patgiz_uchebnik_2_chast

ламо-гипофизарной дисфункции преобладает повышение гипоталамо- гипофизарно-адренокортикальной активности с низким рениновым профилем. Это способствует стабилизации гипертензии (А.В.Шабров).

Клинические наблюдения показывают возможность развития гипертензии при изолированном поражении ряда желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез).

Поражение надпочечников может приводить к формированию гипертензии в результате избыточной продукции альдостерона, что получило название альдостеронизма. Избыточное образование альдостерона наблюдается при первичном альдостеронизме, который обусловлен развитием опухоли в клубочкой зоне коры надпочечников, и вторичном альдостеронизме, вызванном стимуляцией клубочковой зоны коры надпочечников ангиотензином-II и III, кортикотропином. Уменьшение альдостерона в плазме крови происходит за счет его инактивации в печени и выделения с мочой.

Избыточное образование альдостерона вызывает задержку натрия и усиление секреции калия канальцевым аппаратом почек. Электролитный дисбаланс раздражает осморецепторы сосудов и способствует избыточному выделению в кровь антидиуретического гормона и задержке воды. 1 молекула натрия задерживает 400 молекул воды. Задержка натрия способствует накоплению его в клетках с одновременным увеличением кальция. Таким образом, одновременная задержка воды ведет к набуханию сосудов и увеличивает их ОПС.

Кроме того, в результате расстройства электролитного баланса чувствительность рецепторов сосудов повышается к вазопрессорным факторам, особенно к катехоламинам. Формирующиеся в результате этого ангиоспазм и увеличение сопротивления току крови также принимают участие в формировании гипертензии. В результате задержки воды возникает гиперволемия, приводящая в конечном итоге к увеличению сердечного выброса. Секреция ренина в почках при первичном альдостеронизме подавляется. Поэтому первичный альдостеронизм сочетается с низкой секрецией ренина в юкстагломерулярных клетках почек. Кроме того, в условиях расстройства электролитного баланса тормозится обратный захват и депонирование норадреналина в адренергических синапсах. Поэтому эффект норадреналина на сосуды более длителен, а ангиоспазм пролонгирован. При гиперальдостеронизме, в конечном итоге, гипертензия обусловлена как нарастанием ОПС, так и в меньшей степени МОК.

Таким образом, гипертензия альдостеронового происхождения - это низкорениновая, объемзависимая гипертензия (рис.7).

У больных с альдостероновой гипертензией увеличивается выведение альдостерона с мочой. При первичном альдостеронизме наиболее эффективен хирургический путь лечения. Среди консервативных методов используется спиролактон (альдактон, верошпирон), блокирующий образование альдостерона. Хороший эффект при гипорениновых формах гипертензии дает дексаметазон, который, блокируя образование в гипоталамусе кортико-либерина, уменьшает образование кортикотропина в гипофизе и таким образом уменьшает стимуляцию клубочковой зоны коры надпочечников. Назначение салуретиков (гипотиазид, фуросемид), усиливающих выведение натрия и воды с мочой также способствует снижению АД. Указанные сдвиги позволяют понять значение избытка поварен-

111

ной соли при гипертонической болезни и связанных с этим расстройств водного обмена и реактивности сосудов. Об этом же свидетельствует и нормализация АД у больных с гипертонической болезнью при снижении потребления поваренной соли.

Гипертензия может развиваться у 4-10 % больных при длительном лечении кортикостероидами (И.Е.Тареева с соавт.) и при избыточном выделении их в условиях патологии из пучковой зоны коры надпочечников. Последнее может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга у 80-95% больных (С.Е.Попов, Н.П.Маслова). При этом, развивающаяся базофильная аденома, сопровождается избыточной секрецией кортикотропина гипофиза, который и стимулирует в пучковой зоне коры надпочечников синтез и секрецию глюкокортикоидов. Избыточное образование глюкокортикоидов имеет Место при синдроме ИценкоКушинга, обусловленном опухолью пучковой зоны коры надпочечников с усиленной продукцией глюкокортикоидов. Отмечено, что более часто стероидная гипертензия развивается у больных с поражением почек.

