patgiz_uchebnik_2_chast

Если врожденные расстройства у индивидов мужского пола сопровождаются избытком андрогенов, то к моменту рождения у мальчика отмечается увеличение размера полового члена, и к 4-5 годам формируется мальчикгеркулес с хорошо развитой мускулатурой, низким ростом, увеличенным половым членом. Сперматогенез, как правило, нарушен, т.к. по принципу обратной связи подавляется образование гонадотропинов в гипофизе.

При увеличении эстрогенов в организме мужского пола наблюдаются явления ФЕМИНИЗАЦИИ (рост молочных желез, изменение голоса, импотенция

увзрослых).

7.3.ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Инкреторная функция поджелудочной железы связана с образованием двух групп гормонов. Одна группа (инсулин, глюкагон) принимает участие в регуляции уровня глюкозы в крови, другая (гастрин, панкреатический пептид, соматостатин), так называемая группа интестинальных гормонов, играет важную роль в регуляции функции желудочно-кишечного тракта. Более подробно их роль освещена в разделе "Патология желудочно-кишечного тракта".

Наиболее часто расстройства эндокринной функции поджелудочной железы связаны с нарушением образования и эффектов инсулина и глюкагона. Оба эти гормона образуются в островках Лангерганса, которых у человека насчитывается около 1 млн. В островках Лангерганса имеется три группы клеток, образующих разные гормоны. 60-80 % бета-клеток, секретирующих инсулин, около 5 % дельта-клеток, синтезирующих гастрин, около 20% альфа-клеток, синтезирующих глюкагон. В островках Лангерганса имеются и другие клетки, функциональная роль которых в настоящее время изучается. Биологические эффекты инсулина и глюкагона сказываются наиболее значительно в печени, мышцах и жировой ткани (таблица 29).

Наиболее часто встречаемая патология связана с нарушением образования и эффектов инсулина, что ведет к развитию сахарного диабета. Он занимает 3-е место как причина смертности и ведет к таким тяжелейшим нарушениям, как атеросклероз и ангиопатии, ведущих к инфаркту миокарда, слепоте, инсульту и облитерирующему эндоартерииту.

201

Сахарный диабет обнаруживается у 4 % населения Земли. Выделяют следующие разновидности диабета: спонтанный, вторичный, диабет в результате нарушения толерантности к глюкозе и диабет беременных.

Классификация сахарного диабета (Ф.Фелиг).

1.Спонтанный диабет (90 %): тип 1 - инсулинозависимый, тип 2 - инсулиннезависимый.

2.Вторичный диабет (5-10 %):

а. Заболевания поджелудочной железы (панкрэктомия, недостаточность железы, гемохроматоз);

б. Гормональные нарушения (акромегалия, синдром Кушинга, феохромацитома);

в. Лекарственный (диуретики, выводящие калий, контринсулярные гормоны, психотропные вещества, дифенилгидантоин);

г. Связанный со сложными генетическими синдромами (атаксия - телеангиоэктазия, синдром Лоренса-Муна-Бидля, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха).

3.Нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза натощак в норме, а через 2 часа после нагрузки глюкозой равна 1400 мг/л.).

4.Диабет беременных (нарушение толерантности к глюкозе, начавшееся при беременности),

В 90 % случаев врач имеет дело со спонтанным диабетом.

1.Диабет 1 типа (инсулинозависимый или инсулинопенический) развивается до 30 лет и связан с уменьшением синтезами секреции инсулина. Клинические проявления его появляются при разрушении 80 % бета-клеток островков Лангерганса.

2.Диабет 2 типа (инсулинозависимый или инсулиноплеторический) обычно появляется после 40 лет.

Интересны изменения со стороны бета-клеток островков Лангерганса. Так, при диабете 1 типа отмечается почти тотальное уменьшение количества бета-клеток, тогда как при диабете 2 типа количество бета-клеток или увеличено на 20-40 % (например, при ожирении), или же несколько уменьшено, но в крови наблюдается нормальное или повышенное количество инсулина. Он связан с нарушением инсулиновых рецепторов. 2 тип сахарного диабета подразделяется еще на диабет без ожирения и с ожирением.

