарушением секреции желез хряща век. Содержимое их разлагается с образованием жирных кислот, оказывающих вредное влияние на эпителий роговицы. Лечение заключается в терапии мейбомиевого блефарита.
Грибковые кератиты (кератомикозы) обычно возникают вследствие травмирования роговицы веткой дерева, соломой, травой и другими инородными телами. В последнее время грибковая инфекция участилась в связи с широким применением антибиотиков и кортикостероидов.
Кератомикозы чаще протекают подостро. На месте эрозии роговицы появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватой каймой. Характерно наличие гипопиона.
Обычно поражается центральная часть роговицы, в связи с чем прогноз для зрения неблагоприятный. Заболевание длится долго, васкуляризация роговицы незначительна или отсутствует. Существуют следующие основные клинические формы кератомикозов: аспергиллез (вызывает плесневой гриб),
актиномикоз (вызывают лучистые грибы актиномицеты), кандидомикоз
(вызывают дрожжеподобные грибы), бластомикоз (возбудителем являются различные дрожжеподобные грибы), гистоплазмоз (системный глубокий микоз поражающий преимущественно ретикулоэндотелиальную систему).
Поражение глаз, в частности роговицы, наблюдается также при мукорозе,
риноспоридозе, споротрихозе.
Плесневой кератит (аспергиллез). Мицелий аспергилла развивается как в поверхностных, так и в глубоких слоях роговицы. В зависимости от глубины проникновения гриба различают две формы заболевания:
фликтеноподобную, или легкую, и язвенную, или тяжелую. При фликтеноподобной форме спустя 2-3 дня после травмы возникает раздражение глаз, появляется светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция. В центре роговицы образуются беловатые или желтовато-белые помутнения, окруженные единичными сосудами. Помутнение напоминает фликтену. Состоит оно из плотной сухой массы, которая легко соскабливается острой ложечкой. Язвенная форма протекает очень тяжело с явлениями раздражения глаза и гипопионом. Часто заканчивается панофтальмитом или эндофтальмитом. Инфильтрат серовато-белого или желтовато-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью, несколько выступает вперед и окружен демаркационной бороздой. Он захватывает обширную часть роговицы, легко соскабливается. При глубоком проникновении грибка может развиться язва, напоминающая ползучую. В
последующем происходит отторжение инфильтрата, который является секвестром роговицы, проросшим грибком. На месте поражения остается интенсивное помутнение.
Актиномикоз роговицы. Друзы актиномицет могут распространяться по поверхности или в глубь роговицы. В случае поверхностного распространения на роговице образуется инфильтрат или язва в виде белого пятна с мелкозернистыми краями. При глубоком проникновении развивается картина, напоминающая дисковидный кератит. Часто появляется гипопион.
Друзы актиномицет обнаруживаются при микроскопическом исследовании соскоба.
Кроме аспергиллеза и актиномикоза, могут наблюдаться и другие грибковые заболевания роговицы. Клиническая картина при поражении роговицы различными грибами неодинаковая. Для кандидомикоза
характерна глубокая торпидная язва с утолщенными краями, иногда покрытая сухой, с трудом отделяемой от роговицы мембраной. При
трихомикозе обнаруживаются поверхностные точечные эрозии роговицы.
При бластомикозе наблюдаются язвы или стромальный кератит с глубокой и
поверхностной васкуляризацией роговицы. Стрептотрихоз протекает по типу стромального, язвенного или гуммозного кератита. Цефалоспоридоз
характеризуется глубоким изъязвлением роговицы, нередко покрытым темной мембраной, часто сопровождается гипопионом.
Лечение. В зависимости от возбудителя заболевания назначают специфические фунгицидные или фунгистатические средства. Нистатин эффективен при кандидозах и в меньшей степени – при споротрихозе,
бластомикозе, гистоплазмозе. Амфотерицин В используют против многих патогенных грибов. При актиномикозе назначают бензилпенициллин в сочетании со стрептомицином или сульфаниламидными средствами.
Применяют актинолизат. Для прижигания роговицы используют 1-2%
водные или спиртовый раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего. При кератомикозах применяют внутрь препараты йода, ретинола ацетат, тиамин, рибофлавин, аскорбиновую кислоту, рыбий жир. В случаях язвенного кератомикоза производят выскабливание язвы острой ложечкой с последующим тушированием роговицы 5% спиртовым раствором йода или
1% раствором бриллиантового зеленого. При наличии глубокой язвы роговицы производят диатермокоагуляцию или криоаппликацио с последующим применением противогрибковых средств.