Рис. 7 Патогенез гипертензии при альдостеронизме

112

В патогенезе гипертензии стероидного происхождения выделяют усиление белкового распада с накоплением аммиака, а последний раздражает? сосудодвигательный центр, его прессорные участки, активация которых приводит к спазму сосудов и увеличению ОПС. Более важное значение в формировании гипертензии принадлежит минералкортикоидному эффекту глкжокортикоидов. Хорошо известно, что минералкортикоидный эффект кортикостерона в 5 раз меньше, а у кортизола в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Между тем известно, что альдостерона за сутки образуется 150 мкг, а одного лишь кортизола около 20 мг, что соответствует эффектам 50 мкг альдостерона. В условиях избыточной продукции глюкокортикоидов их минералкортикоидный эффект резко возрастает, что, в конечном итоге, приводит к увеличению ОПС за счет набухания стенок сосудов, повышения чувствительности сосудов к вазопрессорам, нарушению обратного захвата норадреналина, увеличению объема циркулирующей крови и, как следствие, МОК (рис.8).

Рис. 8 Патогенез гипертензии при гиперкортицизме

РОЛЬ КАТЕХОЛАМИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Катехоламины (норадреналин, адреналин) образуются в мозговом веществе надпочечников. Норадреналин также является медиатором адренергических синапсов.

Адреналин и норадреналин распадаются под влиянием ферментов моноаминоксидазы (МАО) и КОМТ, причем норадреналин расщепляется более медленно. Отсюда и гипертензия, вызванная норадреналином, более выражена и длительна, нежели при введении адреналина.

113

В физиологическом состоянии в мозговом веществе надпочечников образующийся норадреналин в основной массе превращается в адреналин. Поэтому из надпочечников инкретируется в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин. Формирование гипертензии катехоламинового происхождения наблюдается при опухоли симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), при которой в мозговом веществе надпочечников изменяется синтез катехоламинов с превалированием норадреналина. В результате избытка образования катехоламинов формируется ангиоспазм и увеличивается ОПС. Однако объяснить гипертензию только этим не представляется возможным, ибо попытки длительного экзогенного введения катехоламинов не вызывали длительного и стойкого повышения АД. И только избыточное введение катехоламинов экспериментальным животным в сочетании с расстройствами электролитного обмена, вызываемого минералкортикоидом (ДОКС), обеспечивало стойкое повышение АД. Учитывая это, полагают, что избыток катехоламинов, вызывая спазм сосудов, в том числе почечных, способствует включению ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, т.к. уменьшение в результате спазма перфузионного давления в почках, активирует ЮГА и образование ренина в нем с последующим синтезом ангиотензина - II. Последний, являясь одним из самых сильных вазопрессорных веществ, одновременно активирует клубочковый аппарат надпочечников, т.е. включает альдостероновый механизм, приводящий к дальнейшему увеличению ОПС, объема циркулирующей крови и МОК. Кроме того, увеличению ОПС способствует расстройство обратного захвата норадреналина, возникающего как следствие нарушения электролитного обмена. Поэтому, выделившийся в тканевую жидкость норадреналин, хотя и разрушается КОМТ, действует на сосуды более длительно, усугубляя явления ангиоспазма (рис.9). Подобный механизм имеет важное значение в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Он объясняет повышенную чувствительность больных к вводимым извне катехоламинам. Кроме того, слабость обратного захвата норадреналина лежит в основе наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.

114

Рис. 9 Роль расстройств катехоламинового обмена в формировании гипертензии

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ ВАЗОПРЕССИНА

Увеличение образования вазопрессина (АДГ) имеет место при опухолях задней доли гипофиза (Синдром Пархона). Вазопрессин обладает способностью действовать на рецепторы сосудов и вызывать их сужение. Кроме того, обеспечивая реабсоцию воды в канальцах почек, способствует увеличению объема циркулирующей крови. Вероятно, нельзя исключить возможную роль ренин- ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гипертензии. Патогенез гипертензии представлен на рисунке 10.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ГИПЕРТИРЕОЗЕ

Повышение системного АД нередко наблюдается при гиперфункции щитовидной железы. Избыточное образование и выделение тироксина и трийодтиронина усиливает обмен веществ, в том числе и в сердце, способствует увеличению систолического и минутного объема кровообращения.

115

Рис. 10 Патогенез гипертензии при избытке вазопрессина

Кроме того, при гипертиреозе имеет место расстройство высшей нервной деятельности, сопровождающееся активацией симпато-адреналовой системы, что, в конечном итоге, повышает ОПС за счет спазма сосудов и увеличения МОК. Таким образом, при гипертиреозе повышение АД обусловлено увеличением обоих гемодинамических показателей - МОК и ОПС (рис. 11).

ПОЧЕЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

По современным данным, почкам принадлежит важная роль в регуляции системного АД, ибо в них образуются, как прессорные, так и депрессорные факторы. Кроме того, почки участвуют в поддержании электролитного и водного баланса в организме. Нарушение этих важнейших функций может вести к задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови (объемный механизм) и, в конечном итоге, формированию гипертензии.