ЭТИОЛОГИЯ этих двух форм также различна. Диабет 1 типа развивается при панкреатитах вирусного или интоксикационного происхождения, гипоксии, длительном и избыточном приеме углеводов и жиров.

Большое значение в развитии диабета 1 типа принадлежит аутоиммунным повреждениям бета-клеток островков Лангерганса. Хотя эти изменения расцениваются как вторичные, возникающие на фоне первичного повреждения клеток. Так, клеточно-поверхностные аутоантитела выявлены у 32-87% больных с первично выявленным ин сули независимым диабетом, в то время как цитоплазматические у 70-80 % таких больных (М.И.Балабакин). Причем в 100 % случаев выявляются моноклональные антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, а также антитела к инсулину. Вначале при инсулинозависимом

202

диабете появляются антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, затем цитоплазматические и, наконец, к инсулину. Первые два типа антител обнаруживаются у больных в течение многих лет.

Важнейшей особенностью диабета 2 типа являются Первичная гиперинсулинемия (она наиболее часто наблюдается при ожирении больных). Нарушение рецепторного аппарата клеток-мишеней наблюдается также при лечении больных инсулином, особенно пролонгированного действия, а таксе в обычных случаях, когда больной, как правило, вводит дозу инсулина значительно большую, чем содержится в крови в физиологических условиях.

Считают, что при избытке инсулина уменьшается в тканях количество и качественно меняются инсулиновые рецепторы. Чтобы достичь, вероятно, необходимого метаболического эффекта компенсаторно увеличивается секреция инсулина. В самой поджелудочной железе в 70 % случаев наблюдается амилоидная дегенерация.

Во многом это связано или с блокадой антителами инсулиновых рецепторов, уменьшением их образования на мембранах клеток или качественными изменениями их структуры.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Развитие сахарного диабета и появление его клинико-лабораторных признаков обусловлено превалированием эффектов контринсулярных гормонов. Важным доказательством этого положения является то, что проявления диабета значительно ослабляются на фоне удаления гипофиза, что в первую очередь сказывается на функции щитовидной, половых желез, образовании соматотропина и, особенно, коры надпочечников, где образуются основные контринсулярные гормоны - глюкокортикоиды. Важное значение в развитии сахарного диабета принадлежит повреждению глюкорецепторов бета-клеток островков Лангерганса. Отсюда нарушается освобождение бета-клетками адекватного количества инсулина.

Учитывая это, при сахарном диабете необходимо ожидать нарушений углеводного, белкового, липидного обмена, с последующими расстройствами аппетита, водного обмена, нарушениями со стороны сосудов (ангиопатии и атеросклероз), иммунитета.

В таблице 30 приведены основные клинико-лабораторные симптомы при сахарном диабете.

Вне зависимости от типа спонтанного сахарного диабета прогрессивно нарастают поражения сосудов и нервной системы.

Понять происхождение приведенных в таблице клинико-лабораторных признаков сахарного диабета можно на основании знания биологических эффектов инсулина и контринсулярных гормонов.

Обмен глюкозы в норме представлен на рисунке 27.

Гипергликемия - основной и наиболее главный признак сахарного диабета. Формирование ее, прежде всего, связано с избыточным образованием глюкагона, под влиянием которого тормозится активность гексокиназы (и, следовательно, нарушается образование из глюкозы глюкозо-6-фосфата), активируется глюкозо-6-фосфатаза (под влиянием этого фермента глюкозо-6-фосфат распадается до глюкозы), в два раза усиливается глюконеогенез в печени, почках, эпителии кишечника. Источником новообразования глюкозы являются пи-

203

руват, лактат, глицерин, аминокислоты, жирные кислоты с нечетным количеством углеродных атомов (рис. 28).

Глюкокортикоиды опосредованно через катехоламины и глюкагон (синтез которого при дефиците инсулина возрастает) вызывают распад гликогена в печени с образованием глюкозы. Кроме того, раз нарушается процесс фосфорилирования глюкозы и одновременно снижается проницаемость мембран клеток для глюкозы, ее утилизация в клетках уменьшается. Глюкокортикоиды и глюкагон усиливают глюконеогенез, активируя превращение пирувата в фосфоэнолпируват. Кроме того, глюкокортикоиды, влияя с одной стороны на распад белка в тканях, а с другой стороны на мобилизацию жира из депо обеспечивают увеличение таких субстратов, как аминокислоты, глицерин, жирные кислоты. Все это ведет к увеличению концентрации глюкозы в крови выше физиологических колебаний (3,33 - 5,55 ммоль/л).

