Короев - Лекции по офтальмологии

трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Описанные изменения конъюнктивы характеризуют активный период трахомы. Затем наступает регрессивный период – период распада фолликулов и замещения их соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие под ней ткани века. Рубцовым изменениям подвергается также и роговица.

Осложнения и последствия трахомы. Развивающееся в регрессивном периоде распространенное рубцевание приводит к разнообразным изменениям тканей век и глазного яблока. Трихиаз – неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока, а также мадароз – прекращение их роста вплоть до полного облысения века – являются самыми частыми осложнениями со стороны краев век. Неправильно растущие ресницы постоянно раздражают глазное яблоко, травмируют роговицу. При инфицировании это может привести к образованию гнойных язв и перфорации роговицы.

Вследствие рубцевания конъюнктивы и искривления формы хряща развивается заворот века – энтропион, при котором край века заворачивается к глазу. Укорачиваются конъюнктивальные своды, между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза образуется сращение – симблефарон. Подвергается рубцовой деструкции секреторный аппарат конъюнктивы, глазное яблоко перестает смачиваться слезой, развивается паренхиматозный ксероз – высыхание роговицы – одно из наиболее тяжелых последствий трахомы,

ведущее к слепоте.

Для правильности и единообразия регистрации выделяют четыре стадии трахоматозного процесса.

Трахома I – стадия прогрессирующего воспаления, характеризуется гиперемией и инфильтрацией конъюнктивы, гипертрофией сосочков,

появлением незрелых фолликулов. Могут быть ранние изменения роговицы:

отек, инфильтрация и васкуляризация верхнего сегмента.

Трахома II – стадия развитого процесса, характеризуется дальнейшим нарастанием воспаления с выраженной распространенной инфильтрацией,

появлением большого количества зрелых, крупных студенистых серых фолликулов, папиллярной гиперплазией конъюнктивы хряща, паннусом.

Начинается некроз фолликулов, появляются отдельные нежные рубцы.

Больные в этой стадии наиболее опасны, так как при распаде фолликулов происходит постоянное обсеменение содержимого конъюнктивальной полости возбудителями болезни.

Трахома III – стадия преобладающего рубцевания при наличии еще остаточных признаков воспаления. Инфильтрация умеренная, фолликулов может не быть или они еще сохраняются и подвергаются перерождению.

Этой стадии присуще появление таких осложнений, как трихиаз, заворот век,

стриктуры слезоотводящих путей и другие изменения, связанные с рубцеванием.

Трахома IV – стадия рубцевания завершившегося воспаления,

представляет клинически излеченную трахому. Конъюнктива имеет белесоватый вид с множественными паутинообразными, иногда крупными звездчатыми рубцами.

Лечение. Хламидии высокочувствительны к сульфаниламидам и антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам (эритромицин,

олететрин), рифамицину. Местное лечение состоит в применении 1% мази тетрациклина, эритромицина, олететрина 3-6 раз в день в течение 2-3 месяцев или ежедневное двухразовое закладывание мази в течение 3-6 дней ежемесячно в течение полугода; 1% дибиомициновую мазь пролонгированного действия применяют 1 раз в день несколько месяцев.

Препараты пролонгированного действия – 1% дибиомициновая мазь и 10%

раствор сульфапиридазина – назначают 1 раз в сутки в течение нескольких

месяцев. В упорных случаях прибегают к выдавливанию фолликулов специальными пинцетами, назначают сульфаниламиды, антибиотики,

витамины, десенсибилизирующие средства, а также проводят лечение сопутствующих общих заболеваний. Осложнения требуют хирургического лечения.

Паратрахома. Этот конъюнктивит встречается в виде отдельных или семейных заболеваний. Первичный очаг инфекции – мочеполовые пути.

Возбудитель – хламидии – может быть занесен в глаз здорового человека загрязненными руками, инфицированной водой в бассейнах и банях

(бассейный или банный конъюнктивит) или попасть в глаза ребенка при непосредственном контакте во время прохождения через родовые пути матери, болеющей хламидиозом. Инкубационный период 5-14 дней.