Туберкулез роговицы. Туберкулезное поражение глаз является одним из проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в организме больного. Туберкулезные кератиты делятся на две группы: 1)
туберкулезно-аллергические, связанные с общей туберкулезной инфекцией и протекающие с резко выраженными явлениями воспаления, и 2) истинные,
при которых развивается характерный туберкулезный очаг.
Туберкулезно-аллергические кератиты характеризуются разнообразием клинических форм, острым началом, частыми обострениями,
быстрой ликвидацией воспалительных явлений при применении десенсибилизирующего лечения. При туберкулезно—аллергическом кератите на роговице появляются фликтены. В зависимости от клинической
картины фликтены могут быть простыми, милиарными, солитарными и странствующими. Обычно они сопровождаются явлениями сильного раздражения. Выражена перикорнеальная инъекция. Отмечаются светобоязнь, блефароспазм. Кожа век мацерирована, в наружных углах глаза имеются болезненные кожные трещины. Фликтена представляет собой узелок, расположенный под передней пограничной пластинкой. Эпителий над узелками приподнят, местами разрушен. Различают следующие формы фликтенулезного кератита: поверхностную, глубокую, инфильтративную
(краевой инфильтрат), пучковидную (фасцикулярную), паннозную и некротическую. В типичных случаях при фликтенулезном кератите обнаруживается инфильтрат с нечеткими границами, расположенный в поверхностных слоях роговицы. Инфильтрат может появиться в любом месте роговицы, но чаще он находится вблизи лимба. Число и величина инфильтратов бывают различными. Фликтены обычно серовато-желтоватого цвета, полупрозрачные, диаметром 1-3 мм. В дальнейшем фликтены распадаются с образованием язвочки с серым инфильтрированным дном.
Развитие фликтен сопровождается новообразованием поверхностных сосудов роговицы. Язвочки заживают, оставляя более или менее интенсивное помутнение. Иногда язва поражает глубокие слои роговицы. Различают солитарные фликтены, имеющие диаметр 2-5 мм и располагающиеся у края роговицы, и милиарные – очень мелкие множественные узелки, часто располагающиеся по всей окружности отечного лимба. Иногда фликтена,
расположенная у лимба, медленно продвигается по поверхности роговицы
(странствующая фликтена, пучковый кератит). За ней тянется пучок поверхностных (конъюнктивальных) сосудов. После заживления остается интенсивное помутнение причудливой формы с остаточным пучком сосудов.
У большинства больных, страдающих аллергическими формами туберкулеза глаз, наблюдаются активные очаги в легких и бронхиальных узлах.
Лечение. Проводят общее и местное лечение. Ввиду того, что токсико-
аллергические скрофулезные заболевания глаз обычно сочетаются с
бронхолегочным процессом, бактерицидные или бактериостатические средства назначают после консультации с фтизиатром. Показана активная противотуберкулезная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия. Используют витаминотерапию. После стихания воспалительного процесса проводят рассасывающую терапию. Особое значение имеет диетотерапия. Следует ограничить прием углеводов и соли, пища должна содержать много жиров, витаминов А и С.
Истинный туберкулезный кератит является преимущественно метастатическим гематогенным заболеванием. Истинный туберкулезный кератит может протекать по типу глубокого диффузного, глубокого ограниченного или склерозирующего кератита. Характерной особенностью истинного туберкулезного кератита является то, что процесс в роговице имеет очень вялое течение и не сопровождается острыми воспалительными явлениями. Очаги локализуются в глубоких слоях роговицы,
сопровождаются развитием поверхностных и глубоких кровеносных сосудов.
В связи с распадом роговичных волокон и замещением их рубцовой тканью образуются бельма роговицы.
Глубокий диффузный туберкулезный кератит. При типичной картине заболевания процесс обычно односторонний. Отмечаются боль в глазу, выраженные признаки раздражения и снижение остроты зрения. Этот кератит характеризуется очаговостью поражения. На фоне диффузного помутнения роговицы в средних и глубоких слоях обнаруживаются ограниченные крупные очаги инфильтрации желтовато-серого цвета.