204

Рис. 27 Обмен глюкозы в норме

Важное значение в формировании гипергликемии принадлежит соматостатину, т.к. он ингибирует секрецию инсулина за счет стимуляции альфарецепторов бета-клеток.

Глюкозурия возникает при повышении уровня глюкозы в крови свыше 170 - 180 мг % (9,5-10 ммоль/л), вследствие чего глюкоза в почках полностью реабсорбироваться не может и выделяется с мочой. Развивается так называемый осмотический диурез. Количество выделяемой окончательной мочи больше, чем в норме (свыше 2-2,5 л), что проявляется в виде полиурии. В связи с потерей большого количества жидкости и увеличением уровня глюкозы, электролитов в крови формируется дегидратация, а вследствие этого повышенная жажда - ПОЛИДИПСИЯ. Дегидратация усиливается за счет развивающейся рвоты.

Учитывая, что усиливаются процессы гликолиза, причем в анаэробных условиях конечным продуктом гликолиза является пируват, а в аэробных - лактат, в крови при сахарном диабете увеличивается количество молочной кислоты - лактацидемия.

В связи с превалирование эффектов глюкокортикоидов наблюдается торможение синтеза и, особенно, усиление распада эндогенного белка, за счет активации тканевых энзимов. Поэтому наблюдается торможение митозов в лимфоидных узлах и тимусе, угнетение фагоцитоза. Это является основой для формирования иммунодефицита, нарушения фагоцитоза и объясняет склонность больных сахарным диабетом к инфекционным и грибковым заболеваниям.

Кроме того, в связи с катаболизмом эндогенных белков в крови накапливаются аминокислоты, и количество теряемого с мочой небелкового азота увеличивается - формируется отрицательный азотистый баланс. Количество азотистых продуктов в крови возрастает, в связи с этим формируется гиперазотемия. Рациональная терапия диетой и сахароснижающими препаратами преду-

205

преждают распад тканей, мобилизацию жира из жировых депо и таким образом предотвращают снижение массы тела - исхудание.

Рис. 28 . Глюконеогенез. (Ф.Фелиг)

Одновременно в клетках и крови уменьшается калий, который как и другие электролиты в избытке выводится с мочой.

Очень сложные метаболические нарушения претерпевают липиды. В связи с нарушением образования инсулина нарушается липогенез и одновременно за счет контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, катехоламинов и др.) активируется липаза клеток жировых депо и усиливается мобилизаций жира. В крови увеличивается количество свободных жирных кислот, глицерина, холестерина. Одновременно в крови подавлена активность липопротеиновой липазы (фактор просветления). Поэтому количество липидов в крови воз-

206

растает с развитием гиперлипидемии. Таким образом, при сахарном диабете в крови увеличиваются все энергетические субстраты - глюкоза, аминокислоты, жирные кислоты.

Всвязи с тем, что, хотя при сахарном диабете основного энергетического субстрата - глюкозы много, но он плохо утилизируется, организм переходит на использование запасного энергетического субстрата – жирных кислот, которые, поступая в печень, интенсивно окисляются. Образовавшийся в избытке ацетилКоА превращается частично в кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусную, бетаоксимасляную кислоты), и холестерин. Так как ацетоновые тела используются в других органах ограничено, количество их в крови увеличивается - формируется явление кетоза. В связи с увеличением синтеза холестерина в печени количество его в крови также нарастает, что ведет при сахарном диабете достаточно быстро к атеросклерозу.

Известно, что мобилизация жира из печени происходит в виде беталипопротеидов. Для их образования необходимы фосфолипиды, образование которых осуществляется с участием липокаина, образующегося в протоках поджелудочной железы. Если при поражении поджелудочной железы уменьшается не только образование инсулина, но и липокаина (тотальный диабет), нарушается образование фосфолипидов и, как результат, мобилизация беталипопротеидов из печени. А так как в печень поступает большое количество жирных кислот, и они не только интенсивно подвергаются бета-окислению, но ресинтезируются в жир, наблюдается ожирение печени. Если же имеется инсулярная недостаточность без нарушения образования липокаина, то такой диабет получил название островкового, и он не сопровождается ожирением печени.