Клиническая картина. Обычно заболевают лица молодого возраста,

преимущественно женщины. Начинается остро, чаще поражается один глаз.

Отмечается отек и гиперемия век. Через 3-5 дней возникает увеличение и болезненность околоушной железы, появляется отделяемое, сначала скудное слизистое, затем обильное. Конъюнктива переходных складок, особенно нижней, резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована. На 2-3-й неделе появляются крупные фолликулы. Слизистая оболочка верхнего хряща имеет шершаво-бархатистый вид за счет гипертрофии сосочков, среди которых гнездятся мелкие фолликулы. Возможны изменения роговицы в виде поверхностных точечных инфильтратов без врастания сосудов.

Через 2-3 месяца наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение.

Лечение. Назначают мази тетрациклина, эритромицина или олететрина

5-6 раз в день; в упорных случаях – сочетание местной терапии с общим применением антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов,

сульфаниламидов.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты.

Лекарственный конъюнктивит встречается при длительном местном применении антибиотиков, сульфаниламидов, анестезирующих средств и других препаратов с высокой аллергической активностью. Возникает картина острого конъюнктивита с гиперемией, отеком, сосочковой гипертрофией конъюнктивы и образованием фолликулов. Реакция распространяется на веки, которые выглядят сильно припухшими. На коже появляются папулезно-везикулезные высыпания, участки экзематизации.

Лечение. Немедленное прекращение употребления лекарств,

вызвавших аллергическое состояние. Назначаются кортикостероиды в виде инстилляций, мази за веки и на кожные покровы, а также десенсибилизирующие и антигистаминные препараты внутрь.

Поллинозный конъюнктивит вызывается пыльцой растений (лат. pollen-пыльца). Встречается в весенне-летний период во время цветения растений, в частности луговых трав («сенной конъюнктивит»), злаков,

некоторых кустарников и деревьев. Заболевание развивается остро. Среди полного здоровья появляются сильный зуд, жжение в глазах, светобоязнь,

слезотечение. Конъюнктива раздражена, отечна. Часто одновременно появляются насморк, раздражение верхних дыхательных путей (чихание,

кашель). Болезнь повторяется ежегодно, постепенно ослабевая с возрастом.

Лечение. Местно применяют инстилляции кортикостероидов: 0,5-1%

эмульсии кортизона или гидрокортизона, 0,1% раствора дексаметазона, 1%

раствора преднизолона, 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и антигистаминного препарата аназолина в виде 0,5% раствора 3-4 раза в день.

Общее лечение состоит в назначении десенсибилизирующих и антигистаминных средств.

Конъюнктивит весенний (весенний катар). Заболевание характеризуется выраженной сезонностью: начинается ранней весной,

достигает расцвета летом и регрессирует осенью. Этиология остается неясной. Полагают, что в основе болезни играет роль повышенная

чувствительность к действию ультрафиолетовой части солнечной радиации.

Весенний катар, как правило, наблюдается у мальчиков и юношей и чаще встречается в южных широтах.

Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века бледная с молочным оттенком, покрыта крупными утолщенными плотными сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую.

Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиваться и в области лимба. Течение длительное с периодическими обострениями весной и летом.

Лечение. Назначают десенсибилизирующие и антигистаминные препараты местно и внутрь. Хорошие результаты дают инъекции гистоглобина (гистамин+гамма-глобулин) в сочетании с применением кортикостероидов. Эффективна криотерапия разрастаний.

Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит

относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. Оно развивается вследствие заноса в сенсибилизированные ткани глаза аллергена

– туберкулина из очага специфического воспаления в легких или из других органов, пораженных туберкулезом. Поражаются, как правило, дети и лица молодого возраста.

Заболевание характеризуется острым началом, резким раздражением глаза. Появляется светобоязнь, слезотечение, боль, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока. На конъюнктиве склеры или на лимбе появляется один или несколько воспалительных узелков, неправильно называемых фликтенами. В буквальном переводе фликтена означает «пузырек». Однако гистоморфологически она является пролиферативным узелком, состоящим из лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, отличается от туберкулезного бугорка отсутствием возбудителя микобактерии туберкулеза

и казеозного распада. Узелки обычно бесследно рассасываются, но иногда могут изъязвляться с последующим рубцеванием.