Инфильтраты не имеют склонности к слиянию. Они могут распространяться на средние и поверхностные слои роговицы и вызывать ее изъязвление.
Процесс сопровождается развитием поверхностных и глубоких сосудов.
Глубокие сосуды подходят к очагу инфильтрации и окружают его, но в сам очаг не проникают. Процесс никогда не поражает всю роговицу. Он захватывает центральную и периферическую ее части, сопровождается резко
выраженными признаками иридоциклита. Течение заболевания длительное, с
ремиссиями.
Глубокий ограниченный кератит характеризуется образованием отдельных, глубоко лежащих инфильтратов желтоватого цвета,
расположенных в прозрачной или, наоборот, диффузно помутневшей ткани.
Инфильтраты локализуются в задних слоях роговицы непосредственно у задней пограничной пластинки. Вследствие наличия перифокальной зоны они имеют нечеткие границы. Васкуляризация выражена умеренно. Нередко процесс сочетается с явлениями ирита. Инфильтраты могут некротизироваться с образованием язв, после которых остаются грубые бельма.
Склерозирующий кератит развивается чаще при глубоком склерите.
Обычно в наружной половине склеры вблизи лимба в виде сектора появляются выраженная гиперемия и отек. В направлении от лимба к центру в глубоких слоях роговицы распространяются инфильтраты серого или желтовато-серого цвета, имеющие форму языка, полулуния или треугольника. Помутнение наиболее интенсивно выражено у лимба, к центру оно становится более прозрачным. Эпителий над инфильтратом вздут в виде пузырей. Роговица поражается одновременно со склерой. Склера у лимба и лимб отечны. Явления раздражения умеренные. Васкуляризация выражена слабо. Течение заболевания длительное с частыми рецидивами. Роговица может поражаться в нескольких участках лимба. С диагностической целью при туберкулезе глаз проводят внутрикожно туберкулиновую пробу Манту.
Учитывают как общую, так и местную, а также очаговую реакции. Наличие очаговой реакции в глазу является надежным диагностическим критерием.
Лечение необходимо проводить совместно с фтизиатром. Оно должно быть комплексным и включать антибактериальные, десенсибилизирующие,
общеукрепляющие и симптоматические средства. Антибактериальные препараты оказывают на микобактерии туберкулеза бактериостатическое действие. При отсутствии проявлении активного туберкулезного процесса в
других органах наиболее целесообразно применение стрептомицина. Обычно его назначают одновременно с другими антибактериальным препаратами,
чаще натрия парааминосалицилатом либо тубазидом. Эффективны фтивазид,
метазид и салюзид. Применяют и другие антибактериальные препараты:
циклосерин, этоксид, этионамид. Кроме того, при туберкулезе глаз используют антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальные препараты назначают длительно (не менее чем на 6-9 мес.) до полного рассасывания туберкулезных очагов. При наличии бактериальной флоры назначают местно сульфаниламиды и антибиотики. При наличии острых воспалительных явлений, плохо поддающихся действию антибактериальных средств, показано общее и местное применение кортикостероидов. Из средств общего воздействия применяют аденозинтрифосфорную кислоту.
При вялотекущем туберкулезном процессе показана местная оксигенотерапия. Применение десенсибилизирующей терапии обязательно,
так как она снижает повышенную чувствительность организма к туберкулезной инфекции. Используют кальция хлорид и димедрол.
Длительно применять ее не следует, так как она вызывает снижение защитных сил организма. Туберкулинотерапию проводят при длительных,
вялотекущих и часто рецидивирующих процессах в глазу одновременно с антибактериальной терапией. Курс лечения длится несколько месяцев.
Туберкулин можно вводить подкожно и путем электрофореза. Для витаминотерапии применяют аскорбиновую кислоту, рутин, ретинола ацетат,
тиамин, рибофлавин, пиридоксин и цианокоболамин. В качестве физиотерапевтического лечения используют электрофорез 3% раствора стрептомицин-хлоркальциевого комплекса, 5% раствора кальция хлорида,
натрия парааминосалицилата, тубазида, туберкулина. Проводят фонофорез
5% раствора салюзида в сочетании с растворами трипсина или фибринолизина. Широко применяют воротник по Щербаку с кальция хлоридом. При наличии рубцовых изменений эффективен ультразвук.
Тканевая терапия показана при вялотекущих, хронических процессах.