Учитывая, что при нарушениях углеводного, белкового, липидного обмена накапливаются кислоты (молочная, аминокислоты, жирные кислоты, ацетоуксусная, бета-оксимасляная) становится понятным формирование ацидоза.

Достаточно сложный генез имеют диабетические микроангиопатии, что ведет к нарушению зрения (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия), нервов (диабетическая невропатия), сосудов конечностей (облитерирующий эндоартериит). Полагают, что нарушения сосудистой стенки связаны

срасстройствами всех видов обмена, особенно большое значение придают гликосиляции протеинов, т.е. соединению углеводов с молекулами разных белков. Этот процесс резко возрастает при гипергликемии. При отложении их в стенке сосудов ее структура нарушается. Об интенсивности гликосиляции протеинов судят по количеству гликогемоглобинов. При диабете их количество в крови увеличивается в 2-3 раза. По их уровню можно судить об интенсивности диабета и интенсивности нарушения белков при нем (В.Шрейберг).

Врезультате мобилизации запасов гликогена и особенно жира из жировых депо происходит изменение массы тела - исхудание, что наиболее характерно для диабета 1 типа (инсулинопенического).

Достаточно сложен механизм формирования повышенного аппетита и потребления большого количества пищи - полифагии. Кстати, этот симптом характерен для диабета 1 типа и связан, как считается, с уменьшением количества инсулина в крови. По данным В.Шрейберг, инсулин в крови является сигналом для ЦНС (при избытке, например, после приема пищи сигналом "насыщения", а

207

при его дефиците - голода). Эти соотношения не являются простыми, ибо при большой гиперинсулинемии, за счет гипогликемического эффекта, аппетит также повышается.

Слабость при сахарном диабете связана с уменьшением синтеза белка в мышцах, снижением утилиации глюкозы, расстройствами электролитного баланса и склонностью к гипотензии или гипертензии.

Опасность сахарного диабета заключается и в целом ряде неблагоприятных для жизни осложнений - развитие инфаркта, кровоизлияния в мозг, облитерирующих изменений со стороны сосудов нижних конечностей, развитии диабетической комы, атеросклероза.

Диабетическая кома характеризуется нарушением сознания и возникает в результате сложных нарушений всех видов обмена веществ с накоплением в крови глюкозы до 25-55 ммоль/л, ацетоновых тел до 10 ммоль/л, остаточного азота до 40 ммоль/л, некомпенсированного ацидоза. В связи со сгущением крови, диурез может быть нарушен, и полиурия сменяется снижением диуреза.

Показано, что потеря сознания при диабетической коме не обязательна, и поэтому это состояние предлагают назвать диабетическим ацидозом.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА.

Сахарный диабет у пожилых встречается в 8 раз чаще, нежели у молодых людей. У детей и юношей диабет очень скоро переходит в инсулинозависимую форму, в то время как у пожилых диабет развивается медленно, протекает доброкачественно и в течение достаточно длительного времени не требует инсулинтерапии.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА.

Учитывая, что основу сахарного диабета составляют метаболические нарушения углеводного, белкового, жирового обмена, важнейшее значение в лечении всех типов диабета придается диете. Сбалансированная диета является важнейшим элементом эффективного лечения диабета и включает в себя необходимое количество белков с ограничением приема углеводов и жиров. Такая диета, с одной стороны, уменьшает уровень глюкозы в крови, а с другой - риск развития атеросклероза и ангиопатий. При инсулинозависимом типе диабета основное значение принадлежит замещающей терапии инсулином. При инсулинонезависимом типе диабета с ожирением используется только диета, позволяющая уменьшить массу тела, и одновременно восстановить чувствительность инсулиновых рецепторов клеток-мишеней. При инсулинонезависимом типе диабета без ожирения, кроме диеты, эффективны оральные антидиабетические средства типа толбутамида, толазамида, ацетогексамида, эффекты которых кратковременны, или же хлориронамид, с большей продолжительностью действия. Все они или увеличивают секрецию инсулина и его эффекты, или тормозят всасывание глюкозы в ЖКТ, глюконеогенез в печени. При выраженном дефиците инсулина пероральные диабетические средства неэффективны.