Депрессорная функция почек обусловлена, прежде всего, объемным механизмом, т.е. усилением выведения натрия и воды, который осуществляет под влиянием натрий-уретического гормона. Кроме этого, в почках образуются простагландины Е2 и F2 (особенно простациклин), фосфолипидный ингобитор ре-

116

нина, кинины, ангиотензиназа. Простагландины в почках имеют плазменное и железистое происхождение.

Рис. 11 Патогенез гипертензии при гипертиреозе

Под влиянием калликреинов плазмы образуется брадикинин, а железистые калликреины образуют лизилбрадикинин. Калликреины плазмы участвуют в свертывании, фибринолизе, активируют комплемент, экскрецию воды и электролитов, регулируют артериальное давление. Железистые калликреины регулируют органный кровоток, экскрецию воды и электролитов, артериальное давление. 75 % почечного калликреина образуется в коре, а 25 % в мозговом веществе почки.

Кинины, простагландины обладают вазодилататорным эффектом, тормозят вазоконстрикцию, обусловленную ангиотензином и норадреналином, вызывают задержку выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Возможно их прямое взаимодействие с кальциевым механизмом мышечных клеток сосудов, Кинины обладают натрий- и диуретическим эффектом.

Полагают, что объем внеклеточной жидкости, плазмы и содержание натрия и калия влияют на синтез простагландинов Е2 и простациклина, которые способствуют выделению жидкости и электролитов. Простагландины, таким образом, увеличивают почечный кровоток, тормозят образование ренина, регулируют водно-солевой обмен, стимулируя выделение натрия и воды. Кинины усиливают почечный кровоток и выделение натрия и воды, уменьшают тонус

117

сосудов и силу сердечных сокращений. 60 % кининов разрушается в эндотелии сосудов легких.

Показано, что при повышении АД до 150 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками возрастает в три раза. При снижении АД до 100 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками уменьшается.

Ангиотензиназа вызывает распад ангиотензина в легких через 200сек. после ее образования.

С помощью депрессорных механизмов почки принимают участие в расширении сосудов, выделении натрия и воды, уменьшении ОПС и таким образом снижении системного АД.

Прессорные функции почек обусловлены активацией ренин-ангиотензин- альдостероновой системы. Избыточное образование ренина в ЮГА почек происходит во всех случаях снижения перфузионного давления в них, при сужении просвета почечных артерий (сдавление опухолью, смещение почек, атеросклероз), венозного застоя в почках, сгущении крови, снижении АД, гломерулонефрите, пиелонефрите. Снижение уровня натрия в крови также увеличивает образование ренина, в том числе и при нейрогенном влиянии и за счет β- адренергической стимуляции. Дефицит натрия активирует прессорный механизм - ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что в первую очередь обеспечивает реабсорцию натрия в канальцах с сохранением его уровня в крови. Наоборот, увеличение натрия в крови сопровождается уменьшением образования ренина в почках.

Развитие гипертензии при заболеваниях почек обусловлено тремя механизмами: задержкой натрия и воды, увеличением активности прессорной и снижением функции депрессорной системы почек.

Снижение перфузионного давления активирует ЮГА с образованием ренина. Ренин - это протеолитический фермент, он сам не обладает прессорным эффектом, но вызывает расщепление а2-глобулина плазмы до образования декапептида (ангиотензин-I), а затем под влиянием превращающего фермента (ки- ниназы-II, находящейся в крови) отщепляются еще две пептидные связи с образованием октапептида (ангиотензин-II). Ангиотензин - I не вызывает сужение сосудов, а ангиотензин - II является одним из самых сильных вазопрессоров, действуя непосредственно на миоциты артериол и вызывая в них накопление кальция, который и стимулирует сокращение миоцитов. Кроме того, нужно учесть его прямое возбуждающее действие на ЦНС и повышение проницаемости сосудов, что ведет к отложению белков в стенке сосудов, ее утолщению и таким образом повышению ОПС.

Ангиоспастический эффект ангиотензина-II в 50 раз выше, чем у норадреналина. Ангиотензин-II и III являются физиологическими стимуляторами клубочковой зоны надпочечников, усиливают образование альдостерона с Последующим нарушением водно-электролитного баланса. Разрушение ангиотензинаII и III происходит в периферических капиллярах под влиянием ферментов - ангиотензиназ. При злокачественной форме гипертензии содержание ангиотензи- на-II увеличивается в 7-9 раз. Под влиянием ангиотензина-II происходит мобилизация кальция из СПР в цитоплазму мышечных клеток, что стимулирует их

118

сокращение. Кроме того, необходимо учесть увеличение количества рецепторов мышечных клеток сосудов к ангиотензину.