Лечение. Общую специфическую терапию сочетают с десенсибилизирующей и согласуют с фтизиатром. Местно назначают кортикостероиды в виде капель и мази, которые быстро купируют воспаление.

Дистрофические изменения конъюнктивы.

Пингвекула (pinguecula) – небольшой, выделяющийся на белом фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого цвета. Встречается главным образом у внутреннего края роговицы. Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах раскрытой глазной щели вредными атмосферными факторами (дым, ветер и др.). Лечения не требуется.

Крыловидная плева (pterigium) треугольная васкуляризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения.

Лечение. При прогрессирующем врастании в роговицу показано оперативное удаление.

Заболевания слезных органов.

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3-6% от общего числа больных с заболеваниями глаз. Преобладают больные с нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симптомом при этих заболеваниях является упорное слезотечение.

Острый дакриоаденит (dacrioadenitis acuta) встречается редко,

характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную,

характерную форму. Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен кнутри и книзу,

подвижность его ограничена. Предушные регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием.

Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь – сульфаниламиды, салицилаты, внутримышечно и местно – инъекции антибиотиков.

Заболевания слезоотводящего аппарата.

Сужение слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века.

Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи.

Лечение. При легкой степени неприлегания точки хороший функциональный эффект может быть получен путем иссечения задней стенки начальной части канальца. В тяжелых случаях необходима операция,

устраняющая выворот века.

Воспаление слезного канальца встречается редко и протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение, покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. В области воспаления наблюдается припухлость, покраснение кожи, иногда каналец принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается. При надавливании на область канальца из слезной точки выделяется гнойное отделяемое, нередко с примесью густой кашеобразной массы.

Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого,

обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель.

Стриктуры слезных канальцев развиваются вследствие воспаления слизистой оболочки век и самих канальцев при хронических конъюнктивитах. Локализуются чаще в местах физиологических сужений – в

начальной или медиальной части канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении. Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыванием.

Лечение. Небольшие по протяженности стриктуры (1-1,5 мм) можно устранить зондированием. При заращении медиальной части канальца восстановить его проходимость удается путем образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и слезным мешком.

Воспаление слезного мешка (dacriocystitis) протекает в острой и хронической форме. Причиной развития хронического дакриоцистита является стеноз носослезного протока, приводящий к застою слезы и отделяемого слизистой оболочки слезного мешка. Стенки мешка постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое является благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры (стрептококк, пневмококк и др.). Создаются условия для развития вяло текущего воспалительного процесса. Прозрачный слизистый секрет полости слезного мешка становится слизисто-гнойным.

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза. При обследовании больного обращают внимание на избыток слезы по краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу, имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют водянкой слезного мешка (hydrops). Канальцевая проба чаще всего положительная, а слезно-носовая – отрицательная. При

промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с содержимым мешка через свободную точку.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое.

Производят дакриоцисториностомию – создание прямого соустья между мешком и полостью носа.

Дакриоцистит новорожденных (dacriocystitis neonatorum)

представляет собой самостоятельную форму хронического дакриоцистита,

развивающегося вследствие атрезии нижнего конца носослезного протока.

Во внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывается лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое мешка, не имея выхода в нижний носовой ход, застаивается, инфицируется и возникает дакриоцистит.

Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка.

Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливанием пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз. При этом перепонка, закрывающая носослезный проток, под насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка, может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавливается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-

натрия, растворы антибиотиков). Если в течение 3-5 дней при таком лечении выздоровления не наступает, необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных путей антисептическими растворами под давлением.

Если и эта процедура безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный эффект почти во всех случаях.

Флегмона слезного мешка (острый гнойный дакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического дакриоцистита, представляет

собой бурно развивающееся флегмонозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей.

В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через несколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется абсцесс, который необходимо вскрыть.

Лечение. В разгар воспаления назначают общее лечение с применением антибактериальных средств. Местно рекомендуется сухое тепло в различных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевременно начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие флегмоны.