Кроме этого, больным сахарным диабетом рекомендуют умеренные физические упражнения, исключение курения, сильных стрессовых влияний и инфекционных заболеваний. Умеренная физическая нагрузка уменьшает уровень глюкозы в крови, курение способствует ускорению атеросклеротических изме-

208

нений, а присоединенные инфекции ухудшают течение диабета из-за уже существующей слабости защитных механизмов.

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ. Увеличение инсулина в крови в условиях патологии имеет место при опухолях бета-клеток поджелудочной железы - инсуломах. Такая патология встречается достаточно редко и проявляется обычно пароксизмальными гипогликемиями, связанными с нарушением равновесия между инсулином и контринсулярными гормонами или вызванными внешними факторами.

ЭФФЕКТЫ ИЗБЫТКА ГЛЮКАГОНА.

При поражении опухолью альфа-клеток увеличивается образование глюкагона, что сопровождается понижением веса, стоматитом и некротической мигрирующей эритемой кожи.

7.4 ПАТОЛОГИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Семенники выполняют двойную функцию - продукцию сперматозоидов и гормонов.

В семяобразовательных канальцах имеются клетки Сертоли, выполняющие трофическую функцию и сперматoгeнные клетки, где в течение 74 дней образуются сперматозоиды. Эндокринная функция связана с интерстициальными (лейдиговскими) клетками, регулируемыми лютропином. Количество лейдиговских клеток велико к концу внутриутробного развития и сразу же после рождения. У детей количество их уменьшается, и вторичное увеличение регистрируется в период полового созревания. В семенниках образуется С-19 -стероиды (андрогены), основным представителем которых является тестостерон, а также небольшое количество эстрогенов.

Биологические эффекты адрогенов различны в зависимости от этапов развития организма (табл. 31).

Указанные выше биологические эффекты связаны в первую очередь со стимулирующим действием тестостерона и его метаболитов - андростерона, дегидроэпиандростерона на белковый обмен в организме, в результате чего и возникают ростовые и дифференцировочные эффекты. Кроме того, за счет протеоанаболического действия тестостерона улучшается отложение кальция в костях и удержание его в организме. Вероятно, этот механизм лежит в основе благотворного эффекта тестостерона при лечении остеопороза. Тестостерон замедляет рост, ибо способствует раннему закрытию эпифизарных хрящей. При дефиците андрогенов, наоборот усиливается рост за счет более позднего закрытия эпифизарных хрящей, поэтому в организме наблюдаются евнухоидные пропорции тела. Нарушение функции мужских половых желез проявляется в виде гипофункции (гипогонадизм) и гиперфункции (гипергонадизм). По своему происхождению они бывают первичными и вторичными. Первичный гипогонадизм или периферический связан с первичными нарушениями семенников. Наблюдается при кастрации, рентгеновском облучении, фиброзе яичек после вирусных процессов. При недостаточности печени (вероятно, в связи с нарушением метаболизма тестостерона в ней, и как следствие этого, развивается атрофия семенников), формируется вторичный гипогонадизм, или центральный. Он связан

209

также с поражением гипоталамуса и гипофиза с нарушением образования ФСГ, ЛТГ и ЛГ Изменения со стороны семенников развиваются вторично.

Такие расстройства образования гонадотропинов наблюдаются при длительной тяжелой работе, а также голодании. Отличительной особенностью гипогонадизма является низкий уровень тестостерона в крови и уменьшение выделения с мочой его метаболитов (17-кетостероидов). Одновременно с этим, при периферическом гипогонадизме в крови увеличены гонадотропины, в то время как при центральном, уменьшены.

Основными проявлениями гипогонадизма являются евнухизм и евнухоидизм. При первом - семенники полностью удалены (например, при састрации), а при втором - функция их понижается. Клинические проявления гипогонадизма представлены в таблице 32.

Гипергонадизм может быть также периферическим или центральным. Основными причинами являются опухоли или воспаление гипоталамуса, гипофиза, семенников. Редко наследственно обусловленное раннее образование гонадотропинов. В этом случае уровень тестостерона в крови и выделение 17кетостероидов повышено (табл. 33).

210