В почке имеется большое количество катехоламиновых рецепторов (а, β, дофаминовые рецепторы), а также рецепторы, реагирующие на АДГ, альдостерон, паратгормон; β-адренорецепторы локализованы в стенке приносящей клубочковой артерии. Раздражение нервов и введение веществ, стимулирующих β1-адренорецепторы, сопровождается инкрецией ренина.

Впоследнее время, как при гипертонической болезни, так и почечной гипертензии большое внимание уделяют избыточной продукции пролактина, который влияет на гемодинамику почек, задерживает натрий и усиливает секрецию альдостерона (А.С.Чиж с соавт.). Как у больных с пиелонефритом, так и особенно гломерулонефритом, гипертензия сопровождается увеличением в крови пролактина, вторичным альдостеронизмом, снижением натрий-уреза.

Внастоящее время в патогенезе почечных гипертензии выделяют два механизма: гиперрениновый и объемный.

Гиперрениновый механизм выявляется в том случае, когда в одной почке имеет место снижение перфузионного давления, а вторая функционирует нормально или, по крайней мере, способна поддерживать электролитный баланс в организме. В этом случае в пораженной почке увеличивается образование ренина с последующим образованием ангиотензина-II, III (гептапептид). Ангиотензин- II вызывает ангиоспазм и повышение ОПС. Кроме того, он, а также ангио- тензин-III, вызывают увеличение образования альдостерона, Задержка натрия и воды в почках, а также реабсорбация натрия в кишечнике способствует увеличению объема циркулирующей крови, ангиоспазму. Кроме того, ангиотензин-III оказывает положительное инотропное действие на миокард, что вместе с гиперволемией приводит к повышению МОК.

Регуляция образования ренина осуществляется рефлекторно и гуморально. Причем катехоламины, в том числе и дофамин, стимулируют инкрецию ренина. АДГ, альдостерон, кинины, простагландины уменьшают образование ренина. В регуляции образования ренина принимают участие также кортикотропин, стероидные гормоны надпочечников, эстрогены, прогестерон, а также ионы натрия, кальция, калия; увеличение последних в плазме крови подавляет синтез ренина.

При гиперрениновой форме почечной гипертензии в связи с сохранением функции второй почки в ней усиливается секреция натрия, а вместе с ним и выделение воды. Поэтому при гиперрениновой форме почечной гипертензии объемный механизм не участвует в формировании гипертензии. За счет действия ангиотензина-II гипертензия носит умеренный характер. Ее патогенез представлен на рисунке 12.

Если нарушена функция обеих почек и имеет место снижение перфузионного давления и выделительной их функции, на первый план выступает объемный механизм, т.е. увеличение объема циркулирующей крови.

Пусковым в формировании гипертензии является увеличение образования ренина, ангиотензина-II и III. Ангиотензин-II обеспечивает спазм сосудов и активацию, как и ангиотензин-III, образования альдостерона с нарушением электролитного обмена. Происходит задержка в крови и клетках натрия, кальция и

119

воды, увеличение объема циркулирующей крови и нарастание ОПС. Одновременно альдостерон угнетает секрецию ренина в почках и содержание его становится нормальным или сниженным. Альдостерон непосредственно не влияет на секрецию ренина. Обратная связь на ЮГА осуществляется за счет увеличения натрия и воды, что, в конечном итоге, и тормозит секрецию ренина. Ангиотензин-III является метаболитом ангиотензина-II. Он обладает слабым прессорным эффектом, но стимулирует секрецию альдостерона.

Рис. 12 Патогенез гиперрениновой формы почечной гипертензии

По мнению американского физиолога А.Гайтона, АД поддерживается на таком уровне, чтобы обеспечить выделительную функцию, в том числе и экскрецию электролитов в почках. Поэтому в случае нарушения выделительной Функции почек, в виде ее недостаточности, АД повышается. Повышение АД при этом расценивается как компенсаторная реакция в ответ на нарушение самой почки, следствием которого и является недостаточность ее выделительной функции, Действительно, у больных с гипертензией обнаружено Ненормальное выделение солей. Поэтому восстановление водно-электролитного баланса за счет экскреторной функции почек возможно путем повышения системного АД.

Таким образом, при поражении обеих почек гипертензия обусловлена Исключительно за счет активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон с превалированием объемного механизма (рис.13).

Как уже говорилось, в случае поражения одной почки, за счет увеличения выделения натрия и воды второй почкой гипертензия может не развиться или носить умеренный характер. И только при поражении обеих почек на первый

120